張科林，郭戰(zhàn)宏，龍麗輝，蔡天志，劉佰學(xué)，辛宏

(西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，西安 710077)

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·論著·

再灌注損傷在急性心肌梗死合并低血壓及心源性休克中的臨床意義和治療對策

張科林，郭戰(zhàn)宏，龍麗輝，蔡天志，劉佰學(xué)，辛宏

(西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，西安 710077)

[摘要]目的探討再灌注損傷在急性心肌梗死 (AMI)合并低血壓狀態(tài)(簡稱低血壓)及心源性休克(CS)中的臨床意義和治療對策。方法觀察AMI合并低血壓及CS行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者131例，術(shù)中再灌注后出現(xiàn)或加重低血壓及CS 為治療組(45例)，其他為對照組(86例)，觀察兩組再灌注損傷的臨床表現(xiàn)及應(yīng)用優(yōu)化升壓藥配合主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)的序貫療法支持下急診PCI的療效。結(jié)果術(shù)中再灌注后出現(xiàn)或加重的低血壓及CS 45例(占34.35%,治療組)，對照組86例(占65.65%)，兩組發(fā)生再灌注心律失常共100例(76.34%)，包括加速性室性自主心律43例，竇性心動過緩31例，室性早搏23例，室顫3例。治療組病死率和心血管事件(左心心力衰竭)與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但需要使用IABP的患者明顯減少(P<0.05)。結(jié)論再灌注損傷是AMI合并低血壓及CS的重要原因之一，再灌注損傷導(dǎo)致的低血壓和CS，用優(yōu)化升壓藥配合IABP的序貫療法配合急診PCI是一種快捷、實(shí)用、安全的治療方法。

[關(guān)鍵詞]心肌梗死；再灌注損傷;休克,心源性;血管成形術(shù),氣囊,冠狀動脈；低血壓

急性心肌梗死(AMI)早期并發(fā)的心源性休克(CS)是AMI最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，藥物治療病死率達(dá)70%～80%[1]。雖然急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的廣泛開展，使AMI合并CS的病死率明顯下降，美國國家心肌梗死注冊數(shù)據(jù)庫的研究顯示[2]，伴發(fā)CS的AMI患者僅29%在接診時表現(xiàn)為休克，71%在住院期間發(fā)展為休克，臨床上一些低血壓狀態(tài)(簡稱低血壓)和CS在急診PCI再灌注治療過程中出現(xiàn)或加重，這種再灌注損傷在AMI合并低血壓和CS的發(fā)生發(fā)展中起到什么作用還不是很清楚，該研究探討再灌注損傷在AMI 合并低血壓及CS中的臨床意義，以及優(yōu)化升壓藥配合主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的序貫療法支持下急診PCI的療效。

1對象與方法

1.1研究對象入選2011年1月至2015年5月在我院住院AMI(包括ST抬高及非ST抬高AMI)合并低血壓及CS行急診PCI的患者131例，男92例，女39例；年齡22～87歲，平均(61.3±13.2)歲；其中低血壓52例，CS79例。AMI符合國際心臟病學(xué)會和世界衛(wèi)生組織缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)。低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓在80～90/60～70 mm Hg水平，或血壓下降30 mm Hg以上，需要兒茶酚胺類藥穩(wěn)定血流動力學(xué)，無周圍循環(huán)衰竭(意識障礙、四肢厥冷、少尿或無尿等)癥狀出現(xiàn)，排除基礎(chǔ)血壓低者。CS診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓低于80/60 mm Hg，有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。再灌注損傷指冠脈開通過程中出現(xiàn)或加重的心律失常和血壓下降(低血壓或CS)，本組PCI再灌注后出現(xiàn)或加重的低血壓和CS45例(低血壓20例，CS25例)為治療組，其他86例(低血壓32例，CS54例)為對照組。治療組與對照組在年齡、性別、梗死部位、低血壓和CS方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察兩組在優(yōu)化升壓藥結(jié)合IABP的序貫療法配合急診PCI的療效，手術(shù)患者符合急診PCI指征且同意手術(shù)?；颊咝g(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗血小板聚集藥物(口服氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg，阿司匹林300 mg)。優(yōu)化升壓藥配合IABP的序貫療法：先用較小劑量多巴胺5～15 μg·kg-1·min-1)或加間羥胺靜脈滴注，重者加用多巴胺2 mg/腎上腺素0.1 mg靜脈推注，若數(shù)分鐘內(nèi)仍低于90/60 mm Hg，實(shí)施動脈內(nèi)快速注射0.9%氯化鈉注射溶液300～1000 mL，如發(fā)生在術(shù)前或術(shù)后經(jīng)動脈穿刺鞘管注射，如在術(shù)中則經(jīng)指引導(dǎo)管升主動脈內(nèi)注射(保留導(dǎo)絲在冠脈內(nèi)將導(dǎo)管口撤離冠脈口3～4 cm)，注射過程中觀察血壓回升情況，血壓升高到(90～100)/70 mm Hg以上即可停止注射，一旦出現(xiàn)呼吸困難立即停止注射。兩組經(jīng)上述升血壓治療效果不理想，血壓仍低于90/60 mm Hg水平，立即加用IABP治療。嚴(yán)重的CS一開始即采用升壓藥加IABP治療。IABP經(jīng)股動脈途徑，采用心電R波自動觸發(fā)模式，調(diào)整球囊的充氣和放氣時間，達(dá)到最大的舒張期擴(kuò)張。當(dāng)患者血流動力學(xué)狀態(tài)和病情穩(wěn)定后可逐漸減少IABP比例，可以耐受1∶3的反搏比例即可安全撤除IABP。

急診PCI只針對梗死相關(guān)動脈(IRA)，血栓負(fù)荷較重者常規(guī)用血栓抽吸裝置抽吸血栓。替羅非班在血栓負(fù)荷重者應(yīng)用48 h左右。球囊預(yù)擴(kuò)張壓力宜小，支架釋放爭取一次成功，球囊撤壓宜慢以減少血栓脫落和無復(fù)流，發(fā)生無復(fù)流后冠脈內(nèi)注射硝普鈉(100 μg/次)直到血流速度正常。觀察再灌注損傷的臨床表現(xiàn)以及兩組治療的效果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

治療組與對照組臨床資料比較見表1。

表1　治療組與對照組各項(xiàng)資料比較

本組病例PCI術(shù)中再灌注后出現(xiàn)或加重的低血壓及CS45例(占34.35%)，再灌注后出現(xiàn)心律失常共100例(占76.34%，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。

本文131例患者中132支IRA的靶病變行急診PCI或單純血栓抽吸治療獲得成功(1例左主干病變術(shù)中死亡)，其中2支冠脈同時急性閉塞2例，有1例2支同時急性閉塞，另一支99%狹窄(血流TIMI 2級)，3支冠脈同時行PCI術(shù)，術(shù)中血壓逐漸回升。治療組較對照組需要應(yīng)用IABP例數(shù)明顯減少(P<0.05)。兩組應(yīng)用血栓抽吸治療113例(占 86.26%)，無復(fù)流13例(占9.92%，術(shù)中經(jīng)硝普納冠脈內(nèi)注射治療血流完全恢復(fù)正常)。

3討論

CS是導(dǎo)致AMI院內(nèi)死亡的主要原因，AMI早期隨著時間的推移心肌壞死面積逐漸擴(kuò)大，心功能下降和血壓下降也隨之發(fā)生[2]。本組病例AMI伴發(fā)低血壓及CS就診時占31.30%，與再灌注損傷相關(guān)占34.35%。心肌缺血-再灌注損傷是缺血心肌組織恢復(fù)血液灌注后其代謝紊亂、功能障礙及結(jié)構(gòu)損傷反而加重的現(xiàn)象，氧化應(yīng)激、鈣超載、心肌細(xì)胞能量代謝障礙、炎癥、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等病理生理過程參與其發(fā)生[3]；細(xì)胞自由基氧化損傷，心肌收縮力降低，并誘發(fā)了冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，進(jìn)而減少了冠狀動脈血流和其他器官的血流灌注[4]；其損害可能超過缺血本身。本組再灌注后出現(xiàn)或加重的低血壓和CS是再灌注損傷的突出表現(xiàn)，再灌注心律失常占76.34%，主要與心肌缺血后心電不穩(wěn)定有關(guān)，加速性室性自主心律短時間內(nèi)可自行消失(無需特殊處理)，嚴(yán)重竇性心動過緩、室顫需要積極的藥物及電除顫治療，再灌注心律失常對低血壓及CS的影響不確定。積極防治再灌注損傷，對AMI尤其合并低血壓及CS的治療具有重要的臨床意義。

臨床研究表明，要降低AMI并發(fā)CS的病死率，及時、有效開通IRA，實(shí)現(xiàn)心肌有效再灌注是治療的關(guān)鍵，可以改善預(yù)后、縮小梗死面積[5-6]。傳統(tǒng)方法治療AMI合并CS多先進(jìn)行IABP穩(wěn)定血壓，再行急診PCI手術(shù)。我們應(yīng)用優(yōu)化升壓藥聯(lián)合IABP的序貫療法配合急診PCI手術(shù)，通過積極優(yōu)化升壓藥治療減少了不必要的IABP，進(jìn)一步縮短了開通冠脈的時間，可挽救更多的瀕死心肌。兩組AMI合并低血壓及CS病例多數(shù)應(yīng)用優(yōu)化升壓的序貫療法配合急診PCI，治療組僅11.11%病例應(yīng)用升壓藥效果不理想加用了IABP，在與對照組療效相同(住院病死率和出現(xiàn)左心心力衰竭兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)的情況下使用IABP明顯減少(P<0.05)。

序貫療法中優(yōu)化升血壓加用動脈內(nèi)快速注射鹽水的機(jī)制可能為：①低血壓和CS時存在微血管床擴(kuò)張，大量血液進(jìn)入微循環(huán)系統(tǒng)，使有效循環(huán)血量不足，擴(kuò)容治療與血管活性藥物配合起到協(xié)同治療作用；②AMI早期存在不同程度血容量不足的因素，如惡心嘔吐、大汗、造影劑高滲利尿等；③鹽水可降低血液黏稠度，改善微循環(huán)障礙；④CS早期血管收縮的代償機(jī)制隨著CS的發(fā)展被系統(tǒng)性炎性反應(yīng)所逆轉(zhuǎn),血管反應(yīng)性下降，血管床擴(kuò)張，有效循環(huán)血量不足，血壓下降，無法維持器官和組織灌注,認(rèn)為系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)的持續(xù)存在是CS病死率高的一個重要原因[7]；⑤部分患者在血容量不足情況下應(yīng)用了擴(kuò)管藥促進(jìn)了血壓下降。

總之，再灌注損傷是AMI合并低血壓和CS的重要原因之一，再灌注損傷導(dǎo)致的低血壓和CS，在優(yōu)化升壓藥配合IABP的序貫療法支持下急診PCI是實(shí)用、安全、有效的方法，絕大多數(shù)不需要應(yīng)用IABP，值得臨床上進(jìn)一步嘗試應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]Shih DQ,Targan SR.Insights into IBD pathogenesis[J].Curr Gastroenterol Rep,2009,11(6):473-480.

[2]Babaev A,Frederick PD,Pasta DJ,et al.Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock[J].JAMA,2005,294(4):448-454.

[3]蔡懷秋，張改改，尹新華.AMPK與心肌缺血-再灌注損傷[J].國際心血管病雜志，2013，40(1)：12-15.

[4]Zhang C,Xu X,Potter BJ,et al.TNF-alpha Contributes to Endothelial dysfunction in ischemia/reperfusion injury[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2006,26(3)：475-480.

[5]徐林東，張福春，高瑋，等.急診PCI治療急性心肌梗死合并心源性休克效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2013，53(26):51-52.

[6]Soon CY，Chan WX，Tan HC.The impact of time -to-balloon on outcomes in patients und ergoing modern primary angloplasty for acute myocardial infarction[J].Singapore Med J,2007,48(2):131-136.

[7]Prondzinsky R,Lemm H,Swyter M,et al.Intra-aortic balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock：the prospective,randomized IABP SHOCK Trial for attenuation of multiorgan dysfunction syndrome[J].Crit Care Med，2010，38(1):152-160.

基金項(xiàng)目：陜西省教育廳科研基金項(xiàng)目(12JK0758)

作者簡介：張科林，主任醫(yī)師，Email：zhangkelinxy@126.com

中圖分類號:R542.22

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.04.003

(收稿日期：2015-10-25)

Clinical significance and treatment of reperfusion injury in acute myocardial infarction patients with hypotension and cardiogenic shock

ZhangKelin,GuoZhanhong,LongLihui,CaiTianzhi,LiuBaixue,XinHong

(DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofXi′anMedicalUniversity,Xi′an710077,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical significance and treatment of reperfusion injury in acute myocardial infarction (AMI) with hypotension and cardiogenic shock.MethodsOne hundred and thirty-one AMI patients with hypotension and cardiogenic shock who were undergoing emergency PCI were collected.According to the occurring or worsening of hypotension and cardiogenic shock after reperfusion,45 patients were divided into treatment group,and the other 86 patients were divided into control group.To analyze the clinical manifestations of myocardial ischemia reperfusion injury and the efficacy of emergency PCI supported by sequential therapy with optimized vasopressors and IABP in both groups.ResultsAfter reperfusion，45 patients (34.35% ) were occurred or worsen of hypotension and cardiogenic shock as treatment group;86 patients (65.65%) as control group.There were 100 cases of reperfusion arrhythmia(76.34%) in both groups,including 43 cases of accelerated idioventricular rhythm,31 cases of bradyarrhythmia,23 cases of premature ventricular contraction,and 3 cases of ventricular fibrillation.The fatality rate and cardiovascular event (such as left ventricular failure) rate were no statistically significant difference between the treatment group and the control group.However,the number of patients that must use IABP of treatment group was significantly lower than control group (P<0.05).ConclusionReperfusion injury is one of the leading causes of AMI with hypotension and cardiogenic shock.It can be treated with emergency PCI supported by sequential therapy with optimized vasopressors and IABP.

[Key words]Myocardial infarction；Reperfusion injury;Shock,cardiogenic;Angioplasty,balloon,coronary;Hypotension