李俊燕

【摘要】 目的 探討脈搏灌注變異指數(shù)（PVI）在兒童膿毒癥液體復(fù)蘇中的檢測(cè)指導(dǎo)價(jià)值。方法 69例

膿毒癥患兒， 行早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）后， 根據(jù)膿毒癥休克指南推薦6 h液體復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)將69例患兒分為復(fù)蘇達(dá)標(biāo)組（35例） 和未達(dá)標(biāo)組（34例）， 比較兩組EGDT 3、6 h時(shí)PVI的差異；計(jì)算復(fù)蘇達(dá)標(biāo)組3 h PVI的均數(shù)， 根據(jù)該均數(shù)將69例患兒分為灌注改善組（46例）和未改善組（23例）， 比較兩組治療3、6 h 乳酸清除率的差異。觀察69例患兒入兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）時(shí)以及治療后第1、3、6小時(shí)的PVI值， 監(jiān)測(cè)患兒心率、血壓、中心靜脈血氧飽和度 （ScvO2）、中心靜脈壓（CVP）等指標(biāo)。結(jié)果 復(fù)蘇達(dá)標(biāo)組在液體復(fù)蘇3、6 h時(shí)PVI值均明顯低于未達(dá)標(biāo)組（P<0.05）。治療6 h時(shí)灌注改善組乳酸清除率高于未改善組（P<0.05）。相關(guān)性分析結(jié)果顯示， PVI與CVP和ScvO2呈負(fù)相關(guān)（r=-0.318、-0.719， P<0.05）， 與心率和血壓無(wú)相關(guān)性。結(jié)論 PVI能夠指導(dǎo)兒童膿毒癥的容量復(fù)蘇， 具有操作簡(jiǎn)單、持續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)， 可對(duì)任何疾病患兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)和容量狀態(tài)評(píng)價(jià)。

【關(guān)鍵詞】 脈搏灌注變異指數(shù)；膿毒癥；兒童；液體復(fù)蘇；評(píng)價(jià)意義

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.020

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征， 在臨床研究具有細(xì)菌存在或者有高度可疑感染灶， 是引起兒童死亡的主要原因[1]。在救治危重病中常使用脈氧飽和度監(jiān)測(cè)儀作為一種監(jiān)測(cè)工具， PVI反映呼吸周期中灌注指數(shù)的動(dòng)態(tài)變化， 能夠有效提供胸腔內(nèi)壓和血管容量間的平衡信息， 從而對(duì)容量的狀態(tài)進(jìn)行正確的預(yù)測(cè)[2]。本次探討PVI在兒童膿毒癥中的評(píng)價(jià)意義， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年12月～2014年8月入住PICU的69例膿毒癥患兒作為研究對(duì)象， 行EGDT治療后， 根據(jù)膿毒癥休克指南推薦6 h液體復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)[3]， 使患兒在 6 h 內(nèi)最低達(dá)到以下臨床EGDT目標(biāo)：①與年齡組的正常平均動(dòng)脈壓（MAP）相符合；②與年齡組和病理生理狀態(tài)下的CVP相符合， 如CVP≥8～12 mm Hg（機(jī)械通氣者CVP≥12～15 mm Hg，

1 mm Hg=0.133 kPa）；③ScvO2≥0.70；④血乳酸恢復(fù)正常。69例患兒中男35例， 女34例， 平均年齡（10.5±1.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒體溫>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸頻

率>20次/min；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心律失常的心功能衰竭患兒；患有血管性疾病、先天性心臟病患兒等。

1. 2 方法 對(duì)所有患兒按照膿毒癥休克指南推薦6 h液體復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行液體復(fù)蘇。具體方式為： 氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣， 給予患兒充分的吸氧， 輔助患兒進(jìn)行呼吸。在患兒中心靜脈進(jìn)行插管， 給予鎮(zhèn)靜劑。脈搏氧飽和度探頭與Massimo Radical-7監(jiān)測(cè)器相連接， 另一端連接兒童的食指， 連續(xù)進(jìn)行PVI監(jiān)測(cè)。檢測(cè)患兒CVP的變化趨勢(shì)， 首選晶體液， 初始階段使用（第1小時(shí)內(nèi)）生理鹽水， 首劑20 ml/kg， 10～20 min推注。推注過(guò)程中注意觀察患兒有無(wú)出現(xiàn)呼吸困難和肝大的情況， 第1小時(shí)總量40～60 ml/kg， 直至血流灌注改善和血壓恢復(fù)。第1小時(shí)后采用1/2～1/3張溶液。6～8 h給予5～10 ml/（kg·h）， 維持輸液階段給予1/3張溶液。機(jī)械通氣應(yīng)降低患兒的CVP， 將CVP維持在12～15 mm Hg。休克患兒應(yīng)采用持續(xù)靜脈泵注多巴胺5～10 μg/（kg·min）， 根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量。根據(jù)2012年

兒童嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療指南：早期復(fù)蘇 6 h內(nèi)CVP≥8～12 mm Hg， ScvO2≥0.70， MAP≥65 mm Hg為復(fù)蘇達(dá)標(biāo)組。經(jīng)目標(biāo)導(dǎo)向治療后， 69例患兒， 復(fù)蘇達(dá)標(biāo)組35例， 未達(dá)標(biāo)組34例。將復(fù)蘇達(dá)標(biāo)組治療3 h PVI 均數(shù)值計(jì)算出來(lái)， 灌注改善組≥均數(shù)值， 灌注未改善組<均數(shù)值。根據(jù)該均數(shù)將69例患兒分為灌注改善組46例， 未改善組23例。

1. 3 觀察指標(biāo) 抽取EGDT 3、6 h的動(dòng)脈血以及中心靜脈血， 血?dú)夥治鲇^察檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸值、ScvO2， 計(jì)算乳酸清除率。乳酸清除率=（入PICU即刻動(dòng)脈血乳酸濃度-6 h動(dòng)脈血乳酸濃度）/PICU即刻動(dòng)脈血乳酸濃度×100%。心率及血壓由24 h心電監(jiān)護(hù)儀記錄， 采用新型脈氧飽和度監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)NONIN， 型號(hào)：7500）監(jiān)測(cè)并記錄PVI值。觀察患兒入PICU時(shí)以及治療后第1、3、6小時(shí)的PVI值， 監(jiān)測(cè)患兒心率、血壓、ScvO2、CVP等指標(biāo)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson法進(jìn)行分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 復(fù)蘇達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組PVI值比較 復(fù)蘇達(dá)標(biāo)組在液體復(fù)蘇3、6 h時(shí)PVI值均低于未達(dá)標(biāo)組（P<0.05）。見表1。

2. 2 灌注改善組與未改善組不同時(shí)間乳酸清除率比較 兩組治療3 h 時(shí)乳酸清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療6 h時(shí)灌注改善組乳酸清除率明顯高于未改善組（P<0.05）。

2. 3 PVI與ScvO2、CVP相關(guān)性分析 治療后第3、6小時(shí)ScvO2、CVP、心率、PVI、血壓水平與入PICU時(shí)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后第1小時(shí)CVP、心率與入PICU時(shí)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。相關(guān)性分析結(jié)果顯示， PVI與CVP和ScvO2呈負(fù)相關(guān)（r=-0.318、-0.719， P<0.05）， 與心率和血壓無(wú)相關(guān)性。

3 討論

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征， 膿毒癥是兒科患兒死亡的重要原因。兒童膿毒性休克患兒常常通過(guò)液體復(fù)蘇來(lái)恢復(fù)兒童良好的心輸出量， 并給予足夠的組織灌注， 積極的液體復(fù)蘇具有良好的反應(yīng)， 如果能夠在短時(shí)間內(nèi)改變患兒的血流動(dòng)力學(xué)， 則大大降低了兒童的死亡率， 因此兒童低血容量性休克和膿毒性休克的治療標(biāo)志為液體復(fù)蘇[4]。

PVI是呼吸周期中衡量脈搏灌注指數(shù)（PI）變異程度的一項(xiàng)指標(biāo)， 能夠反映出胸腔內(nèi)壓力和回心血量之間的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系， 同時(shí)也能夠動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)體有效循環(huán)血容量之間的變化關(guān)系。在本次研究中復(fù)蘇達(dá)標(biāo)組在液體復(fù)蘇3、6 h時(shí)PVI值均低于未達(dá)標(biāo)組（P<0.05）。ScvO2、CVP等指標(biāo)在對(duì)患兒進(jìn)行液體復(fù)蘇的過(guò)程中能夠顯示患兒的血容量變化， 評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇是否達(dá)到既定的目標(biāo)， 是否繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇， 對(duì)保守的容量復(fù)蘇起著指導(dǎo)和評(píng)價(jià)的作用。相關(guān)性分析結(jié)果顯示， PVI與CVP和ScvO2呈負(fù)相關(guān)（r=-0.318、-0.719， P<0.05）， 與心率和血壓無(wú)相關(guān)性。液體復(fù)蘇后患兒的ScvO2、CVP指標(biāo)均出現(xiàn)逐漸恢復(fù)的趨勢(shì)， CVP指標(biāo)的回升說(shuō)明了患兒機(jī)體內(nèi)逐漸恢復(fù)有效的血容量， 回心血量逐漸增多。ScvO2上升說(shuō)明了患兒液體復(fù)蘇改善了患兒的缺氧狀態(tài)， 肺換氣的功能得到有效地恢復(fù)， 同時(shí)也證明患兒的機(jī)體正在恢復(fù)正常。復(fù)蘇后PVI降低， 說(shuō)明了PI變異程度減低， 機(jī)體內(nèi)的容量逐漸達(dá)到正常的狀態(tài)， 與正常的生理水平持穩(wěn)。

血清乳酸在液體復(fù)蘇中作為全身組織灌注以及氧代謝的重要觀察指標(biāo)， 血乳酸水平升高說(shuō)明了機(jī)體在低灌注的情況下， 無(wú)氧代謝逐漸增加。如果單純監(jiān)測(cè)一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血乳酸水平不能夠有效地將機(jī)體在液體復(fù)蘇過(guò)程中的缺氧狀態(tài)以及復(fù)蘇的程度反映出來(lái)， 因此持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒的血乳酸濃度能夠正確的反映機(jī)體的氧代謝變化， 指導(dǎo)液體復(fù)蘇， 顯示復(fù)蘇時(shí)組織器官的灌注情況。在本次的研究中， 發(fā)現(xiàn)PVI指導(dǎo)下進(jìn)行液體復(fù)蘇能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸的清除率， 改善患兒的微循環(huán)， 達(dá)到患兒液體平衡， 對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行改變， 有效地改善肺水腫。本次研究中， 治療6 h時(shí)灌注改善組乳酸清除率高于未改善組（P<0.05）。

綜上所述， PVI對(duì)兒童膿毒癥的容量復(fù)蘇具有指導(dǎo)意義， 且操作簡(jiǎn)單， 具有持續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)， 可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)任何疾病狀態(tài)患兒， 評(píng)價(jià)容量狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)

[1] 李茂軍， 吳青， 陽(yáng)倩， 等. 新生兒膿毒癥及膿毒性休克的診斷和治療. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)， 2015（2）：147-152.

[2] 王麗杰. 兒童嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的治療策略. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)， 2015（4）：292-297.

[3] 劉成軍， 匡鳳梧. 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008（兒科部分）. 中華實(shí)用兒科臨床雜志， 2009， 24（18）：1462-1464.

[4] 吳立峰. 液體復(fù)蘇對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克病人的治療作用的研究.浙江大學(xué)， 2006.

[收稿日期：2016-02-26]