汪宇　龐廣興　張海濱

【摘要】 目的 觀察顯微內(nèi)窺鏡椎間盤髓核摘除術(shù)（MED）與傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)（OD）在治療腰椎間盤突出癥時(shí)對(duì)患者局部肌肉組織的損傷程度及臨床療效。方法 24例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各12例。觀察組行顯微內(nèi)窺鏡椎間盤髓核摘除術(shù)；對(duì)照組行傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)。觀察兩組術(shù)前1 d， 術(shù)后1、2 d的肌酸激酶（CK）與C反應(yīng)蛋白（CRP）濃度， 術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）量表評(píng)估臨床療效。結(jié)果 經(jīng)過術(shù)后12個(gè)月隨訪， 兩組ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 但觀察組術(shù)后CK與CRP濃度低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 顯微內(nèi)窺鏡椎間盤髓核摘除術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比切口小、組織損傷小， 而同時(shí)具有與開放手術(shù)相同的近期療效。

【關(guān)鍵詞】 顯微內(nèi)窺鏡椎間盤髓核摘除術(shù)；C反應(yīng)蛋白；肌酸激酶

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.024

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病， 是腰腿痛的常見原因。傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)對(duì)肌肉組織剝離大， 咬除骨組織多， 危及腰椎穩(wěn)定性， 術(shù)后引起患者腰椎不穩(wěn)及長(zhǎng)期腰背部疼痛， 影響患者生活質(zhì)量。后路顯微內(nèi)窺鏡椎間盤髓核摘除術(shù)是通過微創(chuàng)工作通道來(lái)完成手術(shù)[1]， 具有切口小、術(shù)后疼痛輕微、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究對(duì)2011年5月～ 2013年12月24例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者， 應(yīng)用顯微內(nèi)窺鏡椎間盤髓核摘除術(shù)和傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)治療， 對(duì)比效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年5月～2013年12月收治的24例

單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者， 經(jīng)過3個(gè)月以上正規(guī)保守治療， 療效不佳后采用手術(shù)治療， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各12例。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 觀察組 采用顯微內(nèi)窺鏡椎間盤髓核摘除術(shù) 。采用硬膜外麻醉， 患者俯臥位， 以9號(hào)注射器針頭在棘突旁開1 cm處穿刺至椎板， C型臂X線機(jī)透視定位后， 以穿刺針頭為中心作2 cm的縱形切口， 放置通道加以固定， 連接光源和監(jiān)視器， 在通道內(nèi)完成咬除部分椎板及黃韌帶；辨認(rèn)解剖關(guān)系；在保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根的前提下， 切除間盤髓核組織， 注意檢查椎管內(nèi)是否有髓核組織殘留， 并注意對(duì)神經(jīng)根管出口進(jìn)行減壓。

1. 2. 2 對(duì)照組 采用常規(guī)開放椎板開窗髓核摘除術(shù)。以責(zé)任間隙棘突間為中心， 向兩端延長(zhǎng)切開5 cm。剝離有癥狀一側(cè)椎旁肌， 放置椎板拉鉤， 余步驟同觀察組。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)前1 d， 術(shù)后1、2 d的CK與CRP濃度， 術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月應(yīng)用ODI量表評(píng)估臨床療效。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后血清CRP、CK濃度變化比較 兩組患者術(shù)后血清CRP、CK濃度高于術(shù)前（P<0.05）；術(shù)后觀察組患者血清CRP、CK濃度低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組ODI評(píng)分比較 經(jīng)過術(shù)后12個(gè)月隨訪， 24例患者中有21例獲得隨訪， 3例失訪（觀察組1例， 對(duì)照組2例）。術(shù)前ODI評(píng)分觀察組（22.35±8.12）分， 對(duì)照組（21.87±9.53）分。術(shù)后12個(gè)月隨訪， 觀察組（6.31±3.8）分， 對(duì)照組（5.84±3.22）分， 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

顯微內(nèi)窺鏡椎間盤髓核摘除術(shù)手術(shù)創(chuàng)口小， 術(shù)中不剝離椎旁肌， 在盡可能減少破壞椎板及關(guān)節(jié)突骨組織前提下切除突出的髓核組織、肥厚的黃韌帶等神經(jīng)致壓因素。傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術(shù)往往切口大， 剝離組織范圍大， 組織創(chuàng)傷大。觀察組平均皮膚切口長(zhǎng)度2 cm， 椎旁肌由擴(kuò)張系統(tǒng)擴(kuò)張顯露。對(duì)照組平均皮膚切口長(zhǎng)度5 cm， 電刀切開椎旁肌并剝離， 放置椎板拉鉤， 術(shù)后椎旁肌瘢痕較大。本研究?jī)山M手術(shù)術(shù)后12個(gè)月ODI評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。同時(shí)椎間盤鏡手術(shù)患者術(shù)后1、2 d血清CRP濃度以及血清CK活性升高程度明顯低于開放手術(shù)患者， 其創(chuàng)傷反應(yīng)程度明顯低于開放手術(shù)， 創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的下降趨勢(shì)更加明顯， 對(duì)術(shù)后恢復(fù)更加有利。國(guó)內(nèi)學(xué)者邵凌云等[1]選取了40例腰椎間盤突出患者進(jìn)行分組研究結(jié)果顯示， 顯微內(nèi)窺鏡椎間盤髓核摘除術(shù)手術(shù)入路最長(zhǎng)肌和多裂肌之間進(jìn)入， 肌肉的附著點(diǎn)無(wú)損傷， 不會(huì)產(chǎn)生肌肉的失神經(jīng)支配現(xiàn)象， 術(shù)后腰椎不穩(wěn)及慢性腰痛的發(fā)生率低。

微創(chuàng)手術(shù)目的在于達(dá)到與開放手術(shù)相同療效的基礎(chǔ)上使手術(shù)創(chuàng)傷達(dá)到最低程度。本臨床研究表明顯微內(nèi)窺鏡椎間盤髓核摘除術(shù)與傳統(tǒng)開放術(shù)式相比， 不僅減少了手術(shù)局部組織損傷， 同時(shí)也明顯降低了手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)， 更加有利于術(shù)后恢復(fù)[3]。手術(shù)缺點(diǎn)包括：手術(shù)操作視野較小， 操作空間小， 周圍結(jié)構(gòu)顯露不清， 需要一定的熟練度， 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大；由于在鏡下操作， 視野比較小， 如果患者合并組織粘連、小關(guān)節(jié)退變?cè)錾鷩?yán)重、椎管狹窄等情況， 則操作難度較大。同時(shí)手術(shù)需要注意[1]：①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證； ②要求術(shù)者有一定的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)， 必須熟練掌握手術(shù)技巧， 解剖層次關(guān)系[4]；③術(shù)前、術(shù)中透視定位， 防止間隙誤判；④術(shù)中操作仔細(xì)小心， 確切止血， 在“無(wú)血”環(huán)境下操作；⑤術(shù)中只需摘除突出髓核， 避免大范圍摘除；⑥如術(shù)中操作困難， 止血不徹底， 則需改行開放手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 邵凌云， 何斌.后路椎間盤鏡與開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的對(duì)比研究.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2015， 36（2）：176-177.

[2] Wang M， Zhou Y， Wang J， et al. A 10-year follow-up study on long-term clinical outcomes of lumbar microendoscopic discectomy. Journal of Neurological Surgery Part A Central European Neurosurgery， 2012， 73（4）：195-198.

[3] Mu X， Wei J， Li P. What were the advantages of microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation comparing with open discectomy： a meta-analysis？ International Journal of Clinical & Experimental Medicine， 2015， 8（10）：17498-17506.

[4] 趙陽(yáng)， 紀(jì)宗祖. 椎間盤鏡治療腰椎間盤突出的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2015， 28（23）：3194-3198.

[收稿日期：2016-03-23]