彭旭興

【摘要】 目的 探討單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)切除縱隔腫瘤的臨床意義。方法 63例縱隔腫瘤患者， 均采取單操作孔電視胸腔鏡切除術(shù)治療， 總結(jié)患者的臨床手術(shù)效果。結(jié)果 63例患者均成功完成手術(shù)， 無術(shù)中轉(zhuǎn)改開胸術(shù)病例；平均手術(shù)時(shí)間為（55.7±17.1）min；平均術(shù)中出血量為（84.2±21.7）ml；平均住院時(shí)間為（6.5±0.9）d；術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥， 隨訪3～12個(gè)月， 未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 采取單操作孔電視胸腔鏡切除術(shù)治療縱隔腫瘤， 具有微創(chuàng)傷、并發(fā)癥少、安全性高及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 電視胸腔鏡；縱隔腫瘤；單操作孔

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.022

縱隔腫瘤是臨床上較為常見的一種胸腔腫瘤， 一般采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式較多， 主要是胸骨正中開放手術(shù)、后外側(cè)切口手術(shù)等[1]。但是因縱隔腫瘤周圍分布較大的血管及臟器， 手術(shù)中會(huì)出現(xiàn)術(shù)野不清， 風(fēng)險(xiǎn)較大， 且該類手術(shù)方式存在創(chuàng)傷較大、易出現(xiàn)并發(fā)癥、恢復(fù)慢等不足， 影響手術(shù)效果[2]。近年來， 隨著臨床腔鏡技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展， 電視胸腔鏡術(shù)在臨床上逐步應(yīng)用開來， 在縱隔腫瘤治療中發(fā)揮著重要作用。本文主要對(duì)63例縱隔腫瘤患者采用單操作孔電視胸腔鏡切除術(shù)治療的情況進(jìn)行回顧分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年9月～2015年12月北京大學(xué)深圳醫(yī)院收治的63例縱隔腫瘤患者作為研究對(duì)象。其中， 男41例， 女22例；年齡31～72歲， 平均年齡（55.7±8.8）歲；胸腺瘤38例， 縱隔囊腫11例， 畸胎瘤14例；腫瘤位置：前縱隔42例， 中縱隔11例， 后縱隔10例；均屬于單發(fā)性腫瘤， 腫瘤直徑為2.1～4.7 cm， 平均腫瘤直徑（3.1±0.6）cm。本組患者通過CT檢查， 腫瘤邊界清晰， 與周邊組織和臟器無明顯粘連和浸潤(rùn)， 也無手術(shù)禁忌證。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)操作 本組患者均采取雙腔氣管插管全身麻醉。中縱隔或后縱隔腫瘤者采取側(cè)臥位， 前縱隔腫瘤者則需要將患側(cè)抬高30～45°。然后再根據(jù)術(shù)前CT檢查確認(rèn)的腫瘤位置， 先在腋中線第6～8肋間行1.5 cm的切口充當(dāng)手術(shù)觀察孔， 再在腋前線第4～5肋間行3～4 cm切口作為手術(shù)操作孔。應(yīng)用吸引器準(zhǔn)確配合超聲刀、電凝鉤的手術(shù)操作。對(duì)于胸腺瘤， 則需要從胸腺下極起， 妥善進(jìn)行游離， 尤其是要注意至無名靜脈時(shí)候， 因?qū)嵤﹩慰撞僮鳎?通常兩個(gè)手術(shù)器械的離得較近， 操作上必須謹(jǐn)慎小心， 以免損傷到血管。然后在電視胸腔鏡視域下將胸腺瘤、胸腺及其周邊組織全部切除。如果遇到較大的滋養(yǎng)性血管， 則需要應(yīng)用生物夾進(jìn)行妥善的夾閉處理。而對(duì)于畸胎瘤、縱隔囊腫等腫瘤， 應(yīng)最大限度的完整性切除， 若有一些包膜殘留， 則需要應(yīng)用電刀燒灼， 避免術(shù)后復(fù)發(fā)。應(yīng)將切除下來的標(biāo)本置于標(biāo)本袋中予以取出， 如無法直取的， 可剪碎取出， 再送病理檢查。

1. 2. 2 術(shù)后處理 術(shù)后把患者妥善送至麻醉復(fù)蘇室， 等患者完全清醒， 將氣管插管全部拔除送回到病房。加強(qiáng)巡視， 密切觀察患者的體征情況， 尤其是觀察是否出現(xiàn)肌無力、感覺障礙等異常情況， 如出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并處理。同時(shí)， 還應(yīng)給予患者常規(guī)抗生素進(jìn)行感染預(yù)防性治療， 持續(xù)用藥1～3 d，

如患者疼痛， 應(yīng)根據(jù)患者疼痛情況及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛泵， 通常不需要再加用止痛藥物。在術(shù)后1～3 d進(jìn)行胸部X線片復(fù)查， 觀察縱隔情況。

2 結(jié)果

本組63例患者均在單操作孔電視胸腔鏡下順利完成切除手術(shù)， 術(shù)中無轉(zhuǎn)改開胸手術(shù)者。手術(shù)時(shí)間為43～105 min， 平均手術(shù)時(shí)間（55.7±17.1）min；術(shù)中出血量42～149 ml， 平均術(shù)中出血量（84.2±21.7）ml；術(shù)后住院時(shí)間5～9 d， 平均住院時(shí)間（6.5±0.9）d。術(shù)后未出現(xiàn)肺不張、感染、肌無力等并發(fā)癥， 也未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。術(shù)后均接受3～12個(gè)月的隨訪， 未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例， 本組臨床手術(shù)效果理想。

3 討論

電視胸腔鏡在臨床胸外科的應(yīng)用有助于胸腔鏡手術(shù)的多元發(fā)展， 在系統(tǒng)了解和熟練掌握電視胸腔鏡手術(shù)操作技能基礎(chǔ)上， 可實(shí)現(xiàn)在1個(gè)操作孔狀態(tài)下開展相對(duì)簡(jiǎn)單或復(fù)雜度小的胸外科手術(shù)中， 且取得了較理想的效果[3]。

以往常規(guī)胸腔鏡手術(shù)需要選擇3個(gè)切口進(jìn)行操作， 其中觀察孔在腋中線或腋后線第7～8肋間；主操作孔則主要選擇腋前線第4～5肋間；輔助操作孔則位于肩胛下角線的第7～8肋

間[4， 5]。單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)實(shí)施的基本思路就是留下腋前線操作孔， 而不需要肩胛下角線操作孔， 原因在于這一操作孔存在一定不足：①該部位的切口肌肉層多、血供良好、術(shù)中易出血、止血有難度；②后肋間隙不大， 器械進(jìn)出易導(dǎo)致肋間血管和神經(jīng)的損傷， 有些患者會(huì)感覺背部切口有較為顯著的疼痛， 并有一定的感覺異常；③背部肌肉較厚， 切口操作有難度， 同時(shí)由于電刀燒灼等影響， 導(dǎo)致術(shù)后切口愈合效果不佳[6]。單操作孔留下腋前線操作孔， 不需擴(kuò)大切口， 長(zhǎng)度3～4 cm， 肌肉層較少， 主要是肋間肌， 止血難度小， 易操作， 術(shù)后創(chuàng)口愈合效果理想， 且可縮小背部手術(shù)切口， 可大幅縮短手術(shù)切口操作時(shí)間， 術(shù)后創(chuàng)口疼痛較輕， 對(duì)感覺影響不大， 真正達(dá)到了“微創(chuàng)術(shù)”的臨床效果[7]。但是， 由于單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)操作過程中， 器械都是從單孔進(jìn)出， 會(huì)因?yàn)榉较蚝徒嵌扔绊懀?而出現(xiàn)器械間干擾的問題， 給手術(shù)進(jìn)程帶來一定影響， 所以臨床手術(shù)人員需要具備良好的電視胸腔鏡臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)， 要依照手術(shù)病例實(shí)際情況設(shè)計(jì)科學(xué)合適的切口， 可在單孔中分配好器械控價(jià)， 協(xié)調(diào)好器械的配合， 有序安全的進(jìn)出器械， 確保手術(shù)的順利和安全。另外， 扶鏡人員需要樹立掌控鏡頭， 為操作者提供更為清晰的視野[8]。

在單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤中必須做好：①體位選擇， 在縱隔腫瘤胸腔鏡手術(shù)中體位選擇有著不可替代的作用， 特別是在單操作孔情況下操作， 要通過體位使組織自然下垂， 以便目標(biāo)病灶充分暴露。臨床上， 中縱隔或后縱隔腫瘤一般采取側(cè)臥位， 前縱隔則需要將患側(cè)抬高30～45°， 如此可使病灶充分暴露。②兩孔選擇， 觀察孔應(yīng)根據(jù)患者的腫瘤實(shí)際情況， 選定第6～8肋間作為入路切口。觀察孔在進(jìn)入胸腔后， 通過腔鏡找準(zhǔn)腫瘤位后選擇。操作孔并非越靠近腫瘤越好， 原因在于過分接近會(huì)導(dǎo)致操作空間縮小。需要根據(jù)腫瘤位置選定第3或第4肋間腋前線位置， 對(duì)于女性患者有時(shí)需避開乳房。③操作孔大小確定， 因手術(shù)中只有單個(gè)操作孔， 且未撐開肋骨， 2～3 cm操作孔差距對(duì)術(shù)后愈合有較大影響[9]?？筛鶕?jù)術(shù)中情況擴(kuò)大1 cm后器械活動(dòng)空間會(huì)增大， 對(duì)于單孔操作而言極為重要。對(duì)于一些囊腫性病變， 即便囊壁有較明顯的張力， 在將囊液部分抽取瘤體軟化后， 經(jīng)單操作孔也易完成病變組織切除， 如無法完整性切除， 則需要進(jìn)行燒灼， 使其喪失分泌功能， 預(yù)防復(fù)發(fā)[10]。另外， 還應(yīng)準(zhǔn)確把握單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證， 對(duì)胸腔粘連嚴(yán)重的患者， 因無肩胛下線操作孔進(jìn)行手術(shù)輔助， 手術(shù)操作面及角度有所限制， 難以進(jìn)行暴露、良好分離及止血等操作， 使得手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)， 而這會(huì)增加手術(shù)傷害， 和微手術(shù)原則相違背。

本研究患者均采取單操作孔電視胸腔鏡切除術(shù)治療， 手術(shù)均成功順利。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及住院時(shí)間均較短， 且術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥， 和國(guó)內(nèi)類似研究結(jié)果基本一致[11]?？梢钥闯?， 采取單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤的手術(shù)效果理想。

綜上所述， 單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)能夠進(jìn)行包括縱隔腫瘤在內(nèi)的大部分胸部良性腫瘤病變的手術(shù)治療， 可避免肩胛下線切口的創(chuàng)傷， 有助于縮短手術(shù)時(shí)間， 和常規(guī)胸腔鏡手術(shù)效果基本一致， 且未增加術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥， 也不需要延長(zhǎng)住院時(shí)間， 在臨床上有明顯優(yōu)勢(shì)， 是臨床值得推廣的一種胸外科微創(chuàng)手術(shù)。

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[收稿日期：2016-03-09]