馬思思　　林小玲　　葉　風.浙江省溫州市中心醫(yī)院超聲科　溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院，浙江溫州　35000；.浙江省溫州市產(chǎn)前診斷中心，浙江溫州　35000

?

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷子宮內(nèi)膜癌中的臨床價值

馬思思1林小玲2葉風1
1.浙江省溫州市中心醫(yī)院超聲科溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院，浙江溫州325000；2.浙江省溫州市產(chǎn)前診斷中心，浙江溫州325000

［摘要］目的探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVCDS）對判斷子宮內(nèi)膜癌患者有無肌層浸潤和浸潤程度的臨床價值。方法收集我院2009年1月～2013年4月共40例經(jīng)手術(shù)證實的子宮內(nèi)膜癌病例的TVCDS圖像，測量子宮內(nèi)膜形態(tài)、內(nèi)膜與基礎(chǔ)交界面弱回聲暈的完整性，觀察病灶的部位、大小、回聲、邊緣是否規(guī)整及內(nèi)部血流，判斷肌層浸潤深度，并將TVCDS診斷與手術(shù)病理結(jié)果對照。結(jié)果TVCDS對子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤的判斷和分期的符合率分別為82.5%（33/40）和87.5%（35/40）；隨著肌層浸潤程度加深，腫塊血供越豐富（r=0.750，P＜0.01）。結(jié)論TVCDS對子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期與預(yù)后判斷提供可靠依據(jù)，顯示了良好的臨床價值。

［關(guān)鍵詞］經(jīng)陰道彩色多普勒超聲；子宮內(nèi)膜癌；肌層浸潤深度；腫瘤分期

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖器官最常見的惡性腫瘤之一，占女性生殖器官腫瘤的20%～30%，80%以上發(fā)生在絕經(jīng)年齡婦女，近年來，該病發(fā)病率呈上升趨勢，而5年生存率卻下降［1］。臨床上分為激素依賴型和非激素依賴型［2］，其發(fā)生是多基因變化的過程［3］。子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤深度、宮頸受累及淋巴轉(zhuǎn)移與早期子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后呈顯著相關(guān)性［4］，肌層浸潤深度是重要的預(yù)后因素，也是主要的手術(shù)分期標準之一。因此超聲對子宮內(nèi)膜癌的及早發(fā)現(xiàn)、對肌層浸潤深度的準確判斷有助于疾病的診斷和治療，有效提高患者的生存率。現(xiàn)將我院2009年1月～2013年4月經(jīng)手術(shù)病理診斷為子宮內(nèi)膜癌40例病例超聲圖像進行回顧性分析，探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVCDS）判斷子宮內(nèi)膜癌有無肌層浸潤及浸潤深度的臨床價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

我院2009年1月～2013年4月子宮內(nèi)膜癌患者共40例，年齡41～71歲，平均（52.0±2.5）歲，其中絕經(jīng)前月經(jīng)紊亂者8例，絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血者32例。臨床上均表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，淋漓不盡，出血時間最長4年，最短5 d，全部病例均TVCDS檢查，手術(shù)病理證實。

1.2TVCDS檢查

應(yīng)用Aloke SSD 5000彩色多普勒超聲診斷儀，選用7 MHz陰道探頭。矚患者排空小便，取膀胱截石位，在探頭頂端涂以耦合劑并套上避孕套后插入陰道，做縱、橫、斜多切面連續(xù)掃查，注意觀察子宮大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜的厚度和回聲、內(nèi)膜線完整性、異常團塊回聲向子宮肌層浸潤的程度以及血供情況。以正常肌層厚度減去對側(cè)病灶浸潤最深度到漿膜層的距離所得之差即為病灶浸潤深度，并根據(jù)此深度與正常肌層厚度的比值將浸潤程度分為三度：未浸潤（0%）、輕度浸潤（≤50%）和重度浸潤（＞50%）［5］，同時顯示病變部位的血流供應(yīng)特點。

1.3分期方法

根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期方法，將子宮內(nèi)膜癌分為Ⅰ～Ⅳ期，超聲聲像圖表現(xiàn)為：Ⅰ期：腫瘤局限于子宮體；Ⅰa期：腫瘤浸潤深度＜1/2肌層；Ⅰb期：腫瘤浸潤深度≥1/2肌層；Ⅱ期：腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)但無宮體外蔓延；Ⅲ期：腫瘤局部和（或）區(qū)域的擴散；Ⅳ期：腫瘤侵犯膀胱（或）直腸黏膜，和（或）遠處轉(zhuǎn)移。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計數(shù)資料比較采用Χ2檢驗和秩和檢驗，超聲肌層浸潤深度與腫塊血供分級相關(guān)性采用Spearman等級相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

40例子宮內(nèi)膜癌患者中，TVCDS提示宮腔異常團塊30例，內(nèi)膜增厚回聲異常5例（內(nèi)膜厚13～38 mm），僅表現(xiàn)為內(nèi)膜線狀3例，宮腔積液2例；宮腔占位彩色多普勒探及稀疏點狀血流信號或網(wǎng)狀血流及樹枝狀血流信號，多普勒頻譜PI和RI值呈高速低阻力型血流。術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜腺癌26例，子宮內(nèi)膜腺鱗癌9例，復(fù)雜性非典型增生過長伴癌變5例。

2.1超聲和病理判斷肌層浸潤深度結(jié)果的比較

現(xiàn)根據(jù)國際婦產(chǎn)聯(lián)盟（FIGO）2009年子宮內(nèi)膜癌分期標準，對40例子宮內(nèi)膜癌病例超聲和病理判斷肌層浸潤深度結(jié)果進行比較，見表1。采用Χ2檢驗和Kappa系數(shù)計算，McNemar-Bowker檢驗提示兩種方法檢測無差異性（P＞0.05）；Kappa檢驗提示P＞0.05，兩種方法在檢測同一水平具有一致性。

以上40例子宮內(nèi)膜癌病例中，超聲判斷肌層未浸潤15例，病理符合11例（11/15，73.3%），有4例肌層輕度浸潤；超聲判斷肌層輕度浸潤12例，病理符合10例（10/12，83.3%），有1例肌層未浸潤，1例肌層重度浸潤；超聲判斷肌層重度浸潤13例，病理符合12例（12/13，92.3%），有1例肌層輕度浸潤。超聲和病理符合33例，符合率82.5%（33/40）。

表1　超聲和病理判斷肌層浸潤深度結(jié)果的比較

2.2臨床、超聲、手術(shù)病理分期結(jié)果比較

對其臨床、超聲和手術(shù)病理分期結(jié)果進行比較，采用秩和檢驗，三種分期方法無顯著性差異（P＞0.05）。

表2　臨床、超聲、手術(shù)病理分期結(jié)果比較

2.3超聲肌層浸潤深度與腫塊血供分級關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)腫塊浸潤深度越深血流供應(yīng)越豐富，根據(jù)彩色多普勒超聲顯示血流特點，將血供分為0～Ⅲ，不同分期，血供分級不同，Ⅰa期Ⅰ級血流15例（15/27，56%），呈稀疏點狀分布，另有10例（10/27，37%）血流未顯示；Ⅰb期血流顯示率為100%（10/10），Ⅰ級血流2例（2/10，20%），Ⅱ級血流8例（8/10，80%），可見密集點狀或條狀血流；Ⅱ～Ⅲ期血流顯示率100%，均為Ⅲ級血流，可見樹杈狀的豐富血流顯現(xiàn)。見表3和圖1～3。

表3　超聲肌層浸潤深度與腫塊血供分級關(guān)系

2.4超聲肌層浸潤深度與腫塊血供分級相關(guān)性

采用Spearman等級相關(guān)分析，超聲肌層浸潤深度與腫塊血供分級呈正相關(guān)性（r=0.750，P＜0.01）。

3　討論

目前高血壓、糖尿病和肥胖被認為是子宮內(nèi)膜癌患病的高危因素［6］，而絕經(jīng)延遲和行經(jīng)年限長也是子宮內(nèi)膜癌的高危因素之一［7］，同時隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，人們生活習慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變、非正規(guī)的激素替代治療和性激素濫用等因素，使子宮內(nèi)膜癌的患病率明顯上升，且趨于年輕化，因此以上人群都是子宮內(nèi)膜癌的重點監(jiān)測人群［8］。目前各類檢查手段被應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的篩查和診斷，TVCDS、CT、MRI及分段診斷性刮宮等檢查被應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)前檢查，其中增強MRI被認為是最有效的方法［9］，但由于其費用昂貴，且常規(guī)MRI對早期子宮內(nèi)膜癌的診斷缺乏特征性表現(xiàn)，因此不能作為子宮內(nèi)膜癌篩查的首選方法；另外分段診斷性刮宮雖能獲知腫塊分級和宮頸受累情況，但無法了解病灶浸潤的深度和范圍，且對小的局灶性病變?nèi)菀茁┰\［10］；還有報道證實子宮內(nèi)膜癌靜脈超聲造影在顯示腫塊病變的生長部位、浸潤深度及范圍上有較大優(yōu)勢［11-13］，但該檢查也是在二維基礎(chǔ)上進行，且靜脈超聲造影費用高，對超聲儀器有一定要求，不能廣泛開展。目前隨著超聲儀器分辨率與探測血管敏感性的不斷提高，TVCDS檢查在子宮內(nèi)膜癌篩查和診斷中發(fā)揮了越來越大的作用，通過TVCDS可觀察到病灶回聲和部位、肌層浸潤深度、血流及宮頸受累情況等，因此高度重視超聲檢查可避免不必要的漏診和延遲診斷［14］。

圖1　宮腔腫塊發(fā)生后壁肌層浸潤

圖2　局部放大顯示腫塊發(fā)生深度肌層浸潤

圖3　彩色多普勒顯示腫塊血供呈Ⅲ級樹枝狀血流

本研究通過TVCDS檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌腫塊肌層浸潤深度判斷與病理的符合率達到82.5%，有學(xué)者［15］曾對90例子宮內(nèi)膜癌患者進行一項前瞻性研究顯示TVCDS對判斷腫塊肌層的準確率為84.4%，兩者結(jié)果相近。本研究還應(yīng)用臨床、超聲與病理等三種方法對子宮內(nèi)膜癌進行分期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲分期判斷與病理分期符合率為87.5%，其中Ⅰa期27例超聲判斷與病理診斷均相符，Ⅰb期超聲判斷10例，病理診斷8例，另有2例判斷過深，考慮腫塊呈膨脹性生長對周圍肌層組織產(chǎn)生壓迫，造成超聲誤判；Ⅲ期超聲判斷1例，病理診斷2例，其中1例發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，超聲僅表現(xiàn)為卵巢的腫大回聲未見改變而漏診；Ⅳ期超聲判斷0例，病理診斷1例，該例發(fā)生直腸轉(zhuǎn)移，由于超聲檢查局限于子宮和附件，對檢查對象缺乏整體觀，因而腫塊對周圍鄰近臟器轉(zhuǎn)移無法明確，故漏診。本研究在超聲掃查中發(fā)現(xiàn)3例病例超聲圖像表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜線狀未見明顯腫塊回聲，鑒于患者圍絕經(jīng)年齡，臨床表現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，經(jīng)過嚴密超聲掃查，均在子宮底部發(fā)現(xiàn)病變早期低回聲微小病灶；還有2例超聲圖像表現(xiàn)為宮腔積液，經(jīng)過反復(fù)掃查在宮頸內(nèi)口發(fā)現(xiàn)脫落的小腫塊，該腫塊堵塞宮頸內(nèi)口從而引起宮腔積液。以上5例均為Ⅰa期患者，因此，對于高?；颊叩臋z查應(yīng)尤其仔細、謹慎，應(yīng)用探頭對子宮進行縱、橫、斜多切面全方位無死角的掃查，尤其是宮底部和宮角的掃查，以防早期子宮內(nèi)膜癌的漏診［16］；同時，由于TVS判斷肌層浸潤深度和附件受累程度的判讀易受到操作者主觀經(jīng)驗影響，其準確性與操作者的經(jīng)驗密切相關(guān)，建議有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師從事子宮內(nèi)膜癌篩查診斷工作。

本研究還對子宮內(nèi)膜癌腫塊血供進行觀察，腫塊血液供應(yīng)主要來自病灶周圍的新生血管，在癌組織生長過程中，新生血管明顯變粗，其血流動力學(xué)呈明顯低阻力特征，腫塊病理變化與癌灶內(nèi)部及周圍集成血流的豐富程度存在明顯相關(guān)性［17］。本研究應(yīng)用超聲彩色多普勒將腫塊血供分為0～Ⅲ級：0級：腫塊內(nèi)無血流信號；Ⅰ級：腫塊內(nèi)可見稀疏點狀或棒狀血流；Ⅱ級：腫塊內(nèi)可見較密集點狀或條狀血流；Ⅲ級：腫塊內(nèi)可見網(wǎng)狀或樹枝狀彩色血流。應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)Spearman等級相關(guān)分析，結(jié)果顯示腫塊分期與血流顯示呈正相關(guān)，分期越高血流顯示越顯著，表明血流供應(yīng)越豐富（r= 0.750，P＜0.01）：Ⅰa期Ⅰ級血流15例（15/27，56%），呈稀疏點狀分布，另有10例（10/27，37%）血流未顯示；Ⅰb期血流顯示率為100%（10/10），Ⅰ級血流2例（2/10，20%），Ⅱ級血流8例（8/10，80%），可見密集點狀或條狀血流；Ⅱ～Ⅲ期血流顯示率100%，均為Ⅲ級血流，可見樹杈狀的豐富血流顯現(xiàn)。通過以上研究表明宮腔內(nèi)早期病變未探及血流信號者不能排除惡性可能，應(yīng)通過超聲彩色多普勒反復(fù)觀察，本研究Ⅰa期10例未探及血流，結(jié)合患者的年齡、病史、腫塊二維圖像形態(tài)及周圍肌層組織的關(guān)系作出判斷；同時宮內(nèi)占位表現(xiàn)為豐富血流信號時應(yīng)高度警惕惡性可能，另外腫塊內(nèi)部血流豐富程度能反映肌層浸潤深度，后者是腫塊進展和擴散的重要指標，與預(yù)后密切相關(guān)。

綜上所述，通過術(shù)前TVCDS檢查，可以作出較為準確的分期判斷，尤其對早期局限肌層的子宮內(nèi)膜癌［18-20］，及早檢查、及時診斷和準確分期判斷，有助于臨床醫(yī)師制定合理的個性化治療方案，大力提高患者5年生存率，可以說TVCDS具有良好的臨床診斷價值。因此，許多學(xué)者將TVCDS列為子宮內(nèi)膜癌術(shù)前篩查首選的影像學(xué)檢查手段［21-25］。

［參考文獻］

［1］Jemal A，Thomas A，Murray TThun M，et al.Cancer statistics，2002［J］.CA Cancer Journal for Clinicians，2002，52（2）：119.

［2］吳靜，張倩，任美杰，等.年輕婦女子宮內(nèi)膜癌超聲診斷特點及臨床意義［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15（10）：715-717.

［3］孟元光，魏麗惠，王建六.應(yīng)用cDNA微陣列技術(shù)檢測子宮內(nèi)膜癌組織中基因表達圖譜的變化［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（11）：665-668.

［4］王晶，王玉東.早期子宮內(nèi)膜癌臨床分期準確性評估研究進展［J］.國際婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14（4）：372-374.

［5］Prompler HJ，Madjar H，Bois AD，et al.Transvaginal sonography of myometrial invasion depth in endometrial cancer［J］. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica，1994，73 （10）：343-346.

［6］Aaron R.Folsom，Zewditu Demissie，Lisa Harnack，et al. Glycemic index，glycemic load，and incidence of endome trial cancer：The Iowa women's health study［J］.Nutrition and Cancer，2003，46（2）：119-124.

［7］楊丹，韓立敏.1969～2003年子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率及發(fā)病因素分析［J］.復(fù)旦學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2005，32（4）：479-480.

［8］吳成，高雨農(nóng)，馬秀華，等.絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜癌篩查方法445例分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（11）：870-873.

［9］K Kinkel，YK Kaji，M Segal，et al.Radiologic staging in patients with endometrial cancer：A meta-analysis［J］.Radiology，1999，212（3）：711-718.

［10］朱迎，張丹.子宮內(nèi)膜癌的超聲診斷現(xiàn)狀［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（16）：4811-4813.

［11］周克松，李明星.子宮內(nèi)膜癌超聲造影與陰道彩色多普勒超聲表現(xiàn)比較［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（1）：50-52.

［12］胡兵，趙云，吳平，等.宮腔及靜脈造影在子宮內(nèi)膜病變診斷中的價值［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（1）：57-61.

［13］張丹，李燕東，翟林，等.子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜增生過長病變超聲與病理對比分析［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（9）：8-12.

［14］李小毛，張寧.年輕婦女子宮內(nèi)膜癌的臨床與病理特點［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（7）：514-520.

［15］Sawicki W，Spiewankiewicz B，Stelmachów J，et al.The value of ultrasonography in preoperative assessment of selected prognostic factors in endometrial cancer［J］.Euro pean Journal of Gynaecological Oncology，2003，24（3-4）：293-298.

［16］王娜娜.超聲在子宮內(nèi)膜癌診斷中的應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（31）：71-72.

［17］張志群.子宮內(nèi)膜癌的超聲血流動力學(xué)特點及鑒別診斷［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（6）：28-29.

［18］耿京，馮靜，唐軍，等.陰道彩色多普勒超聲與磁共振顯像技術(shù)對術(shù)前子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤的診斷價值［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2008，7（11）：760-765.

［19］謝陽桂，于秀，張玉泉，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對子宮內(nèi)膜癌篩查及術(shù)前分期評估的作用［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（32）：2250-2254.

［20］譚莉，姜玉新，潘凌亞，等.經(jīng)陰道超聲對術(shù)前診斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤程度的價值［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2002，11（6）：345-347.

［21］羅琴音.實時超聲彈性成像技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌浸潤子宮肌層診斷中的臨床應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（21）：120-121，131.

［22］周克松.超聲在診斷子宮內(nèi)膜癌的現(xiàn)狀及展望［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（7）：1209-1211.

［23］朱宏玲.子宮腔內(nèi)病變經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的診斷價值［J］.當代醫(yī)學(xué)，2014，20（29）：90-91.

［24］黃勇.彩色多普勒超聲在診斷子宮內(nèi)膜占位性病變中的價值［J］.中國當代醫(yī)藥，2013，20（25）：103-104.

［25］張喻，安培莉，王穎金，等.腹部超聲與陰道彩超對子宮內(nèi)膜癌診斷的對比研究［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12 （30）：165-168.

［中圖分類號］R737.33

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）13-0113-04

［基金項目］浙江省科學(xué)技術(shù)廳計劃項目（2012C33021）

收稿日期：（2015-09-21）

Clinical value of transvaginal color doppler ultrasound in diagnosis of endometrial carcinoma

MA Sisi1LIN Xiaoling2YE Feng1
1.Department of Ultrasonography，Dingli Clinical School of Wenzhou Medical University，the Central Hospital of Wenzhou City in Zhejiang Province，Wenzhou325000，China；2.The Center for Prenatal Diagnosis of Wenzhou City in Zhejiang Province，Wenzhou325000，China

［Abstract］Objective To investigate the clinical value of preoperative transvaginal color Doppler sonography（TVCDS）in diagnosing of endometrial carcinomao and judging the extent of muscularis infiltrating by tumor.Methods Forty patients with endometrial carcinoma proven by surgical operation in our hospital from Jaunary 2009 to April 2013 were included in the study.The lesions were observed，including the location，size，echo，the regularity and integrity of the edge and inside blood flow.The extent of muscularis infiltrating by tumor was judged.And the diagnostic results of TVCDS and the operative pathology were compared.Results The conformity rate of TVCDS in diagnosing and staging endometrial carcinoma were 82.5%（33/40）and 87.5%（35/40），respectively；stage of endometrial carcinoma had positive correlation with blood supply（r=0.750，P＜0.01）.Conclusion TVCDS can provide reliable evidence for the preoperative staging and prognosis of endometrial carcinoma，and it shows good clinical value.

［Key words］Transvaginal color doppler ultrasound；Endometrial carcinoma；Muscularis infiltrating；Neoplasm staging