韓建福　　嚴衛(wèi)鋒　　唐宏超　　宋國浩武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院骨科，浙江嘉興　314000

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鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內固定治療復雜性脛骨平臺骨折的療效比較

韓建福嚴衛(wèi)鋒唐宏超宋國浩
武警浙江省總隊嘉興醫(yī)院骨科，浙江嘉興314000

［摘要］目的比較鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內固定治療復雜性脛骨平臺骨折的臨床療效。 方法將我院2011年2月～2014年3月收治的172例復雜性脛骨平臺骨折患者按隨機數字表法則分為鎖定鋼板組與雙切口雙鋼板組各86例，鎖定鋼板組采用鎖定鋼板內固定治療，雙切口雙鋼板組采用雙切口雙鋼板內固定治療。觀察比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間及完全負重時間等指標。結果鎖定鋼板組的手術時間較雙切口雙鋼板組顯著縮短（P＜0.05），術中出血量及住院時間組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；鎖定鋼板組的骨折愈合時間及完全負重時間均顯著短于雙切口雙鋼板組（P＜0.05）；鎖定鋼板組與雙切口雙鋼板組的術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.3%與11.6%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1年，鎖定鋼板組與雙切口雙鋼板組的Rasmussen評分優(yōu)良率分別為72.1%與70.9%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論兩種術式對復雜性脛骨平臺骨折的治療在有效性與安全性兩方面效果相當，但鎖定鋼板內固定治療在手術時間、骨折愈合時間以及完全負重時間方面較雙切口雙鋼板內固定治療更具優(yōu)勢。

［關鍵詞］脛骨平臺骨折；復雜性；鎖定鋼板；雙切口雙鋼板

脛骨平臺骨折為一種臨床比較常見的關節(jié)內骨折，內、外翻暴力及軸向負荷是其主要的致傷原因［1］，具有治療難度大、預后受限因素多的特點［2］。由于復雜性脛骨平臺骨折的病情復雜，手術治療一直是臨床的主流方式，但到底何種手術方式能獲得最佳的治療效果仍存在很多疑問。在臨床中，雙切口雙鋼板內固定與鎖定鋼板內固定術較為常用，由于臨床研究樣本量、研究指標的差異化，兩種術式的最終療效結果也存在很大不同［3，4］。為明確雙切口雙鋼板內固定與鎖定鋼板內固定術的臨床療效差異，在本次研究中以我院2011年2月～2014年3月間收治的172例復雜性脛骨平臺骨折患者為研究對象，對患者接受兩種術式治療后的療效進行對比，以期為臨床同仁提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我科于2011年2月～2014年3月收治的172例復雜性脛骨平臺骨折患者作為本研究對象，所有患者均經X線片或CT檢查確診，均具有復雜脛骨平臺骨折的典型臨床癥狀及典型體征，且均為閉合性骨折。所有患者均自愿參與本研究并簽署我科及院倫理委員會聯合出具的知情同意書。排除標準［5，6］：①合并有鎖定鋼板與雙切口雙鋼板內固定治療禁忌證者；②合并有椎管內麻醉禁忌證；③合并有嚴重心肝腎等重要臟器功能缺失而對手術治療不耐受者；④具過敏體質者；⑤孕育期婦女。采用隨機數字表法將該172例患者分為鎖定鋼板組與雙切口雙鋼板組各86例。鎖定鋼板組包括男56例，女30例；年齡18～72歲，平均（42.4±11.5）歲；骨折發(fā)生部位：左膝57例，右膝29例；Schatzker分型［7］：Ⅴ型40例，Ⅵ型46例；合并半月板損傷19例，合并膝交叉韌帶損傷18例，合并內外側副韌帶損傷8例。骨折原因：交通傷48例、墜落傷24例、壓砸傷14例。雙切口雙鋼板組包括男54例，女32例；年齡18～73歲，平均（42.6±10.8）歲；骨折發(fā)生部位：左膝56例，右膝30例；Schatzker分型：Ⅴ型41例，Ⅵ型45例；合并半月板損傷20例，合并膝交叉韌帶損傷19例，合并內外側副韌帶損傷6例。骨折原因：交通傷51例、墜落傷22例、壓砸傷13例。兩組患者的性別、年齡、骨折部位、Schatzker分型、合并損傷情況以及具體病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1術前處理所有患者在入院后均接受常規(guī)的術前處理，如消腫止痛、抬高患肢、行跟骨牽引以及脫水治療等，密切關注患者的患肢血運狀況及皮膚感覺情況等，改善局部血液循環(huán)，積極預防發(fā)生骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。妥善完成術前的各項檢查項目，觀察到軟組織腫脹消退后再擇期手術。

1.2.2雙切口雙鋼板組手術方法手術麻醉方法為腰硬聯合麻醉，術中將患者取仰臥位體位，行雙手術切口，切口部位分別為小腿上段后內側及前外側，保持兩切口寬度不低于8 cm，將皮膚及皮下組織逐層切開至充分顯露骨折斷端，接著對關節(jié)腔內的骨折碎片與瘀血塊進行徹底清理。完成清理后先采用復位鉗對骨折塊實施牽引復位，確保脛骨內側柱支撐力線獲得良好恢復后再采用克氏針行臨時固定。若患者存在關節(jié)面塌陷的情況，應首先經“開骨窗”或骨折端骨折間隙采用骨刀等器械將塌陷關節(jié)面撬起以恢復關節(jié)面平整度［8］，必要時可先對骨缺損部位進行植骨處理以求獲得相對更完美的解剖復位。采用復位鉗并克氏針與脛骨干臨時固定，若患者存在有干骺端骨折的情況，則應在復位時首先將骨膜剝離子插入被壓縮后的干骺端松質骨深層，再輕輕向上施壓以松動骨塊，待骨塊松動后換用較寬的骨打入器，輕敲并讓關節(jié)面頂起后行略過度復位，當脛骨平臺關節(jié)面獲得解剖復位后再采用克氏針給予臨時固定。將關節(jié)面置于C型臂下觀察，若復位滿意，即可采用患者自體髂骨或人工異體骨進行填塞植骨并壓實。最后再根據骨折情況為患者選用長度適宜的固定鋼板，為獲得更為可靠的固定效果，通常建議內側采用T型鋼板，而外側則采用L型或高爾夫鋼板。其他合并傷情給予對癥處理。術畢沖洗切口并置引流管行負壓引流，逐層縫合手術切口，彈性繃帶加壓包扎。

1.2.3鎖定鋼板組手術方法 手術麻醉方法同上，術中將患者取平臥位體位，對患肢上氣囊止血帶。切口選擇在膝前外側或前正中位置。打開關節(jié)腔后對腔內的碎骨塊及凝血塊進行徹底清理，同時對可能存在的交叉韌帶及半月板等部位損傷情況進行全面探查。完成上述清理及探查操作后再將半月板翻起并將關節(jié)面暴露充分。接著采用骨膜剝離器撬拔斷端骨折塊，直到關節(jié)面平整，此時將患者自體髂骨或異體骨植入空虛處，同時采用克氏針給予臨時固定。之后再對外側平臺關節(jié)面行復位操作，經“骨開窗”將塌陷關節(jié)面及關節(jié)面軟骨抬高至與正常水平接近的位置，必要時可適當在骨缺損處打壓植入自體骨。完成解剖復位操作后再采用復位鉗及克氏針與脛骨干進行臨時固定。若患者合并有干骺端骨折需一并對干骺端行解剖復位處理；對合并有半月板嚴重損傷且難以修復的患者應予以切除。手術全程盡可能避免過多剝離骨膜及骨折塊游離。當在C臂下觀察到關節(jié)面平整度恢復滿意后即可將鎖定鋼板置入，同時將1～3枚自攻鎖定釘于近端擰入并直達對側，通過這樣的固定處理以確保雙側脛骨平臺獲得更加穩(wěn)定的支撐效果。接著再將遠端螺釘擰入，在恰當時候再將克氏針拔除。完成手術后同前法進行引流、縫合及包扎操作。

1.2.4術后處理 兩組患者均在手術1 d后即開展膝關節(jié)被動活動，術后2 d將引流管拔除，術后3 d開展膝關節(jié)主動活動，術后4～14 d在膝關節(jié)功能訓練器（CPM）輔助下開展膝、踝關節(jié)的屈伸功能鍛煉，術后1個月引導患者下地進行無負重扶拐行走鍛煉，術后3個月視患者恢復的具體情況開展?jié)u進負重扶拐行走鍛煉，術后4個月根據患者骨折愈合情況進一步增加負重，同時注意步態(tài)訓練。兩組患者隨訪均不低于1年，隨訪期間密切關注其康復進度。

1.3觀察指標

統(tǒng)計兩組患者的圍術期指標（手術時間、術中出血量、住院時間）與隨訪指標（骨折愈合時間、完全負重時間、術后并發(fā)癥）；另參考Rasmussen脛骨髁部骨折膝關節(jié)功能評分標準于術后1年對患者的膝關節(jié)功能給予評價［9］。其中，骨折愈合時間需聯合X線片及臨床檢查結果進行判定［10］，Rasmussen脛骨髁部骨折膝關節(jié)功能評分以總分30分計，優(yōu)：Rasmussen評分＞27分；良：20分＜Rasmussen評分≤27分；可：10分＜Rasmussen評分≤20分；差：Rasmussen評分≤10分。

1.4統(tǒng)計學方法

2　結果

2.1兩組患者的圍術期指標比較

鎖定鋼板組的手術時間較雙切口雙鋼板組顯著縮短（P＜0.05），術中出血量及住院時間組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2兩組患者的隨訪指標比較

鎖定鋼板組的骨折愈合時間及完全負重時間均顯著早于雙切口雙鋼板組（P＜0.05）；鎖定鋼板組與雙切口雙鋼板組的術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.3%與 11.6%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。傷口感染患者采取適當的抗感染治療后均康復，創(chuàng)傷性關節(jié)炎和關節(jié)僵直患者采取相應的抗炎和康復措施后，僅雙切口雙鋼板組1例出院時還有輕微僵直，出院后隨訪結果該患者2周后關節(jié)僵直癥狀消除。見表2。

2.3兩組患者術后1年Rasmussen評分結果比較

術后1年，鎖定鋼板組與雙切口雙鋼板組的Rasmussen評分優(yōu)良率分別為72.1%與70.9%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1　兩組患者的圍術期指標比較（±s）

表1　兩組患者的圍術期指標比較（±s）

組別　n　手術時間（min）術中出血量（mL）住院時間（d）鎖定鋼板組雙切口雙鋼板組t值P值86 86 102.5±4.8 133.6±5.2 5.268 0.014 83.2±4.8 86.1±3.6 0.816 0.063 24.7±3.7 25.4±4.6 0.664 0.097

表2　兩組患者的隨訪指標比較

表3　兩組患者術后1年Rasmussen評分結果比較［n（%）］

3　討論

脛骨平臺髁部分布有大量的松質骨，而皮質骨相對較薄弱，故一旦承受較大外力則很容易導致骨折發(fā)生。同時基于膝關節(jié)其整體結構的復雜性與特殊性，因此在所受外力不同的情況下，脛、股骨髁所接觸的區(qū)域也必然存在差異，而最終的損傷部位及程度也將表現出明顯不同［11-12］。由高能量破壞所致的脛骨平臺骨折普遍具有更高的復雜性，其臨床治療一直都是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生時?？赡軙龅降募謫栴}。切開復位固定在解決骨折端解剖復位、達到更堅強的內固定效果以及便于塌陷骨折復位后植骨等方面均有其不可取代的優(yōu)勢作用，進而有望幫助患者盡早順利開展負重及相關功能鍛煉，最終達到加快膝關節(jié)功能恢復的目的［13］。在復雜性脛骨平臺骨折的臨床治療中，既往臨床常用的膝正中切口能夠充分暴露骨折斷面，更利于鋼板的固定和骨折部位的復位處理［14］，但卻對創(chuàng)面的血運行、骨折部位組織皮瓣的損害較大，感染率和組織壞死率較高，無法有效滿足治療要求。

就本研究中所開展的兩種手術術式來看，開展雙切口雙鋼板內固定的必要性目前已在國內獲得了多數學者的認可［15］，原因在于本術式采用了內外兩側螺釘交叉的固定模式，可確保骨折在矢狀面與冠狀面均能獲得較高的穩(wěn)定性，不僅可以很好地預防發(fā)生骨折塊向內塌陷的情況，而且也能盡量避免脛骨平臺成角畸形。如此對關節(jié)面平整度的恢復以及維持膝關節(jié)與下肢正常力線均非常有益，更是充分利用了中心性固定的生物力學優(yōu)勢。另外該術式也能在一定程度上降低患者晚期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率，并為患者早期開展膝關節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造有利條件［16］。然而，雙切口雙鋼板內固定其手術操作將涉及到軟組織的大量剝離，這勢必將對骨折端的血運狀況造成不良影響，術后或將面臨較高的切口感染、皮膚壞死、骨折愈合延期以及骨不連等風險［17］。劉勇等［18］對102例復雜性脛骨平臺骨折患者進行的臨床研究結果顯示，鎖定鋼板內固定和雙鋼板固定治療的臨床效果基本接近，但雙鋼板固定術的骨折愈合時間和患者完全負重時間明顯較長，本次研究也表現出了類似的結果。采用雙切口雙鋼板固定時，骨折部位切口暴露也是相對比較大的，再加上所應用的鋼板及螺絲釘也比較多，故手術時間方面通常也會有所增加。

鎖定鋼板在其板內設計有能與螺絲釘尾部螺紋形成相互扣鎖作用的螺紋結構。與傳統(tǒng)的接骨板固定效果比較，不僅可獲得更強的剪切力效果，而且螺釘也更不易發(fā)生松動、擰脫或拔出，其整體支撐力量更加可靠，固定成功率較高。鎖定鋼板還同時兼具鎖定及非鎖定孔，可以擰入不同類型的螺釘。鎖定鋼板的固定主要是依靠其自身所具有的交鎖結構來達到連接目的，并非依賴于螺釘與骨的摩擦作用。術中采用自攻型螺釘對骨折另一端加以固定，這好比工程建筑在其施工過程中均需以一個框架結構為基礎相類似，這樣不僅可增強對關節(jié)面的支撐作用，同時整體穩(wěn)定性也將明顯升高，以至于骨折端、鋼板以及螺釘中的任何一方所形成的應力作用都不會對骨折穩(wěn)定性產生過大影響，復位角度丟失的情況不易發(fā)生，患者可獲得盡早開展功能鍛煉的機會。在本次研究中，采用鎖定鋼板固定術治療的患者在骨折愈合時間、完全負重時間方面均明顯短于雙切口雙鋼板固定術，這與王奉雷等［19］臨床研究結果比較一致。既往臨床經驗提示［20］，固定螺釘一旦發(fā)生松動甚至拔出的情況，就難免不會發(fā)生骨折二次復位丟失，尤其對合并有骨質疏松癥患者及粉碎性骨折患者更是如此。此外鎖定鋼板還具有一個比較特殊的設計創(chuàng)意，那就是其鋼板主體與鎖定螺釘不會成完全垂直的幾何結構關系，通常保留有5°偏差。該設計特點的主要意圖是為最大程度降低對骨膜所造成的損傷。我們知道，常規(guī)采用的接骨板只有在與骨面達到接觸緊密的條件下方可發(fā)揮作用，因此一旦承受沿骨縱向壓力，則螺絲釘與鋼板很難避免不會再次位移。鎖定鋼板治療術由于與骨面接觸時所產生的壓力較小，幾乎不對骨膜造成損失，能有效保障骨膜處的血液循環(huán)，進而促進骨代謝和加速骨折的愈合，這也是使用鎖定鋼板能有效縮短患者骨折愈合時間和完全負重時間的關鍵原因［21］。值得指出的是，即使患者發(fā)生干骺端與脛骨干交界處粉碎性骨折，在采用鎖定鋼板內固定開展治療時是可以免除對碎骨塊進行廣泛骨膜剝離的，故可進一步縮小手術創(chuàng)傷同時也能很好避免某些術后并發(fā)癥的發(fā)生，該點頗符合當前所提倡的微創(chuàng)理念［22］。刑彬等［23］采用鎖定鋼板對復雜性脛骨平臺骨折進行治療的結果顯示，患者的骨折愈合時間和并發(fā)癥發(fā)生率均較傳統(tǒng)術式更為優(yōu)良，對復雜性脛骨平臺骨折的治療有著不可替代的優(yōu)勢。但我們同時也需注意，鎖定鋼板術的鋼板僅用于脛骨平臺一側，故若患者存在有比較嚴重的雙側平臺粉碎性骨折甚至同時伴有塌陷的情況，則將暴露其不足，應引起臨床重視。造成這種現象原因在于單側鋼板具有偏心性固定的性質，因此雖然其可以對脛骨平臺單側提供良好穩(wěn)定作用，而另一側可獲得的穩(wěn)定效果則相對較弱，具有一定成角畸形的傾向［24，25］。

本次研究結果顯示，從術后1年的Rasmussen評分結果來看，鎖定鋼板組與雙切口雙鋼板組的評分優(yōu)良率分別為72.1%與70.9%，同時術后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為9.3%與11.6%，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示該兩種術式對復雜性脛骨平臺骨折的治療在有效性與安全性兩方面效果相當，且均比較滿意。然而，雖然以上指標組間差異不明顯，但仍以鎖定鋼板組略為更優(yōu)，另在術中出血量與住院時間兩項指標方面也是如此。最值得注意的是，鎖定鋼板組在手術時間、骨折愈合時間以及完全負重時間三方面較雙切口雙鋼板組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示鎖定鋼板較雙切口雙鋼板內固定治療復雜性脛骨平臺骨折在整體上是具有一定優(yōu)勢的，建議在當前將鎖定鋼板內固定作為復雜性脛骨平臺骨折的首選術式。

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［中圖分類號］R687.3

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）13-0073-05

［基金項目］浙江省嘉興市科技計劃項目（2015AY23061）

收稿日期：（2015-12-31）

Efficacy comparison of locking steel plate and double incision double steel plate internal fixation in treatment of complex tibial plateau fracture

HAN JianfuYAN WeifengTANG HongchaoSONG Guohao
Department of Orthopedics，Jiaxing Hospital of Zhejiang Armed Police Corps，Jiaxing314000，China

［Abstract］Objective To compare the clinical efficacy of locking steel plate and double incision double steel plate internal fixation in the treatment of complex tibial plateau fracture.Methods A total of 172 patients with complex tibial plateau fracture treated from February 2011 to March 2014 were divided into the locking steel plate group and the double incision double steel plate group according to the random number table method，with 86 patients in each group. The locking steel plate group was given locking plate internal treatment and the double incision double steel plate group was given double incision double steel plate internal fixation.The operation time，amount of bleeding during operation，hospital stay，fracture healing time and full-weight-bearing time were observed and compared between the two groups.Results The locking steel plate group was significantly shorter than the double incision double steel plate group in the surgical time（P＜0.05）and the two groups were not statistically different in the intraoperative bleeding amount and length of hospital stay（P＞0.05）.The locking steel plate group was significantly shorter than the double incision double steel plate group in the fracture healing time and full weight-bearing（P＜0.05）.The incidences of postoperative complications of the locking steel plate group and the double incision double steel plate group were 9.3% and 11.6%respectively，without statistically significant difference（P＞0.05）.One year after surgery，the excellent and good rates of Rasmussen scores of the locking steel plate group and the double incision double steel plate group were 72.1% and 70.9%respectively，without statistically significant difference（P＞0.05）.Conclusion The two surgical methods have the same treatment effects on complex tibial plateau fractures regarding to safety and effectiveness，but locking steel plate internal fixation has advantages over double incision double steel plate internal fixation in surgical time，fracture healing time and full weight-bearing time.

［Key words］Tibial plateau fractures；Complexity；Locking steel plate；Double incisions double steel plate