柴　峰，韓曉明，周文江

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

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不同術(shù)式應(yīng)用數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)額顳頂部顱骨缺損的臨床觀察

柴峰，韓曉明，周文江

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

摘要：目的 探討不同術(shù)式應(yīng)用數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)額顳頂部顱骨缺損的療效。方法 選取我院2013年5月—2015 年8月的56例額顳頂部顱骨缺損的患者，將其分為對(duì)照組和觀察組，每組28例。對(duì)照組患者采用顳肌下數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)額顳頂部顱骨缺損，觀察組采用顳肌外數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)，對(duì)比觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量、術(shù)后外觀滿意度、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 對(duì)照組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于觀察組（t=-10.31，P=0.000；t=-11.01，P=0.000），而觀察組患者術(shù)后外觀滿意率明顯高于對(duì)照組（X2=5.49，P=0.019），且術(shù)后不良反應(yīng)（包括術(shù)后局部炎癥疼痛、咀嚼受限以及術(shù)后感染）的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 運(yùn)用顳肌下和顳肌外數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)額顳頂部顱骨缺損的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，采用顳肌外手術(shù)具有效果更為明顯、操作更簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間明顯縮短，同時(shí)手術(shù)不良反應(yīng)更少、術(shù)后外觀滿意度更高等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)；顱骨缺損；額顳頂部

顱骨缺損［1-2］是指顱腦損傷、腦血管病變、顱腦內(nèi)腫瘤以及去骨瓣減壓術(shù)等顱骨手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，同時(shí)部分患者為開(kāi)放性顱腦外傷所致顱腦手術(shù)、病變部分顱骨切除手術(shù)或顱腦火器所致的傷害，大多數(shù)顱骨缺損患者需進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，在早期常選擇人工鈦網(wǎng)修補(bǔ)，但由于人工的主觀能動(dòng)性差異，鈦網(wǎng)外觀往往難以令人滿意，同時(shí)操作困難度高，鈦網(wǎng)嵌合度差，從而導(dǎo)致患者手術(shù)后的切口感染、皮下積液水腫、鈦網(wǎng)外露。目前國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)的修補(bǔ)辦法是數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)，很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)修補(bǔ)方法的缺陷，在數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)的基礎(chǔ)上，衍生出顳肌外和顳肌下兩種方法。有研究發(fā)現(xiàn)［3］，運(yùn)用顳肌下修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中更易對(duì)患者帶來(lái)二次傷害，從而引起充血性水腫、炎癥等不良反應(yīng)以及顳肌在鈦網(wǎng)上的機(jī)械性損傷，而顳肌外手術(shù)卻很好地避免了上述現(xiàn)象的出現(xiàn)。為研究?jī)煞N手術(shù)方法對(duì)于修復(fù)患者顱骨缺損的臨床效果，現(xiàn)選取我院2013年5月—2015年8月的56例額顳頂部顱骨缺損患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，分別對(duì)兩組患者基于顳肌外和顳肌下的數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月—2015年8月于我院就診的因各種原因?qū)е骂~顳頂部顱骨缺損的患者56例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組28例?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）行去骨瓣減壓術(shù)，骨窗位于額顳頂部，且骨窗直徑＞3 cm，同時(shí)術(shù)中均未使用人工生物膜修補(bǔ)硬腦膜；（2）患者病情平穩(wěn)，生命體征正常；（3）顱內(nèi)壓正常，骨窗無(wú)膨出，術(shù)前CT檢查排除其他顱內(nèi)病變者；（4）無(wú)顱內(nèi)感染，去骨瓣減壓術(shù)后頭皮切口Ⅰ期愈合且無(wú)局部感染者。對(duì)照組患者中男性15例，女性13例；年齡22～49歲，平均年齡（34.2±6.3）歲；患者顱骨缺損面積為（3.2 cm×4.3 cm）～（8.9 cm ×14.8 cm），平均缺損面積為（7.7 cm×9.3 cm）；修補(bǔ)時(shí)間為外傷術(shù)后 58～112天，平均（91.8±3.4）天；術(shù)前顱骨缺損區(qū)塌陷0.7～3.8 cm，平均（1.4±0.2）cm。觀察組患者中男性14例，女性14例；年齡22～57歲，平均年齡（32.6±7.8）歲；患者顱骨缺損面積為（3.6 cm×4.2 cm）～（11.8 cm×14.6 cm），平均缺損面積為（7.3 cm×9.8 cm）；修補(bǔ)時(shí)間為外傷術(shù)后63～103天，平均（94.7± 1.9）天；術(shù)前顱骨缺損區(qū)塌陷0.4～4.2 cm，平均（1.6±0.3）cm。兩組患者在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度上比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），且在遺傳疾病、有無(wú)寄生蟲(chóng)感染以及顱腦是否外傷等方面比較，也沒(méi)有顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2一般方法

手術(shù)材料準(zhǔn)備［5］：所有患者在手術(shù)前均進(jìn)行螺旋CT薄層掃描（層厚1～1.5 mm）及數(shù)字化三維成型頭顱薄層掃描，而后進(jìn)行顱骨三維重建。使用無(wú)模多點(diǎn)成型壓力機(jī)，無(wú)模壓制鈦網(wǎng)。將制備成型的鈦網(wǎng)（選自成都英特維諾科技有限公司）按后續(xù)鈦網(wǎng)處理辦法，根據(jù)患者相應(yīng)生理狀況進(jìn)行處理，用75%的酒精消毒和高壓蒸汽滅菌后備用。

手術(shù)時(shí)機(jī)［6-7］：臨床上常在顱骨缺損患者病情穩(wěn)定后執(zhí)行修補(bǔ)計(jì)劃，感染切口徹底愈合后半年進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)為最佳。手術(shù)指征：（1）低頭時(shí)顱骨缺損部位向外膨出，而站立時(shí)又恢復(fù)原狀；（2）顱骨缺損直徑超過(guò)3 cm；（3）顱骨缺損綜合征；（4）患者出現(xiàn)撞擊時(shí)的危險(xiǎn)感，嚴(yán)重影響患者日常生活以及患者家屬的生活質(zhì)量；（5）眼眶顱骨和額部顱骨缺損導(dǎo)致患者外貌受到嚴(yán)重影響；（6）出現(xiàn)癲癇等神經(jīng)癥狀，并切除癲癇病灶。

手術(shù)方法：對(duì)照組患者采用顳肌下數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，對(duì)顱骨缺損區(qū)域進(jìn)行數(shù)字化三維成型，完成顱骨缺損區(qū)域成型后，進(jìn)行無(wú)模壓制，形成與患者缺損顱骨匹配的鈦網(wǎng)。而觀察組患者先對(duì)缺損區(qū)域進(jìn)行顳肌外顱骨數(shù)字化三維成型，而后按照與對(duì)照組相同的方法對(duì)患者相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行無(wú)模壓制，形成與患者缺損區(qū)域顱骨匹配的鈦網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)不同患者數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)的個(gè)體化。觀察組：材料準(zhǔn)備完畢后對(duì)患者進(jìn)行顱骨切開(kāi)，手術(shù)刀沿原來(lái)行去骨瓣減壓術(shù)［8］形成的切口切開(kāi)患者頭皮，注意徹底止血以及切口創(chuàng)面的清理，保證手術(shù)區(qū)域的整潔。至患者額頂部時(shí)手術(shù)切口可加深至頭骨骨質(zhì)，用手術(shù)刀背進(jìn)行骨膜下鈍性分離，直至將頭皮和骨膜翻開(kāi)，注意不要損傷皮下相應(yīng)的結(jié)締組織。而在患者顳部的手術(shù)切口僅可切至深筋膜。用手術(shù)刀分離患者的顳肌外和顳深筋膜下間隙，直到暴露出顴弓內(nèi)側(cè)面，將顳肌肌瓣沿手術(shù)側(cè)切口翻開(kāi)，注意不要暴露顳肌覆蓋部分而只顯露出患者的骨窗以及患者顱骨缺損區(qū)域，放置事先準(zhǔn)備的個(gè)體化的數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)，調(diào)整方位和角度，直到與骨窗完全吻合，鈦網(wǎng)下緣無(wú)張力貼近顳肌表面，而后用鈦釘固定。對(duì)照組：沿原切口進(jìn)行切割，用手術(shù)刀背和刀尖交替進(jìn)行鈍性和銳性分離，找到顳肌肌瓣并沿手術(shù)側(cè)切口翻開(kāi)，將顳肌沿顳肌骨緣游離并暴露顳肌骨緣，剝離骨緣時(shí)注意力度，減少顳骨因手術(shù)刀摩擦導(dǎo)致的損傷，將患者的顳肌和假硬腦膜間隙分離，暴露骨窗，將預(yù)先準(zhǔn)備的相應(yīng)成型鈦網(wǎng)放置在對(duì)應(yīng)缺損區(qū)域，與骨窗完全吻合后用鈦釘進(jìn)行固定。手術(shù)結(jié)束后對(duì)兩組患者進(jìn)行消毒滅菌處理以及手術(shù)切口結(jié)扎止血，并于頭皮下放置引流管，手術(shù)區(qū)域用繃帶包扎，兩天后拔出引流管，手術(shù)包扎繃帶于術(shù)后第六天拆除，第九天拆除手術(shù)縫合線，同時(shí)注意觀察患者是否存在皮下水腫或發(fā)炎等癥狀。另外，患者住院期間及時(shí)復(fù)查顱腦情況，排除繼發(fā)感染，必要時(shí)可重建患者的顳肌附著點(diǎn)［9］。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后外觀滿意度以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，其中術(shù)后外觀滿意度分為不滿意、基本滿意、非常滿意3個(gè)等級(jí)，滿意率=（基本滿意人數(shù)+非常滿意人數(shù)）/患者總數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；所有的計(jì)數(shù)資料以百分率表示，用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的比較（見(jiàn)表1）比較兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者的

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的比較（±s）

表1　兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)28 28術(shù)中出血量（ml）tP --手術(shù)時(shí)間（min）103.32±9.21 129.48±9.77 -10.31 0.000 155.38±13.15 199.84±16.83 -11.01 0.000

術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間明顯多于觀察組（t=-10.31，P=0.000；t= -11.01，P=0.000），說(shuō)明使用顳肌外數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)額顳頂部顱骨缺損的手術(shù)操作更具優(yōu)勢(shì)。

2.2兩組患者術(shù)后外觀滿意度的比較（見(jiàn)表2）

表2　兩組患者術(shù)后外觀滿意度的比較［n（%）］

比較兩組患者術(shù)后外觀滿意度發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的滿意率明顯高于對(duì)照組（X2=5.49，P=0.019），說(shuō)明使用顳肌外數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)額顳頂部顱骨缺損外觀更美。

2.3兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（見(jiàn)表3）

表3　兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)良好、顱骨對(duì)稱、外觀良好，并且術(shù)后感染發(fā)生率、局部炎癥疼痛發(fā)生率以及咀嚼受限發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（X2=4.31，P=0.037；X2=8.75，P=0.003；X2= 8.11，P=0.004）。

3　討論

對(duì)于額顳頂部顱骨缺損患者的修補(bǔ)方法［10］多為用數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)患者顱骨缺損區(qū)域并輔以顳肌附著點(diǎn)三維重建，可以穩(wěn)固鈦網(wǎng)，使其與骨窗更吻合。此方法僅需要對(duì)鈦網(wǎng)進(jìn)行計(jì)算機(jī)成型，制成相應(yīng)的完整鈦網(wǎng)，而后按照骨窗標(biāo)記進(jìn)行安裝縫合，操作簡(jiǎn)便，并且術(shù)后鈦網(wǎng)穩(wěn)固不易脫落外露，使得修補(bǔ)材料可以最大限度地吻合生理狀態(tài)。目前臨床主要以顳肌下和顳肌外兩種方案治療，主要的差異體現(xiàn)在手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行修補(bǔ)的部位不同，從而導(dǎo)致手術(shù)效果存在一定的差異。臨床大量研究顯示［11］，運(yùn)用顳肌下修補(bǔ)手術(shù)是在患者顱骨缺損的基礎(chǔ)上進(jìn)行鈦網(wǎng)修補(bǔ)，常給患者帶來(lái)二次損傷，使用顳肌下修補(bǔ)常引起顳肌的損傷，但由于肌肉組織存在一定的彈性和順應(yīng)性，再加上機(jī)體的自然消腫，后期患者的癥狀會(huì)逐漸消失，不易引起患者的重視。而這種自然修復(fù)會(huì)導(dǎo)致肌肉的纖維化和肌腱萎縮，更有甚者導(dǎo)致患者顳區(qū)出現(xiàn)明顯的塌陷，繼而影響美觀。有研究表明［12］，進(jìn)行顳肌外顱骨修補(bǔ)，由于手術(shù)區(qū)域偏離顳肌位置，病情相對(duì)更輕，給患者帶來(lái)的二次損傷相對(duì)更小，安全性更高。但國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)仍有報(bào)道［13］，使用顳肌外數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)額顳頂部缺損也存在弊端，出現(xiàn)了手術(shù)過(guò)程中頭皮壞死以及鈦網(wǎng)脫落現(xiàn)象［14］，可能是由于患者頭皮過(guò)薄，嵌入鈦網(wǎng)后患者頭皮供血減少，頭皮壞死脫落，從而導(dǎo)致鈦網(wǎng)失去穩(wěn)定性。但若在手術(shù)過(guò)程中將手術(shù)切口加深至頭骨骨質(zhì)，則可避免頭皮壞死和鈦網(wǎng)松動(dòng)的現(xiàn)象出現(xiàn)。手術(shù)中若沿顳肌深筋膜鈍性分離，更有利于暴露骨窗和鈦網(wǎng)的精確放置，同時(shí)也可防止頭面部表淺神經(jīng)損傷。

為研究?jī)煞N手術(shù)方法聯(lián)合數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)額顳頂部顱骨缺損的臨床效果，選取56例額顳頂部顱骨缺損患者進(jìn)行兩種手術(shù)。在本次研究中，觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），而且術(shù)后外觀滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)術(shù)后不良反應(yīng)（包括術(shù)后局部炎癥疼痛、咀嚼受限以及術(shù)后感染）的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）?？赡艿脑颍?5］是使用顳肌外修補(bǔ)避免了給顳肌帶來(lái)過(guò)度的機(jī)械牽拉，從而保證了顳肌功能的完整性，同時(shí)顳肌外手術(shù)避免了損傷與顳肌鄰近的頭面部神經(jīng)和相應(yīng)附著的肌肉，保證了機(jī)體功能的完整性，降低了患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，采用顳肌外數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)技術(shù)修補(bǔ)額顳頂部顱骨缺損，可恢復(fù)顱骨、顳肌及頭皮的生理結(jié)構(gòu)，使得顳肌功能恢復(fù)得更為徹底，減少了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)操作難度，同時(shí)有效降低了手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率，提高了患者的術(shù)后外觀滿意度，效果明顯優(yōu)于顳肌下數(shù)字化三維成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)額顳頂部顱骨缺損的方法，值得臨床推廣。

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中圖分類號(hào)：R195

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-1246（2016）12-0112-03