李傳耀，謝言虎，章敏，柴小青

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院麻醉科，230001)

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·論著·

超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在I-gel喉罩通氣時的應(yīng)用

李傳耀，謝言虎，章敏，柴小青

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院麻醉科，230001)

[摘要]目的探討喉罩通氣時行頸內(nèi)靜脈穿刺置管時超聲引導(dǎo)法與傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位方法的差異。方法將40例全身麻醉置入I-gel喉罩通氣擬行平臥位腹部手術(shù)的成年患者隨機分為超聲引導(dǎo)組(U組，20例)與傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位方法組(C組，20例)，U組在超聲實時引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，C組使用傳統(tǒng)的體表標(biāo)志定位法行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。兩組穿刺點均選擇甲狀軟骨水平入路。記錄U組患者喉罩置入前后甲狀軟骨水平頸內(nèi)靜脈與頸總動脈各自中心點的體表投射點與正中線間距離等變化。記錄兩組首次穿刺成功率、試穿次數(shù)、總成功率、穿刺時間及并發(fā)癥情況。結(jié)果U組患者喉罩置入前后頸內(nèi)靜脈與頸總動脈各自中心點與正中線距離均明顯增加(P<0.01)，頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑、兩者間水平距離、兩者水平重疊率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組首次穿刺成功率、試穿次數(shù)、總成功率、穿刺時間及并發(fā)癥差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論I-gel喉罩置入會導(dǎo)致頸部血管外移，右頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑及其與頸總動脈的水平距離及重疊率顯著變化，不利于頸內(nèi)靜脈穿刺置管；喉罩通氣中頸內(nèi)靜脈穿刺置管時超聲引導(dǎo)法相對于傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位方法可明顯提高穿刺成功率。

[關(guān)鍵詞]靜脈切開術(shù);超聲檢查,介入性;頸靜脈

為避免手術(shù)患者行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)時的緊張情緒及疼痛，提高患者舒適度，多選擇施行麻醉誘導(dǎo)后再行穿刺。喉罩通氣與氣管插管相比，刺激較輕，可以耐受較淺的麻醉深度，并發(fā)癥較少[1]。但喉罩置入后擠壓周圍組織致解剖結(jié)構(gòu)改變，可造成頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的受壓、移位，使得依據(jù)傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的難度增加，并發(fā)癥增多[2]。超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)可提高穿刺成功率并減少并發(fā)癥[3]。本研究觀察喉罩置入前后右頸內(nèi)靜脈與頸總動脈解剖關(guān)系的變化，探討超聲引導(dǎo)對喉罩通氣患者頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的指導(dǎo)價值。

1對象與方法

1.1研究對象選取2015年1～6月在安徽省立醫(yī)院行平臥位上腹部手術(shù)的全身麻醉患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級,年齡30～70歲，體質(zhì)量指數(shù)18.2～25.1 kg/m2，頸部活動度正常。排除頸部手術(shù)史、甲狀腺手術(shù)史、凝血功能異常、頸部動靜脈病變等?；颊弑浑S機分為超聲組(U組)和對照組(C組)，每組20例。U組男12例，女8例，年齡(49.1±8.7)歲，體質(zhì)量指數(shù)(23.2±2.8)kg/m2；C組男11例，女9例，年齡(48.7±9.6)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.7±3.1)kg/m2。兩組穿刺點均選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈甲狀軟骨水平入路。兩組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有靜脈穿刺操作均由同一位有豐富穿刺經(jīng)驗的主治醫(yī)師完成。本研究中所有患者或(及)家屬均被詳細(xì)告知頸內(nèi)靜脈穿刺風(fēng)險并簽署知情同意書。

1.2麻醉方法患者入室后，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)，體溫及麻醉深度監(jiān)測，建立靜脈通路。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯脂肪乳0.2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg行全身麻醉誘導(dǎo)后，置入I-gel喉罩(男性患者4#，女性患者3#)。連接麻醉機，常規(guī)參數(shù)行機械通氣，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2) 。術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉維持。

1.3穿刺方法兩組患者穿刺點均選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈甲狀軟骨水平入路?；颊哐雠P位，頭左偏30°左右。C組常規(guī)消毒鋪巾后依傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位法在動脈搏動點外0.5～1 cm處試穿，穿刺針與體表約45°，對向同側(cè)乳頭方向，試穿成功后置入導(dǎo)絲，然后置入導(dǎo)管。U組患者麻醉誘導(dǎo)前后分別用超聲測量甲狀軟骨水平右頸內(nèi)靜脈與頸總動脈各自內(nèi)徑、兩者間水平距離，動、靜脈中心點的體表投射點與正中線間距離，然后在超聲實時引導(dǎo)下行平面外進(jìn)針法靜脈穿刺，試穿成功后置入導(dǎo)絲，然后置入導(dǎo)管。

1.4觀察指標(biāo)U組患者麻醉誘導(dǎo)置入喉罩前后同一體位分別記錄甲狀軟骨水平動、靜脈中心點的體表投射點與正中線間的距離(A、B)，記錄頸內(nèi)靜脈與頸總動脈各自內(nèi)徑(VD、AD)、兩者間水平距離(V-A)、計算兩者水平重疊率(V-A/AD)的變化。記錄兩組患者首次試穿刺成功率、試穿次數(shù)、總成功率(同一穿刺點試穿4次均未成功視為穿刺失敗)、穿刺時間(開始試穿至置管成功)及并發(fā)癥(誤穿動脈、穿刺點血腫、血氣胸、神經(jīng)損傷)情況。

2結(jié)果

2.1U組患者喉罩置入前后頸部血管解剖結(jié)構(gòu)的比較置入喉罩前后，頸總動脈直徑變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；動、靜脈中心點的體表投射點與正中線間距離均明顯增加(P<0.01)；頸內(nèi)靜脈直徑顯著減小(P<0.01)；動、靜脈間水平距離明顯縮小，兩者重疊率顯著增大(P<0.01)。見表1。

2.2兩組患者頸內(nèi)靜脈穿刺效果比較兩組多個指標(biāo)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。相對于對照組，超聲組患者首次試穿刺成功率明顯提高、試穿次數(shù)減少、總成功率也明顯增加、穿刺時間(開始試穿至置管成功)縮短，各種并發(fā)癥(誤穿動脈、穿刺點血腫、血氣胸、神經(jīng)損傷)明顯減少。

表1　U組患者喉罩置入前后頸部血管解剖結(jié)構(gòu)的比較±s)

注：與置入前比較，aP<0.01。VD：頸內(nèi)靜脈直徑；AD：頸總動脈直徑；V-A：動靜脈間水平距離；V-A/AD：動靜脈重疊率；A：動脈中心點體表投射點與正中線間距離；B：靜脈中心點體表投射點與正中線間距離

表2　兩組患者頸內(nèi)靜脈穿刺效果比較

注：與對照組比較，aP<0.01

3討論

喉罩通氣相較于氣管插管對呼吸道刺激輕，麻醉深度和血流動力學(xué)更易控制穩(wěn)定，因此在臨床麻醉中的應(yīng)用日趨廣泛。I-gel喉罩為雙管喉罩，可將氣管與食管較好地隔離，并且術(shù)中可經(jīng)喉罩留置胃管行胃腸減壓，從而減少了反流誤吸的風(fēng)險，增加了圍術(shù)期患者氣道的安全性和舒適性。為減少患者的疼痛及緊張情緒，臨床上多選擇麻醉誘導(dǎo)完成后行頸內(nèi)靜脈穿刺。正常解剖結(jié)構(gòu)中，頸總動脈沿氣管和喉的外側(cè)上升，在甲狀軟骨上緣水平分為頸內(nèi)動脈和頸外動脈，頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈前外側(cè)。因靜脈和動脈間有一定的水平距離，兩者的重疊率較小，一般情況下穿刺針即使穿透靜脈，刺入動脈的可能性也較小。不過，喉罩置入后，由于頸部組織受喉罩的壓迫，可使頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的各自走行及相互位置發(fā)生變化，從而增加了傳統(tǒng)盲探靜脈穿刺的難度和風(fēng)險[4-5]。本研究觀察結(jié)果提示喉罩置入前后患者右頸總動脈內(nèi)徑變化不明顯，但明顯往外側(cè)偏移，考慮因其管腔壓力大，管壁較厚，受擠壓后雖橫截面積未減小但走形明顯變化。而頸內(nèi)靜脈的內(nèi)徑及其走形均明顯改變，內(nèi)徑明顯減小，且雖往外側(cè)偏移但較動脈少。因此，受壓后頸總動脈向頸外靜脈后方移位明顯，兩者的重疊率顯著增加。此時依據(jù)體表標(biāo)志盲探靜脈穿刺法的難度明顯增加，易刺入動脈致出血、血腫，試穿成功率也顯著降低。

超聲引導(dǎo)相對于傳統(tǒng)盲探穿刺法可提高成功率，減少并發(fā)癥[6]。本研究中，超聲引導(dǎo)時可清晰地顯示置入喉罩后頸內(nèi)靜脈和頸動脈的走形及相互位置關(guān)系，準(zhǔn)確定位，并可全程實時精確監(jiān)視穿刺針的走行和深度，隨時調(diào)整穿刺路徑，穿刺針在直視下穿入靜脈，達(dá)到了全程可視化操作。因此提高了靜脈穿刺成功率，減少試穿次數(shù)，縮短了穿刺時間，并避免誤穿動脈。超聲監(jiān)測還可識別頸部神經(jīng)組織及肺尖位置，最大限度地避免了誤傷神經(jīng)、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]Apfelbaum JL,Hagberg CA,Caplan RA,et al.Practice guidelines for management of the difficult airway:an updated report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Management of the Difficult Airway[J].Anesthesiology,2013,118(2):251-270.

[2]Takeyama K,Kobayashi H,Suzuki T.Optimal puncture site of the right internal jugular vein after laryngeal mask airway placement[J].Anesthesiology,2005,103(6):1136-1141.

[3]韓雪敏,費勇,賈桂芳.超聲引導(dǎo)行頸內(nèi)靜脈置管的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25(4):350-351.

[4]Ray BR,Mohan VK,Kashyap L,et al.Internal jugular vein cannulation:A comparison of three techniques[J].Anaesthesiol Clin Pharmacol,2013,29(3):367-371.

[5]Riley RH,Gaylard DG,Wright DA,et al.The LMA and difficulty with internal jugular vein cannulation[J].Anaesthesia,1999,54(3):1224.

[6]Schummer W,Kditzl JA,Schelenzl C,et al.Pre-procedure ultrasound increases the success and safety of central venous catheterization[J].Br J Anaesth,2014,113(1):122-129.

作者簡介：李傳耀，主治醫(yī)師，Email:lichuanyao@sina.com

中圖分類號:R614.27

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.04.013

(收稿日期：2016-04-20)

Application of ultrasound-guided internal jugular vein cannulation in patient with laryngeal mask airway placement

LiChuanyao，XieYanhu,ZhangMin，ChaiXiaoqing

(AnesthesiologyDepartmentofAnhuiProvincialHospital，Hefei230001,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the differences between the ultrasound guided and the conventional anatomical landmark method in internal jugular vein cannulation.MethodsForty adult patients undergoing elective surgery for abdominal operation were randomized into two groups.In the ultrasound group(group U),the patients' internal jugular vein cannulation was guided using an ultrasound imaging.In the landmark group(group C),cannulation was used the method with the conventional anatomical landmark.Diameters of the internal jugular vein and the common carotid artery,and the overlap between the IJV and CCA were measured before and after the LMA placement.The one puncture success rate，failure rate ,time and complications (the incidence of puncturing into artery,haematoma,haemothorax) were compared between two groups.ResultsSignificant difference were observed in the diameter of the internal jugular vein and the overlap between the IJV and CCA after the LMA placement.The one puncture success rate，failure rate,time and complications were also significantly different between the two groups.ConclusionAfter the LMA placement the diameter of the IJV and the overlap between the IJV and CCA were significantly different,which may make it difficult to the cannulation.Ultrasound-guided IJV cannulation in patient with LMA placement is a higher accuracy method with more successful rate,less operation times and duration and less complications.

[Key words]Phlebotomy;Ultrasonography,interventional;Jugular veins