廖衛(wèi)華　徐勝輝　劉勁

【摘要】 目的 探討鼻腔深部出血的有效治療方法及其潛在的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析153例鼻腔深部出血患者運(yùn)用明膠海綿填塞或微波治療的臨床資料， 并對(duì)鼻腔深部出血危險(xiǎn)因素采用Logistoc回歸模型分析。結(jié)果 153例患者經(jīng)過(guò)治療后最終均達(dá)到預(yù)期止血效果， 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行1～3個(gè)月的隨訪， 所有患者均無(wú)復(fù)發(fā)。對(duì)鼻腔深部出血進(jìn)行Logistic回歸分析， 最終居住地、年齡、性別、身體質(zhì)量以及收入是鼻腔深部出血的影響因素。結(jié)論 鼻腔深部出血運(yùn)用明膠海綿填塞或微波已經(jīng)逐漸成為臨床首選治療方法， 療效顯著， 優(yōu)點(diǎn)十分明顯， 同時(shí)應(yīng)注意相關(guān)因素的影響。

【關(guān)鍵詞】 鼻腔深部出血；鼻內(nèi)鏡術(shù)；海綿填塞；微波

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.032

鼻出血是臨床中極為常見的一種急癥， 不僅單純性鼻炎可引發(fā)， 同時(shí)也可由全身疾病導(dǎo)致， 該出血往往出血部位較為隱蔽或者部位較深， 因此運(yùn)用傳統(tǒng)的常規(guī)填塞的方法常不能夠有效的進(jìn)行止血， 按照出血部位的不同在臨床中可以分為鼻腔前部出血以及鼻腔深部出血[1-3]。鼻腔的前部出血應(yīng)用前鼻鏡進(jìn)行檢測(cè)較為容易被發(fā)現(xiàn)， 可以直接進(jìn)行相應(yīng)的治療， 且發(fā)現(xiàn)療效好；而對(duì)鼻腔深部出血若是運(yùn)用傳統(tǒng)的方法則不易明確出血的部位， 臨床療效較差， 具有反復(fù)性。伴隨著鼻內(nèi)鏡在本院的廣泛應(yīng)用， 對(duì)本院門診收治的153例鼻腔深部出血患者進(jìn)行治療， 取得理想的預(yù)期療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2011年5月～2015年5月收治的153例鼻腔深部出血患者， 男92例， 女61例， 年齡22～76歲， 平均年齡（49.6±9.6）歲， 所有患者均為單側(cè)原發(fā)性出血， 81例患者出現(xiàn)左側(cè)鼻出血， 右側(cè)鼻出血患者72例。患者均經(jīng)過(guò)鼻內(nèi)鏡檢查確定出血部位：中鼻道15例， 嗅裂鼻中隔區(qū)域37例， 鼻中隔后端區(qū)域13例， 鼻中隔中段33例， 鼻咽部部位3例， 下鼻道后段38例， 下鼻道前段12例， 部位不明2例。本次研究患者出血次數(shù)3～15次， 平均出血次數(shù)（6.2±3.3）次， 病程30 min～1周， 出血量100～500 ml， 研究中所有患者均排除有血液病及存在創(chuàng)傷史， 并且有效排除鼻咽以及鼻腔部位腫瘤的可能性。

1. 2 治療方法 對(duì)伴發(fā)原發(fā)性高血壓病的患者首先進(jìn)行有效的降壓處理， 術(shù)前有效常規(guī)肌內(nèi)注射魯米那。所有患者取平仰臥位， 鼻腔填塞者則在內(nèi)鏡下逐步取出相應(yīng)填塞物。運(yùn)用1%地卡因棉片和1%麻黃素進(jìn)行充分徹底麻醉和進(jìn)行有效收縮鼻腔黏膜后， 同時(shí)用吸引器有效吸出鼻腔內(nèi)的分泌物質(zhì)以及血凝塊。運(yùn)用0°超廣角或者運(yùn)用30°鼻內(nèi)鏡參照從前到后、由上到下的順序認(rèn)真仔細(xì)的進(jìn)行鼻腔各部位的檢查工作， 首先檢查的器官是鼻腔前部1/3黏膜以及嗅裂前部， 隨后檢查中鼻道、中鼻甲下部黏膜、下鼻甲內(nèi)側(cè)黏膜、鼻中隔下部黏膜以及鼻咽部， 接著檢查上鼻甲、中鼻甲和嗅裂， 最后為下鼻道。

1. 3 出血點(diǎn)檢查標(biāo)準(zhǔn) ①有活動(dòng)性出血點(diǎn)；②出現(xiàn)局部隆起呈現(xiàn)出火山口狀景觀， 經(jīng)過(guò)吸引器進(jìn)行幾次吸引后出現(xiàn)有活動(dòng)性出血癥狀；③局部黏膜出現(xiàn)破潰， 經(jīng)過(guò)吸引器吸引幾次后發(fā)現(xiàn)存在活動(dòng)性出血， 幾分鐘后出血速度仍然沒有明顯減慢。

1. 4 局部處理需要遵循原則 ①如果出血為活動(dòng)性出血?jiǎng)t采用無(wú)創(chuàng)吸引器進(jìn)行， 一邊進(jìn)行吸引一邊進(jìn)行檢查， 一旦發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)則需要用微波探頭熱凝或者使用激光對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行治療或者使用生理鹽水進(jìn)行沖洗， 將1000 U凝血酶粉末加水稀釋到5 ml， 運(yùn)用注射器將藥液均勻地噴灑在出血區(qū)域， 可以反復(fù)進(jìn)行直到出血停止， 最終退出鏡體；②如果患者為非活動(dòng)性出血， 運(yùn)用吸引器對(duì)鼻腔進(jìn)行清理后， 在患者的出血部位常出現(xiàn)“血管瘤”狀的隆起， 通過(guò)再次對(duì)出血部位表面進(jìn)行有效麻醉后， 運(yùn)用鼻內(nèi)鏡在直視狀況下進(jìn)行電凝有效止血；對(duì)原因不明或者全身因素所引起的中下鼻道黏膜的廣泛性出血， 運(yùn)用膨脹止血海綿對(duì)其進(jìn)行有效的局部填塞， 如果患者合并患有糖尿病、高血壓以及血液系統(tǒng)疾病則需要及時(shí)進(jìn)行有效的內(nèi)科治療。

1. 5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者在經(jīng)過(guò)門診手術(shù)治療后均隨訪1～3個(gè)月， 將出血側(cè)鼻腔不再出血作為治愈的主要標(biāo)準(zhǔn)。門診治療時(shí)告訴患者及其家屬日常注意事項(xiàng)；進(jìn)行健康宣教， 告知患者再次出現(xiàn)出血癥狀需要及時(shí)進(jìn)行復(fù)診， 3周內(nèi)如果始終未出現(xiàn)同側(cè)相同部位鼻出血?jiǎng)t可以認(rèn)定為治愈。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。多因素采用Logistic回歸模型分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

153例鼻腔深部出血患者中， 141例患者均運(yùn)用明膠海綿填塞或微波治療， 患者在手術(shù)治療當(dāng)日便可出院無(wú)需住院治療；12例患者由于在其他醫(yī)院運(yùn)用前鼻腔填塞未能有效止血， 于第2天到醫(yī)院再進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下治療得到有效止血， 術(shù)后觀察48 h無(wú)出血后安排出院?；颊呔g(shù)后隨訪1～3個(gè)月， 未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥以及再出血癥狀。經(jīng)過(guò)對(duì)鼻腔深部出血臨床資料進(jìn)行多因素Logistic回歸分析， 最終居住地、年齡、性別、身體質(zhì)量以及收入進(jìn)入方程， 農(nóng)村相對(duì)于城市、年齡（≤30歲相對(duì)于>30歲）、女性相對(duì)于男性、身體質(zhì)量（優(yōu)秀相對(duì)于中等、較差）是發(fā)生鼻腔深部出血的保護(hù)因素， 而收入≤1500元相對(duì)>1500元是發(fā)生鼻腔深部出血的危險(xiǎn)因素。見表1。

3 討論

鼻出血是一種在耳鼻喉科常見的急癥， 多數(shù)集中在春冬季節(jié)， 由于氣候干燥且溫差較大極易發(fā)病， 發(fā)病率高達(dá)10%～13%。本次研究中對(duì)于鼻腔深部出血的定義為經(jīng)過(guò)前鼻鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)的鼻出血。行常規(guī)鼻鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯出血點(diǎn)， 并且經(jīng)過(guò)規(guī)范正確的鼻腔填塞后仍然不能很好有效控制鼻出血的現(xiàn)象稱之為難治性鼻出血， 但是伴隨著近年來(lái)科學(xué)技術(shù)的日新月異， 檢查手段的更新?lián)Q代， 發(fā)現(xiàn)鼻出血常集中于嗅裂鼻中隔區(qū)中的下鼻道以及中鼻道， 通過(guò)進(jìn)行前后鼻孔的填塞很難做到直接壓迫出血點(diǎn)， 這便是難治性鼻出血的病因所在[4]。通過(guò)運(yùn)用電凝、微波以及微填塞等相應(yīng)的止血技術(shù)， 使得難治性鼻出血的治愈率得到大幅度的提升， 因此本文作者認(rèn)為可以運(yùn)用“鼻腔深部出血”概念代替“難治性鼻出血”的相應(yīng)診斷。同時(shí)經(jīng)過(guò)對(duì)鼻腔深部出血進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)， 需對(duì)易發(fā)人群需要進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注， 主要對(duì)象為男性、城市人群、年齡>30歲、身體質(zhì)量較差以及收入≤1500元的人群， 需要定期為該類人群開展健康宣傳講座、科普宣傳以及囑咐其定期檢查。

綜上所述， 鼻內(nèi)鏡下運(yùn)用微波或者明膠海綿填塞有效治療鼻腔深部出血， 不僅具有操作較為簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)， 且治療上安全有效， 逐步成為臨床中首選治療方法。同時(shí)應(yīng)注意相關(guān)因素的影響。

參考文獻(xiàn)

[1] 賈建平.鼻內(nèi)鏡下治療鼻腔深部出血42例.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013， 38（4）：448-449.

[2] 宋琦， 尹俊， 夏菁. 鼻內(nèi)鏡下治療鼻腔深部出血54例分析. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2012， 37（5）：537-538.

[3] 楊培新.鼻內(nèi)鏡下治療鼻腔深部出血80例報(bào)告.基層醫(yī)學(xué)論壇， 2010， 14（22）：706-707.

[4] 張利清， 費(fèi)長(zhǎng)順， 白雪峰. 鼻腔深部出血43例定位及治療體會(huì). 中國(guó)眼耳鼻喉科雜志， 2014， 14（6）：400.

[收稿日期：2015-12-17]