葉院寧　陸　恒　孫文榮　余　納　張鈺萍　汪芳裕

南方醫(yī)科大學(xué)金陵醫(yī)院(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)消化內(nèi)科(210002)

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經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥中長(zhǎng)期療效分析*

葉院寧#陸恒孫文榮余納張鈺萍汪芳裕&

南方醫(yī)科大學(xué)金陵醫(yī)院(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)消化內(nèi)科(210002)

背景：經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(POEM)是治療賁門(mén)失弛緩癥(EA)新的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，臨床研究證實(shí)其用于治療EA安全、有效，短期療效肯定，但關(guān)于POEM治療EA中長(zhǎng)期療效的報(bào)道尚少。目的：探討POEM治療EA的中長(zhǎng)期療效。方法：回顧性分析2012年7月—2013年12月于南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內(nèi)科接受POEM治療并定期隨訪的41例EA患者，觀察其臨床癥狀Eckardt評(píng)分、食管最大直徑和下食管括約肌壓力(LESP)變化以及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：41例EA患者均成功完成POEM，手術(shù)時(shí)間35～125 min，平均(69.5±20.6) min，平均住院時(shí)間為3.5 d。術(shù)后隨訪19～36個(gè)月，平均26.3個(gè)月。與術(shù)前相比，術(shù)后隨訪期間患者Eckardt評(píng)分、食管最大直徑、LESP均顯著降低(P<0.05)。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為14.6%(6/41)，手術(shù)有效率為95.1%(39/41)，復(fù)發(fā)率為 2.4%(1/41)。結(jié)論：POEM治療EA具有較好的中長(zhǎng)期療效和安全性，復(fù)發(fā)率低，有望成為EA的首選治療方法。其遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥有待進(jìn)一步隨訪觀察。

關(guān)鍵詞食管失弛癥；經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)；治療結(jié)果；回顧性研究

Analysis of Mid-and-Long Term Efficacy of Peroral Endoscopic Myotomy for Esophageal AchalasiaYEYuanning,LUHeng,SUNWenrong,YUNa,ZHANGYuping,WANGFangyu.DepartmentofGastroenterologyandHepatology,JinlingHospital,SouthernMedicalUniversity;NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion,PLA,Nanjing(210002)

Correspondence to: WANG Fangyu, Email: wangfy65@nju.edu.cn

賁門(mén)失弛緩癥(esophageal achalasia, EA)又稱(chēng)巨食管，是由食管胃交界部(esophagogastric junction, EGJ)神經(jīng)肌肉功能障礙所致的一種功能性疾病[1]，臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及體質(zhì)量下降等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。EA病因和發(fā)病機(jī)制不明，且迄今尚無(wú)根治方法。Heller肌切開(kāi)術(shù)是治療EA的標(biāo)準(zhǔn)外科術(shù)式，但手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者難以接受。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(peroral endoscopic myotomy, POEM)是近年來(lái)用于治療EA的一種新的隧道內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)[3]，既往臨床研究證實(shí)其用于治療EA安全、有效、創(chuàng)傷小，但多數(shù)研究隨訪時(shí)間短于24個(gè)月，關(guān)于POEM治療EA中長(zhǎng)期療效的報(bào)道尚少。本研究通過(guò)回顧性分析41例接受POEM治療的EA病例，探討POEM治療EA的中長(zhǎng)期療效。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2012年7月—2013年12月于南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內(nèi)科接受POEM治療的EA患者41例，其中男18例，女23例，年齡18～70歲，平均(42.9±13.3)歲，病程2個(gè)月～18年，平均35.6個(gè)月。入組患者出院后均接受定期隨訪，隨訪期至少為18個(gè)月。EA臨床癥狀按Eckardt評(píng)分分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)28例。食管擴(kuò)張程度按Henderson標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)(輕度)4例，Ⅱ級(jí)(中度)30例，Ⅲ級(jí)(重度)7例，其中S形食管(乙狀結(jié)腸型)3 例。術(shù)前行高分辨率食管測(cè)壓，按Chicago標(biāo)準(zhǔn)分型[5]：Ⅰ型10例，Ⅱ型22例，Ⅲ型9例。既往接受硝苯地平/硝酸酯類(lèi)等藥物治療24例，支架治療3例，氣囊擴(kuò)張治療8例，外科Heller肌切開(kāi)術(shù)治療2例，另有4例患者未接受過(guò)任何治療?；颊咝g(shù)前均被告知POEM治療的風(fēng)險(xiǎn)、意外和并發(fā)癥，并簽署知情同意書(shū)。

二、POEM手術(shù)過(guò)程

1. 主要器械和藥物：Olympus GIF-Q260J電子胃鏡，D-20111802透明帽，NM-4L-1注射針，F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗，HX-510-90、HX-600-135止血夾；ERBE VIO 200D電外科工作站(APC2，EIP2)，海博刀；CO2氣泵，注射用亞甲藍(lán)、腎上腺素、甲硝唑。

2. 操作方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 d行胃鏡檢查，吸凈食管內(nèi)潴留物，保持食管腔清潔。術(shù)前2 h預(yù)防性靜脈使用第2代頭孢菌素。②麻醉：于手術(shù)室行氣管插管全身麻醉，患者取左側(cè)臥位。③食管黏膜層切開(kāi)：胃鏡前端附加透明帽，確定EGJ距門(mén)齒距離，使用海博刀于距EGJ上方8～10 cm處食管后壁黏膜下注射亞甲藍(lán)+腎上腺素+0.9% NaCl混合液，縱行切開(kāi)黏膜層約2～3 cm，顯露黏膜下層。④分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”：使用海博刀沿食管黏膜下層自上而下分離，邊分離邊行黏膜下注射，建立黏膜下“隧道”直至EGJ下方約2～3 cm。⑤環(huán)肌切開(kāi)：使用海博刀于胃鏡直視下從隧道入口下方2 cm處開(kāi)始自上而下縱行切開(kāi)環(huán)肌束至EGJ下方2 cm以上。切開(kāi)過(guò)程中由淺至深切斷所有環(huán)肌束，盡可能保留縱肌束，避免透明帽頂裂縱肌。對(duì)創(chuàng)面出血點(diǎn)隨時(shí)電凝止血。⑥金屬夾關(guān)閉黏膜層切口：完整切開(kāi)環(huán)肌后，對(duì)隧道內(nèi)出血點(diǎn)和小血管電凝止血，甲硝唑沖洗隧道，吸盡隧道內(nèi)和食管腔內(nèi)液體，退鏡至黏膜層切口，以多枚金屬夾夾閉切口。具體POEM操作過(guò)程見(jiàn)圖1。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后患者入監(jiān)護(hù)病房，密切觀察有無(wú)頸胸部皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、氣腹、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。常規(guī)予禁食、抑酸、止血、補(bǔ)液等治療，預(yù)防性使用第2代頭孢菌素1 d。術(shù)后第2 d 進(jìn)流質(zhì)飲食，第3 d進(jìn)半流質(zhì)飲食，2周后恢復(fù)普食。術(shù)后口服質(zhì)子泵抑制劑(PPI)2～4周。

4. 隨訪：術(shù)后1、3、6個(gè)月行高分辨率食管測(cè)壓、上消化道鋇餐造影；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月行胃鏡檢查；術(shù)后1、3、6、12、18、24、30、36個(gè)月行Eckardt評(píng)分；隨訪1年后，每半年電話隨訪一次，如出現(xiàn)吞咽困難等不適，及時(shí)入院完善相關(guān)檢查。

5. 療效判定：有效：術(shù)后Eckardt評(píng)分≤3；失?。盒g(shù)后6個(gè)月內(nèi)Eckardt評(píng)分≥4；術(shù)后復(fù)發(fā)：術(shù)后6個(gè)月以上Eckardt評(píng)分≥4，同時(shí)食管測(cè)壓、上消化道鋇餐造影、胃鏡檢查等提示復(fù)發(fā)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

一、手術(shù)一般情況

41例EA患者均成功完成POEM，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡病例，手術(shù)成功率為100%。手術(shù)時(shí)間35～125 min，平均(69.5±20.6) min；黏膜下隧道長(zhǎng)度為10～19 cm，平均(12.76±1.87) cm；肌切開(kāi)長(zhǎng)度為 8～15 cm，平均(10.66±1.85) cm。術(shù)后患者平均住院時(shí)間為3.5 d。

二、手術(shù)前后Eckardt評(píng)分變化

A：術(shù)前鋇餐檢查見(jiàn)典型“鳥(niǎo)嘴樣”改變；B：治療前賁門(mén)口緊閉；C：黏膜隧道口；D：建立黏膜下隧道；E：倒鏡觀察見(jiàn)隧道建立至賁門(mén)下3 cm；F：環(huán)肌切開(kāi)；G：多枚金屬夾關(guān)閉隧道口；H：治療后賁門(mén)口明顯松弛

圖1POEM操作過(guò)程

POEM術(shù)后隨訪19～36個(gè)月，平均26.3個(gè)月。術(shù)后患者臨床癥狀明顯改善，術(shù)后1個(gè)月(41/41)、3個(gè)月(41/41)、6個(gè)月(41/41)、12個(gè)月(41/41)、18個(gè)月(41/41)、24個(gè)月(28/41)、30個(gè)月(15/41)、36個(gè)月(2/41)Eckardt評(píng)分分別為0.63±0.66、0.54±0.55、0.49±0.51、0.47±0.30、0.54±0.69、0.37±0.48、0.35±0.47、0.00±0.00，與術(shù)前的8.05±2.47相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)Eckardt評(píng)分≤3者39例，手術(shù)有效率為95.1%。2例治療失敗者中，1例術(shù)后5個(gè)月Eckardt評(píng)分為4分(術(shù)前12分，食管測(cè)壓分型為Ⅲ型，病史10年余，曾行氣囊擴(kuò)張3次)，另1例術(shù)后6個(gè)月Eckardt評(píng)分為5分[術(shù)前10分，食管測(cè)壓分型為Ⅲ型，病史8年余，曾行腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)術(shù)(laparoscopic Heller myotomy, LHM)]，2例均通過(guò)氣囊擴(kuò)張+藥物治療得以緩解。1例患者術(shù)后第18個(gè)月復(fù)發(fā)，Eckardt評(píng)分為5分(術(shù)前12分，食管測(cè)壓分型為Ⅱ型，病史5年余，曾行支架治療)，通過(guò)多次氣囊擴(kuò)張治療得以緩解，隨訪至今未再?gòu)?fù)發(fā)，手術(shù)復(fù)發(fā)率為2.4%。

三、手術(shù)前后食管直徑變化

POEM術(shù)后患者食管擴(kuò)張程度明顯下降，術(shù)后1、3、6個(gè)月食管最大直徑分別為(2.97±0.65) cm、(2.85±0.41) cm、(2.78±0.41) cm，均顯著小于POEM術(shù)前的(5.20±1.08) cm(P<0.001)。

四、手術(shù)前后下食管括約肌(LES)壓力(LESP)變化

POEM術(shù)后患者LESP明顯下降，術(shù)后1、3、6個(gè)月LESP分別為(8.92±5.14) mm Hg、(8.63±4.79) mm Hg、(8.59±5.06) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，均顯著低于POEM術(shù)前的(24.57±8.96) mm Hg(P<0.05)。

五、手術(shù)并發(fā)癥

6例患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生率為14.6%。術(shù)中并發(fā)癥4例，其中2例為頸胸部皮下氣腫，術(shù)后均自行吸收；1例術(shù)中出現(xiàn)賁門(mén)下黏膜破損，予金屬夾夾閉；1例術(shù)中出現(xiàn)氣腹，予空針腹腔穿刺抽氣，術(shù)后氣腹自行消失。2例患者術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流癥狀，予口服PPI和胃黏膜保護(hù)劑，癥狀得以緩解。無(wú)患者出現(xiàn)出血、感染、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討論

EA是一種少見(jiàn)的原發(fā)性食管動(dòng)力障礙性疾病，其主要特征為食管蠕動(dòng)缺乏、LES高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱。EA的治療主要是解除由LES功能異常引起的食管下段食物流出障礙，從而改善相關(guān)癥狀，治療方法包括藥物治療、肉毒桿菌毒素注射、氣囊擴(kuò)張、Heller肌切開(kāi)術(shù)、POEM等[1]。藥物治療對(duì)EA的吞咽困難癥狀有一定療效，但并不能阻斷疾病進(jìn)程且存在不良反應(yīng)，停藥后即會(huì)復(fù)發(fā)，不能作為EA的長(zhǎng)期治療手段[6]。LES肉毒桿菌毒素注射可通過(guò)阻斷神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放而緩解食管下段痙攣，但研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者會(huì)在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或需再次治療，而再次治療會(huì)使Heller肌切開(kāi)術(shù)和POEM的實(shí)施變得非常困難，因此不宜作為EA的一線治療方式[7]。氣囊擴(kuò)張治療EA的有效率約為62%～90%，約1/3的患者在4～6年內(nèi)復(fù)發(fā)，且擴(kuò)張治療有食管穿孔風(fēng)險(xiǎn)，研究顯示氣囊擴(kuò)張治療后效果不佳或復(fù)發(fā)時(shí)，再次擴(kuò)張一般不會(huì)有效，但并不影響后續(xù)肌切開(kāi)術(shù)的療效[1]。Heller肌切開(kāi)術(shù)是治療EA的標(biāo)準(zhǔn)外科術(shù)式，研究[8]發(fā)現(xiàn)LHM的術(shù)后1年和2年有效率分別為93%和90%，略?xún)?yōu)于氣囊擴(kuò)張治療，但手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。

POEM是近年開(kāi)始用于治療EA的一種新的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，日本Inoue等[3]于2010年首次報(bào)道以POEM治療EA患者，國(guó)內(nèi)首次報(bào)道則是在2011年[9]。新近Kumbhari等[10]進(jìn)行的回顧性對(duì)照研究顯示，對(duì)于Chicago Ⅲ型EA患者，POEM與LHM相比具有肌切開(kāi)長(zhǎng)度長(zhǎng)、操作時(shí)間短、有效率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可成為替代LHM治療Chicago Ⅲ型EA安全、有效的方法。盡管近年國(guó)內(nèi)外研究表明POEM治療EA短期療效肯定、安全性好、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[11-14]，但平均隨訪時(shí)間超過(guò)24個(gè)月的研究[15]目前仍不多。本組EA患者POEM術(shù)后隨訪19～36個(gè)月，平均26.3個(gè)月，所有患者術(shù)后臨床癥狀和食管擴(kuò)張均明顯緩解，LESP明顯降低，手術(shù)有效率為95.1%，隨訪期內(nèi)僅1例患者復(fù)發(fā)，提示POEM治療EA的中長(zhǎng)期療效肯定。本組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為14.6%，未見(jiàn)操作相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示POEM安全性好。

綜上所述，POEM治療EA具有較好的中長(zhǎng)期療效和安全性，復(fù)發(fā)率低，有望成為EA的首選治療方法。本研究的不足之處在于病例數(shù)較少，隨訪滿(mǎn)3年者僅有2例，且食管測(cè)壓僅隨訪至術(shù)后6個(gè)月，無(wú)法深入了解POEM術(shù)后食管動(dòng)力學(xué)改變。后續(xù)擬在病例累積的基礎(chǔ)上彌補(bǔ)上述不足，并進(jìn)一步隨訪觀察POEM治療EA的遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥情況。

參考文獻(xiàn)

1 Pandolfino JE, Gawron AJ. Achalasia: a systematic review[J]. JAMA, 2015, 313 (18): 1841-1852.

2 王智鳳，柯美云，宋志強(qiáng)，等. 賁門(mén)失弛緩癥患者的精神心理因素和生活質(zhì)量調(diào)查[J]. 胃腸病學(xué), 2006, 11 (8): 481-483.

3 Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia[J]. Endoscopy, 2010, 42 (4): 265-271.

4 Henderson RD. Esophageal motor disorders[J]. Surg Clin North Am, 1987, 67 (3): 455-474.

5 Pandolfino JE, Fox MR, Bredenoord AJ, et al. High-resolution manometry in clinical practice: utilizing pressure topography to classify oesophageal motility abnormalities[J]. Neurogastroenterol Motil, 2009, 21 (8): 796-806.

6 Dobrowolsky A, Fisichella PM. The management of esophageal achalasia: from diagnosis to surgical treatment[J]. Updates Surg, 2014, 66 (1): 23-29.

7 Smith CD, Stival A, Howell DL, et al. Endoscopic therapy for achalasia before Heller myotomy results in worse outcomes than heller myotomy alone[J]. Ann Surg, 2006, 243 (5): 579-584; discussion 584-586.

8 Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB, et al; European Achalasia Trial Investigators. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller’s myotomy for idiopathic achalasia[J]. N Engl J Med, 2011, 364 (19): 1807-1816.

9 周平紅，姚禮慶，蔡明琰，等. 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥的初探[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2011, 28 (2): 63-66.

10Kumbhari V, Tieu AH, Onimaru M, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) vs laparoscopic Heller myotomy (LHM) for the treatment of Type Ⅲ achalasia in 75 patients: a multicenter comparative study[J]. Endosc Int Open, 2015, 3 (3): E195-E201.

11譚玉勇，劉德良，霍繼榮，等. 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥216例分析[J]. 胃腸病學(xué), 2014, 19 (9): 527-530.

12晉弘，張莉莉，鄭忠青，等. 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥術(shù)后3年療效評(píng)估[J]. 中華消化雜志, 2015, 35 (4): 217-220.

13Familiari P, Gigante G, Marchese M, et al. Peroral Endoscopic Myotomy for Esophageal Achalasia: Outcomes of the First 100 Patients With Short-term Follow-up[J]. Ann Surg, 2016, 263 (1): 82-87.

14Talukdar R, Inoue H, Nageshwar Reddy D. Efficacy of peroral endoscopic myotomy (POEM) in the treatment of achalasia: a systematic review and meta-analysis[J]. Surg Endosc, 2015, 29 (11): 3030-3046.

15Werner YB, Costamagna G, Swanstr?m LL, et al. Clinical response to peroral endoscopic myotomy in patients with idiopathic achalasia at a minimum follow-up of 2 years[J]. Gut, 2016, 65 (6): 899-906.

(2015-09-07收稿；2015-10-15修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.06.004

*基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81270453)

Background: Peroral endoscopic myotomy (POEM) is a novel minimally invasive endoscopic technique for treatment of esophageal achalasia (EA). It has been demonstrated to be safe and effective in several short-term clinical studies, however, studies focusing on its mid- and long-term outcome are rare. Aims: To investigate the mid-and-long term efficacy of POEM in EA patients. Methods: A retrospective analysis was performed in 41 EA patients who underwent POEM in the Department of Gastroenterology and Hepatology of Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region from Jul. 2012 to Dec. 2013. All these patients were followed up periodically for clinical symptoms (Eckardt score), maximum esophageal diameter and lower esophageal sphincter pressure (LESP), and the intra- and post-operative complications and recurrence were recorded. Results: POEM was successfully completed in all 41 EA patients, the mean operative time was (69.5±20.6) min (range 35-125 min), and the mean length of hospital stay was 3.5 days. Compared with the pre-operative data, the post-operative Eckardt score, maximum esophageal diameter and LESP during follow-up (mean 26.3 months, range 19-36 months) were significantly decreased (Pall <0.05). Procedure-related complications were seen in 6 patients (14.6%); the clinical success rate was 95.1% (39/41) and the recurrence rate was 2.4% (1/41). Conclusions: POEM is safe and effective in mid-and-long term follow-up with low recurrence rate. It might become the first-line therapy for EA, and the long-term efficacy and complications need further follow-up study.

Key wordsEsophageal Achalasia;Peroral Endoscopic Myotomy;Treatment Outcome;Retrospective Studies

#Email: yyn0915@163.com

&本文通信作者，Email: wangfy65@nju.edu.cn