查仕方　　陳克儉　　黃威龍　　楊達(dá)宏　　張柏生中信惠州醫(yī)院泌尿外科，廣東惠州　516006

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結(jié)石封堵器在輸尿管上段結(jié)石臨床應(yīng)用中的研究

查仕方陳克儉黃威龍楊達(dá)宏張柏生
中信惠州醫(yī)院泌尿外科，廣東惠州516006

［摘要］目的探討結(jié)石封堵器在輸尿管上段結(jié)石患者中的臨床治療效果。方法選取2014年10月～2015年10月醫(yī)院診治的120例輸尿管上段結(jié)石患者資料進(jìn)行分析，將患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為四組，每組30例。經(jīng)皮腎鏡取石組采用經(jīng)皮腎鏡取石治療，體外震波碎石組采用體外震波碎石治療，輸尿管鏡取石組采用輸尿管鏡取石治療，復(fù)合組采用輸尿管鏡聯(lián)合結(jié)石封堵器治療，比較四組臨床療效。 結(jié)果復(fù)合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量以及結(jié)石與腎盂距離，顯著少于其他三組（P＜0.05）；復(fù)合組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，顯著低于經(jīng)皮腎鏡取石組的26.7%、體外震波碎石組的26.7%以及輸尿管鏡取石組的30.0%（P＜0.05）。結(jié)論采用輸尿管鏡聯(lián)合結(jié)石封堵器治療輸尿管上段結(jié)石手術(shù)創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得推廣應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］結(jié)石封堵器；輸尿管上段結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石；體外震波碎石；并發(fā)癥

輸尿管上段結(jié)石是臨床上常見的疾病，該疾病發(fā)病率較高，患者發(fā)病后臨床癥狀顯著，如果不采取積極有效的方法治療將會(huì)誘發(fā)其他疾病，影響患者健康。目前，臨床上對(duì)于輸尿管上段結(jié)石治療方法相對(duì)較多，常見的包括：經(jīng)皮腎鏡取石、體外震波碎石、輸尿管鏡取石等，這些方法雖然能夠改善改善患者癥狀，但是治療并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后較差，結(jié)石清除率也相對(duì)較低［1］。近年來，輸尿管鏡聯(lián)合結(jié)石封堵器在輸尿管上段結(jié)石患者中得到應(yīng)用，且效果理想，該治療方法能夠發(fā)揮輸尿管鏡和結(jié)石封堵器兩種治療方案優(yōu)勢，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)，能促進(jìn)患者早期恢復(fù)［2］。為了探討結(jié)石封堵器在輸尿管上段結(jié)石患者中的臨床治療效果，選取2014年10月～2015年10月醫(yī)院診治的120例輸尿管上段結(jié)石患者資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2014年10月～2015年10月醫(yī)院診治的120例輸尿管上段結(jié)石患者資料進(jìn)行分析，將患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為四組。經(jīng)皮腎鏡取石組30例，男14例，女16例，年齡（27.4～70.9）歲，平均（46.4± 3.5）歲，結(jié)石大?。?.0±0.5）cm；體外震波碎石組30例，男15例，女15例，年齡（26.7～69.8）歲，平均（45.6±3.3）歲，結(jié)石大小（0.9±0.6）cm；輸尿管鏡取石組30例，男15例，女15例，年齡（25.7～72.4）歲，平均（47.4±2.9）歲，結(jié)石大?。?.3±0.7）cm。復(fù)合組30例，男18例，女12例，年齡（24.8～70.9）歲，平均（48.5±3.0）歲，結(jié)石大小（1.2±0.9）cm。本研究均在患者及家屬知情同意下進(jìn)行，且通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均符合輸尿管上段結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均行B超、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查得到確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除不符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；排除嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；排除合并其他泌尿系統(tǒng)疾病者。

1.3治療方法

1.3.1經(jīng)皮腎鏡取石組 采用經(jīng)皮腎鏡取石治療，方法如下：患者行全麻，取截石位，在患側(cè)逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，留置尿管。將患者改為俯臥姿勢，采用小棉墊在腹部腎盂區(qū)下墊高，使得腰背形成一個(gè)平面，從逆插的導(dǎo)管注入生理鹽水，擴(kuò)張腎盂腎盞。在B超引導(dǎo)下確定結(jié)石位置，選取18號(hào)腎穿刺針進(jìn)行穿刺，然后將0.889 mm斑馬導(dǎo)絲置入，采用擴(kuò)張器將穿刺點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)張，尋找結(jié)石位置，并進(jìn)行氣壓彈道碎石［3］。

1.3.2體外震波碎石組 采用體外震波碎石治療，方法如下：患者治療時(shí)保持仰臥姿勢，在B超下確定結(jié)石的位置，根據(jù)結(jié)石大小設(shè)置沖擊波能量，沖擊波能力7～16 kV、次數(shù)為1200～3000次［4］。

1.3.3輸尿管鏡取石組 采用輸尿管鏡取石治療，方法如下：患者采用全身麻醉，先膀胱截石位，在患者側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管并留置，患者保持俯臥姿勢。B超引導(dǎo)下在11、12肋骨間進(jìn)行穿刺，確定穿刺進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，擴(kuò)張注入生理鹽水并插入輸尿管鏡，確定結(jié)石后，采用狄激光碎石，并利用高壓灌注沖出體外［5，6］。

1.3.4復(fù)合組 采用輸尿管鏡聯(lián)合結(jié)石封堵器治療，方法如下：患者采用全身麻醉，取截石位置，輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，找到輸尿管口，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，找到輸尿管口，調(diào)節(jié)進(jìn)水量，保證手術(shù)視野。從輸尿管鏡操作通道植入輸尿管結(jié)石封堵器，將其前段超越結(jié)石后將手柄后拉，使得結(jié)石封堵器舒展?fàn)顟B(tài)。固定結(jié)石后開放進(jìn)水閥，置入鈥激光，然后在輸尿管鏡直視下緩慢牽拉封堵器，將粉碎的結(jié)石碎片脫出輸尿管開口，聯(lián)通輸尿管鏡撤出體外，再次置入輸尿管鏡，上行到腎盂，放置雙J管［7，8］。

1.4觀察指標(biāo)

觀察四組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及結(jié)石與腎盂距離；觀察四組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如出血、發(fā)熱、副損傷。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，行Χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)及方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1四組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

經(jīng)皮腎鏡取石組、體外震波碎石組和輸尿管鏡取石組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石與腎盂距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)皮腎鏡取石組、輸尿管鏡取石組術(shù)后出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量以及結(jié)石與腎盂距離，顯著少于其他三組（P＜0.05），見表1。

表1　四組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1　四組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別　n　　手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后出血量（mL）結(jié)石與腎盂距離（cm）復(fù)合組經(jīng)皮腎鏡取石組體外震波碎石組輸尿管鏡取石組F值P值30 30 30 30 36.3±2.3 45.3±4.3 50.3±5.6 48.4±5.5 1.357 0.035 8.0±2.0 12.4±3.1 2.0±1.0 15.3±5.3 5.151 0.041 5.0±1.5 6.0±1.3 6.3±1.5 5.9±1.2 3.269 0.029

2.2四組患者手術(shù)主要并發(fā)癥比較

經(jīng)皮腎鏡取石組、體外震波碎石組和輸尿管鏡取石組手術(shù)主要并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)合組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，顯著低于經(jīng)皮腎鏡取石組的26.7%、體外震波碎石組的26.7%以及輸尿管鏡取石組的30.0%（P＜0.05），見表2。

表2　四組患者手術(shù)主要并發(fā)癥比較［n（%）］

3　討論

臨床上，根據(jù)結(jié)石不同，處理方法也不盡相同［9］。對(duì)于0.5 cm大小結(jié)石，口服排石藥物即能達(dá)到治療目的，而對(duì)于結(jié)石小于1.5 cm結(jié)石可以考慮體外震波碎石，但對(duì)于1.5～2.0 cm結(jié)石，臨床治療方法相對(duì)較多，如經(jīng)皮腎鏡取石、體外震波碎石、輸尿管鏡取石等，不同治療方法治療效果不盡相同［10，11］。但是總體臨床治療效果欠佳，患者治療預(yù)后較差，患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率較低［3］。

近年來，輸尿管鏡聯(lián)合結(jié)石封堵器在輸尿管上段結(jié)石患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，經(jīng)皮腎鏡取石組、體外震波碎石組和輸尿管鏡取石組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石與腎盂距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)皮腎鏡取石組、輸尿管鏡取石組術(shù)后出血量差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量以及結(jié)石與腎盂距離，顯著少于其他三組（P＜0.05）。輸尿管鏡聯(lián)合結(jié)石封堵器能夠幫助患者及時(shí)清除結(jié)石，促進(jìn)患者恢復(fù)。輸尿管鏡是輸尿管上段結(jié)石中常見的治療方法，該治療方法對(duì)患者創(chuàng)傷較小，治療后更加有利于患者恢復(fù)，能夠提高結(jié)石清除率［12］。結(jié)石封堵器也是臨床上使用較多的治療方法，該治療方法一般情況下能將結(jié)石碎片拖出輸尿管到膀胱內(nèi)，能夠提高碎石效率，減少結(jié)石殘留率，減少術(shù)后患者腎積水及梗阻導(dǎo)致的不適［13］。同時(shí)，患者手術(shù)后腎盂距離越短，手術(shù)成功率越高，結(jié)石復(fù)發(fā)率越低。

同時(shí)，輸尿管鏡聯(lián)合結(jié)石封堵器使用時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，患者治療時(shí)應(yīng)該根據(jù)每位患者情況進(jìn)行處理。當(dāng)封堵器拖結(jié)石中感覺有阻力，把葉片完全展開后退出，動(dòng)作需要緩慢操作，避免發(fā)生輸尿管受損等并發(fā)癥。當(dāng)結(jié)石嵌頓較緊或周圍有息肉包裹，管路封堵器通過困難時(shí)，可以采用鈥激光從結(jié)石邊緣側(cè)面開始擊碎，碎開一通道后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下觀察通過情況，最后植入輸尿管管路封堵器從結(jié)石旁越過并完全封堵。臨床上，輸尿管上段結(jié)石患者采用輸尿管鏡聯(lián)合結(jié)石封堵器治療效果理想，能夠發(fā)揮不同治療方案優(yōu)勢，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。本研究中，經(jīng)皮腎鏡取石組、體外震波碎石組和輸尿管鏡取石組手術(shù)主要并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)合組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，顯著低于經(jīng)皮腎鏡取石組的26.7%、體外震波碎石組的26.7%以及輸尿管鏡取石組的30.0%（P＜0.05）。

此外，臨床上采用輸尿管鏡聯(lián)合結(jié)石封堵器治療時(shí)必須嚴(yán)格遵循封堵器適應(yīng)證。①患者治療時(shí)結(jié)石必須未被息肉完全包裹；②結(jié)石容易移動(dòng)，且并沒有完全發(fā)生梗阻；③結(jié)石位于中上段，且輸尿管管腔通常沒有狹窄或扭曲。此外，患者治療時(shí)如果效果不理想，應(yīng)該立即調(diào)整治療方法，避免錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)［14，15］。

綜上所述，采用輸尿管鏡聯(lián)合結(jié)石封堵器治療輸尿管上段結(jié)石手術(shù)創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得推廣應(yīng)用。

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［中圖分類號(hào)］R693.4

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）13-0059-03

收稿日期：（2016-02-24）

Clinical application of calculus occlude in treatment of upper ureteral calculi

ZHA ShifangCHEN KejianHUANG WeilongYANG DahongZHANG Baisheng
Department of Urology，CITIC Huizhou Hospital，Huizhou516006，China

［Abstract］Objective To discuss the clinical effect of calculus occlude in treatment of upper ureteral calculi.Methods all 120 patients with upper ureteral calculi treated in our hospital from October 2014 to October 2015 were selected and randomly divided into 4 groups，with 30 patients in each group.Patients in PNL group were treated by percutaneous nephrolithotomy（PNL），patients in ESWL group were given extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL），patients in UL group were treated by ureteroscopic lithotripsy，and patients in combination group were given ureteroscope combined with calculus occlude.Clinical effects in 4 groups were compared.Results The time of operation，bleeding volume after operation，and distance between calculus and renal pelvis were significantly lower in the combination group than the other three groups（P＜0.05）.The incidence rate of complications was 6.7%in the combination group，which was significantly lower than the 26.7%in the PNL group，26.7%in the ESWL group，and the 30.0%in the UL group（P＜0.05）. Conclusion Application of ureteroscope combined with calculus occlude in treatment of upper ureteral calculi is less invasive with lower incidence of complications，thus it is worthy to be promoted.

［Key words］Calculus occlude；Upper ureteral calculi；Percutaneous nephrolithotomy；Extracorporeal shock wave lithotripsy；Complications