朱道明，高飛，豆正莉，孫錕，陸宗海

(安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院消化科，合肥　238000)

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·論著·

逆行性胰膽管造影在早期急性膽源性胰腺炎中的應用

朱道明，高飛，豆正莉，孫錕，陸宗海

(安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院消化科，合肥238000)

[摘要]目的探討逆行性胰膽管造影(ERCP)在早期急性膽源性胰腺炎(ABP)患者中的臨床應用價值。方法分析120例早期ABP患者的臨床資料，采用ERCP治療的患者為60例作為觀察組，采用保守治療的60例患者作為對照組。對兩組患者的治療有效率、病死率以及并發(fā)癥發(fā)生率進行分析。結果觀察組患者的治療有效率(95.0%)與對照組(76.7%) 比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者的病死率(1.7%)與對照組(13.3%)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率(11.7%)與對照組(30.0%)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論采用ERCP治療早期ABP的有效性和安全性高，可考慮作為ABP患者的首選治療方法。

[關鍵詞]胰腺炎;胰膽管造影術,內窺鏡逆行

近年來,隨著生活水平的提高，人們的飲食結構不斷發(fā)生改變，膽石癥的發(fā)病率不斷增加，以致急性膽源性胰腺炎(ABP)的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。臨床上對于早期ABP患者通常采取保守治療，以緩解癥狀。隨著經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)技術的應用和發(fā)展，它的創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢使之在臨床上被迅速推廣[1]。ERCP可有效解除膽道梗阻，引流膽汁，有利于促進胰腺炎癥的恢復[2]。本研究回顧性分析2年內采用ERCP治療的60 例早期ABP患者的臨床資料，并與同期采用保守治療的60例早期ABP患者的臨床資料進行對比，分析兩種不同方法的治療效果，探討ERCP在早期ABP患者中的應用價值。

1資料與方法

1.1臨床資料本研究回顧性分析了我院2014年1月至2015 年12月收治的120例早期ABP患者的臨床資料。其中60例患者行ERCP，作為觀察組；60例采用保守治療的患者作為對照組。觀察組中，男32 例，女28 例，年齡38～75 歲，平均(61.3±9.4)歲。對照組中，男37 例，女23例，年齡37～73歲，平均(61.6±8.9)歲。所有患者均經(jīng)B 超或磁共振胰膽管造影證實為ABP。內鏡治療的適應證和禁忌證參照ERCP診治指南(2010 版)[3]。對照組和觀察組的性別、年齡比較，均差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對照組對60例患者給予禁食、胃腸減壓、抑酸、抗感染、維持水電解質平衡、抑制胰液外分泌及腸外營養(yǎng)支持等治療，對照組患者如發(fā)生膽管梗阻、穿孔或胰腺膿腫或假性囊腫則應積極采取手術治療。

1.2.2觀察組在與對照組相同措施的基礎上，行ERCP治療。完善各項術前常規(guī)檢查，肝膽B(tài)超或磁共振胰膽管造影(MRCP)等檢查。術前禁食 6～12 h，并行碘過敏試驗。治療期間均予以吸氧、心電監(jiān)護，并建立相應的靜脈通路。術前常規(guī)肌內注射地西泮 10 mg、哌替啶 50 mg及山莨菪堿 10 mg。選擇性十二指腸乳頭插管成功后，應用泛影葡胺和0.9%氯化鈉注射溶液按1∶1稀釋后進行造影，明確結石數(shù)量、大小和位置，行十二指腸鏡下乳頭括約肌切開術(EST)+取石術+ 經(jīng)內鏡鼻膽管引流術(ENBD)。膽總管結石的處理：直徑<1.0 cm，用取石網(wǎng)籃直接取石；直徑>1.0 cm，則先行機械碎石再用取石網(wǎng)籃取石；對于泥沙樣結石或碎石后取石網(wǎng)籃難以取盡的小結石則用取石球囊取石。治療結束前再次造影查看是否有殘留結石?；颊呓Y石較多難以一次取盡，或者患者耐受性較差時，可先予以留置鼻膽引流管，然后選擇合適的時間行再次取石[4]。若尋找乳頭困難或插管困難,操作時間>30 min時,應及時終止內鏡治療。術后常規(guī)予以禁食水，予抑酸、抗感染、抑酶及補液等治療，密切觀察腹部癥狀及生命體征，監(jiān)測術后3 h及24 h血尿淀粉酶及血常規(guī)，以注意有無內鏡后胰腺炎情況，2次淀粉酶均正常者予以流質飲食。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床治療效果比較觀察組60例患者中57例治療有效，有效率為95.0%;對照組60例中46例治療有效，有效率為76.7%，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.29,P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組60例患者中死亡1例，病死率為1.7%;對照組60例中死亡8例，病死率為13.3%，兩組病死率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.32,P<0.05)。

表1　兩組患者臨床治療效果比較

注：兩組有效率比較，χ2=8.29,P<0.05

觀察組60例患者中有7例出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組中有18例出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.11,P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率情況比較[例(%)]

注：與對照組比較，aχ2=4.32,P<0.05;bχ2=6.11,P<0.05

3討論

急性膽源性胰腺炎具有起病急、進展快、病情重、并發(fā)癥多、病死率高等特點。急性膽源性胰腺炎是臨床常見的急危重癥[5]。隨著生活方式及飲食習慣的改變，急性胰腺炎的發(fā)病率具有上升的趨勢，其中膽源性胰腺炎占40%～60%。膽源性胰腺炎是我國胰腺炎發(fā)病的主要致病因素。治療ABP的關鍵在于解除梗阻。過去，在未達到手術指征的情況下，臨床采取保守治療，如果治療進展掌握不好，容易延誤病情。而對于ABP行手術治療，創(chuàng)傷性大、恢復時間較長，對患者造成的傷害較大。隨著醫(yī)學的發(fā)展，ERCP的出現(xiàn)提供了很好的解決方案。ERCP屬于微創(chuàng)手術治療，可有效解除膽道梗阻，減少膽汁反流，促進胰腺炎癥消退，對患者病情緩解具有重要意義[6]。

ERCP具有創(chuàng)口小、安全性高、有效率高的特點，對于符合ERCP治療適應證的患者應盡早采取治療，盡快解除膽管梗阻，解決膽汁逆行問題，從而減少胰腺組織的受損，促進患者康復[7-8]。

ERCP治療的優(yōu)勢有以下4點：(1)創(chuàng)傷小、治療效果好、安全性高，顯著減少患者的住院時間；(2)內鏡治療操作簡單，對危重及年老患者可以選擇放置鼻膽管以降低急診手術的風險；(3)內鏡治療可以有效的降低手術治療的盲目性，極大減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]；(4)具有快速緩解癥狀，縮短病程，降低住院費用等。

鐘記華等[10]研究顯示,觀察組患者的治療有效率達到91.11% (41/45),明顯高于采取保守治療的對照組患者的 77.78% (35/45)，病死率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。高緒仲等[11]研究結果也是如此。本組60例采取ERCP，治療效果理想。與對照組比較，觀察組患者的治療有效率達到 95.0% (57/60),明顯高于采取保守治療的對照組患者的 76.7% (46/60)；觀察組患者的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率都明顯偏低，且差異均有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，ERCP治療早期ABP具有較為滿意的臨床效果，可顯著降低患者的病死率，有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻

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[9]王華，汪濤，湯禮軍，等.內鏡治療高齡膽源性胰腺炎的臨床療效分析[J].東南國防醫(yī)藥，2014，29(5)：522-523.

[10] 鐘記華,王斌.45例急性膽源性胰腺炎內鏡治療分析[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10(13)：52-53.

[11] 高緒仲，王憶勤.早期內鏡治療老年重癥急性膽源性胰腺炎的[J].中國普通外科雜志，2014，23(3)：386-389.

作者簡介：朱道明，副主任醫(yī)師，Email：daoming666@126.com

中圖分類號:R576.1

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.04.015

(收稿日期：2016-03-10)

Application of ERCP in elderly patients with acute biliary pancreatitis

ZhuDaoming,GaoFei,DouZhengli,SunKun,LuZonghai

(DepartmentofGastroenterology，ChaohuHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei238000,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate value of clinical applications of ERCP in patients with acute biliary pancreatitis.MethodsA retrospective study was conducted on 120 patients with acute biliary pancreatitis in the Chaohu Hospital of Anhui Medical University between January 2014 and December 2015.The subjects were divided into two groups: observation group (n=60) and control group (n=60) groups,were respectively treated with ERCP and internal medical therapy.The validity rate,mortality rate and the incidence of complications were recorded.ResultsThe validity rate of the observation group(95.0%) was better than that of the control group(76.7%),the differences were statistically significant (P<0.05).The mortality rate of the observation group (1.7%) was lower than the control group(13.3%),the statistically significant differences(P<0.05); The incidence of complications of the observation group(11.7%) was lower than the control group(30.0%),the statistically significant differences(P<0.05).ConclusionERCP is an effective and safe method for the treatment of acute biliary pancreatitis and can be recommended as the first choice of treatment.

[Key words]Pancreatitis;Cholangiopancreatography,endoscopic retrograde