殷培明，王曙光，張愛元

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冠狀動脈慢血流與冠狀動脈微循環(huán)障礙的相關(guān)性研究

殷培明，王曙光，張愛元

摘要

目的：探討冠狀動脈（冠脈） 慢血流（SCF）與冠脈微循環(huán)的相關(guān)性，以及 SCF發(fā)生、發(fā)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

方法：在接受冠脈造影的患者中，選擇被診斷為SCF的32例為SCF組，冠脈血流正常和無明顯狹窄病變的32例為對照組，分別記錄和測定兩組患者的一般資料和各項(xiàng)生化指標(biāo)、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI） 血流幀數(shù)以及冠脈微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR），分析各項(xiàng)指標(biāo)與SCF的關(guān)系。

結(jié)果：與對照組比較，SCF組患者的高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和載脂蛋白-A1水平較低 ［（1.57±0.38）mmol/L vs（1.62±0.43）mmol/L，（1.41±0.31）mmol/L vs（1.57±0.38）mmol/L］；hs-CRP水平 較高 ［（3.63±1.67）μg/mL vs （1.74±0.75）μg/mL］； IMR明顯升高 ［（29.28±7.68）vs（24.94±6.67）］ ，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且IMR與TIMI血流幀數(shù)及hs-CRP呈正相關(guān)（r=0.766，P=0.019；r =0.565，P＜0.01）。

結(jié)論：（1）冠脈微循環(huán)功能障礙與SCF發(fā)生、發(fā)展呈相關(guān)性。（2）在冠脈微循環(huán)障礙中，炎癥反應(yīng)可能起到一定作用，HDL-C和載脂蛋白-A1水平的降低，可能也參與了冠脈微循環(huán)障礙的病理過程，從而在一定程度導(dǎo)致SCF。

關(guān)鍵詞 冠狀動脈疾病 ；冠狀動脈循環(huán)；血流速度；炎癥

Objective： To study the relationship between slow coronary flow （SCF） and coronary microcirculatory dysfunction in relevant patients and to explore the risk factors for SCF development.

Methods： Our research was conducted in 2 groups： SCF group， the patients with coronary angiography confirmed diagnosis and Control group， the subjects with normal coronary flow. n=32 in each group. The general information， blood levels of biochemical indicators， hs-CRP levels， TIMI flow frame and the index of microcirculatory resistance （IMR）were examined， their relationships to SCF were analyzed.

Results： Compared with Control group， the patients in SCF group showed the lower levels of HLL-C （1.57 ± 0.38）mmol/L vs （1.62 ± 0.43） mmol/L and Apo-A1 （1.41 ± 0.31） mmol/L vs （1.57 ± 0.38） mmol/L， while higher level of hs-CRP （3.63 ± 1.67） μg/mL vs （1.74 ± 0.75） μg/mL； SCF groups had increased IMR （29.28 ± 7.68） vs （24.94 ± 6.67）， all P＜0.05. IMR was positively related to TIMI flow frame （r=0.766， P=0.019） and hs-CRP （r=0.565， P=0.000）.

Conclusion：① Microcirculatory dysfunction was related to SCF.②Inflammatory reaction， decreased blood levels of HDL-C and Apo-A1 might be involved in pathological process of SCF.

Key words Coronary artery disease； Coronary circulation； Blood feow velocity； Inflammation

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：555.）

隨著冠狀動脈（冠脈）造影的廣泛開展，冠脈慢血流（slow coronary flow， SCF）現(xiàn)象在臨床中的檢出率不斷升高，而到目前，對于SCF發(fā)生、發(fā)展的確切原因，仍無明確的統(tǒng)一定論；但微循環(huán)功能障礙是其主要原因之一已達(dá)成共識。目前對微循環(huán)功能的評價(jià)措施主要有兩種：一是冠脈血流儲備（Coronary flow reserve score，CFR）；二是冠脈微循環(huán)阻力指數(shù)（index of microcirculatory resistance，IMR）。CFR定義是冠脈最大充盈時(shí)血流與基礎(chǔ)狀態(tài)血流之比［1］，主要測量＞400 μm的心外膜大血管，因其對心外膜血管和異常的微循環(huán)兩者帶來的血流影響無法區(qū)別，且易受干擾，實(shí)用性、重復(fù)性差，現(xiàn)今已少用。IMR被定義為心肌最大充血時(shí)，遠(yuǎn)端血管內(nèi)壓力除以轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的倒數(shù)［2］，其優(yōu)點(diǎn)是獨(dú)立于心外膜系統(tǒng)且不受血流動力學(xué)影響，以及重復(fù)性強(qiáng)［3］。本文旨在探討SCF與冠脈微循環(huán)的相關(guān)性，以及 SCF發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

研究對象：2015-03至2015-09在濰坊市人民醫(yī)院心內(nèi)一科行冠脈造影術(shù)的患者中篩選出64例，其中符合SCF診斷標(biāo)準(zhǔn)的32例納入SCF組，男16例，女16例，年齡（56.32±7.79）歲；冠脈正常和無慢血流現(xiàn)象的患者32例納入對照組，男18例，女14例，年齡（55.63±6.53）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：失代償性心力衰竭，瓣膜性心臟病，近期急性冠脈綜合征（＜ 3個(gè)月），既往血管重建病史，近期感染，惡性腫瘤，腎或肝功能衰竭以及血液疾病包括貧血。

定義：（1）慢血流的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 由校正的心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流幀數(shù)計(jì)法評價(jià)，冠脈 3 支血管有1支血管 TIMI 血流幀數(shù) ＞ 27 幀（回放速度為30幀/s）定義為冠脈慢血流［4］；②冠脈造影檢查顯示冠脈狹窄＜50%。（2）高血壓：收縮壓（SBP）＞140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 和（或） 舒張壓（DBP）＞90 mmHg且至少測量2次，以及正在使用任何降壓藥物治療者；（3）糖尿?。嚎崭寡撬剑‵PG）≥7.0 mmol/L或餐后2 h≥11.1 mmol/L或使用任何降糖藥物；（4） 吸煙定義為目前吸煙或既往吸煙半年以上者。

實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)測定空腹血糖、尿素氮、肌酐、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽固醇、總甘油三酯、血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白-B、脂蛋白-a、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、載脂蛋白-A1等。hs-CRP水平檢測采用免疫投射比濁法測定。

冠脈造影檢查：所有接受冠脈造影患者均經(jīng)橈動脈或股動脈方法，使用Judkins技術(shù)，所有獨(dú)立量化冠脈造影冠脈血流量使用校正的TIMI計(jì)幀法（CTFC），并由2名經(jīng)驗(yàn)豐富心臟介入專家完成。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 采用SPSS 17. 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料比較（表1）：兩組患者的年齡、性別、高血壓、吸煙、糖尿病史、體重指數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（表2）：兩組患者的空腹血糖、尿素氮、肌酐、血細(xì)胞計(jì)數(shù)（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）、總膽固醇、甘油三酯、血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白-B、脂蛋白-a水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組比較，SCF組的HDL-C、載脂蛋白-A1水平較低，hs-CRP 水平較高 ，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

兩組患者IMR比較（表2）：與對照組比較，SCF組IMR水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

IMR與TIMI血流幀數(shù)、hs-CRP的相關(guān)性分析：IMR與TIMI血流幀數(shù)呈正相關(guān)（圖 1， r=0.766，P＜0.05）；IMR與hs-CRP呈正相關(guān)（圖 2，r=0.565，P＜0.05）。

圖1 冠狀動脈TIMI血流幀數(shù)與微循環(huán)阻力指數(shù)相關(guān)性

圖2 高敏C反應(yīng)蛋白與微循環(huán)阻力指數(shù)相關(guān)性

3 討論

關(guān)于SCF現(xiàn)象的病因、危險(xiǎn)因素及病理機(jī)制，國內(nèi)外做了眾多研究，結(jié)果也不盡相同；在這其中，冠脈微循環(huán)障礙、內(nèi)皮功能紊亂、血管活性物質(zhì)分泌失調(diào)以及炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是SCF發(fā)生機(jī)制的重要環(huán)節(jié)。微循環(huán)障礙假說的病理學(xué)證據(jù)主要來自1996 年Mangieri等［5］對慢血流患者的心肌活檢；在其研究中發(fā)現(xiàn)，這些患者的某些改變使微血管阻力增加，如心肌細(xì)胞存在不同程度的水腫、毛細(xì)血管損傷和微血管管腔變小等。Sezgin 等［6］利用超聲心動圖、多普勒技術(shù)對SCF患者進(jìn)行檢測后發(fā)現(xiàn)，此類患者存在左心室舒張功能受損和舒張晚期充盈速度升高，提示SCF患者存在舒張期功能障礙以及小血管充盈異常，反映了冠脈微循環(huán)功能的降低。

冠脈微循環(huán)對冠脈血流的代謝調(diào)節(jié)起著關(guān)鍵性作用，通過積極的擴(kuò)張和收縮，以調(diào)節(jié)冠脈血流和心肌血流灌注，這種血管床的功能完善是心肌獲得足夠血流灌注的基石。而目前關(guān)于冠脈微循環(huán)障礙確切的病理機(jī)制尚無定論，但各類研究顯示其為多因素、多機(jī)制相互影響所致，其中包括微血管功能異常、血管內(nèi)皮功能障礙、解剖異常、炎癥反應(yīng)、血液流變性改變等，這些生理病理性改變在冠脈微循環(huán)發(fā)生發(fā)展的過程中發(fā)揮了不同程度的作用。以往，我們?nèi)狈σ环N簡單和有效的對冠脈微血管功能客觀評價(jià)的方法，之前的檢測技術(shù)或繁瑣，或依賴于復(fù)雜的分析，或不獨(dú)立評估冠脈微循環(huán)等?，F(xiàn)在IMR作為一種新的檢測冠脈微循環(huán)生理的方法已體現(xiàn)出其優(yōu)勢，不同于以往的技術(shù)，它的特點(diǎn)是實(shí)用、重復(fù)性強(qiáng)、特異性強(qiáng)，并獨(dú)立于心外膜循環(huán)［7］。Fearon等［2］在動物實(shí)驗(yàn)的研究中，已經(jīng)證實(shí)IMR與實(shí)際微血管阻力（true microvascular resistance，TMR）有良好的符合性，Lim等［8］在急性心肌梗死患者行經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)（PCI）治療的研究中也證實(shí)了這一點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，SCF組患者的IMR明顯高于對照組患者，且隨著TIMI血流幀數(shù)的增高、血流速度的減慢，IMR逐漸升高 ，兩者呈明顯的相關(guān)性，這明確地提示了在SCF發(fā)生發(fā)展的過程中，微循環(huán)障礙起到了至關(guān)重要的作用。hs-CRP是一種急性時(shí)相蛋白，由白細(xì)胞介素-6刺激肝細(xì)胞合成，在炎癥及組織損傷時(shí)可促進(jìn)其產(chǎn)生，它是所有炎癥和血脂標(biāo)記物中最有價(jià)值的心血管危險(xiǎn)和強(qiáng)預(yù)測因子［9， 10］；我們將IMR與hs-CRP進(jìn)行相關(guān)分析后發(fā)現(xiàn)，兩者也存在著明顯的相關(guān)關(guān)系，這進(jìn)一步說明，炎癥反應(yīng)不僅直接作用于慢血流，也參與微循環(huán)障礙的病理過程。本研究中還發(fā)現(xiàn)，SCF患者的HDL-C、載脂蛋白-A1水平明顯低于對照組；HDL-C具有抗炎、抗氧化作用，載脂蛋白-A1正是HDL-C發(fā)揮抗炎作用的主要成分；在Lupattelli等［11］研究中指出，HDL-C水平降低可導(dǎo)致細(xì)胞間黏附分子（I-CAM）和脈管細(xì)胞黏附分子（V-CAM）等炎癥因子的過度表達(dá)，以及血管內(nèi)皮功能紊亂［12］；因此有理由認(rèn)為，在SCF和微循環(huán)障礙發(fā)生過程中，低水平HDL-C、載脂蛋白-A1也參與其中。

由于經(jīng)濟(jì)原因及研究本身的局限性，使得患者選擇具有偏倚性，以及研究中數(shù)據(jù)測量可能存在一定的誤差，影響結(jié)果準(zhǔn)確性；且樣本數(shù)量較少，可能會使實(shí)驗(yàn)結(jié)果帶有偶然性，另本研究尚未涉及到其他常用指標(biāo)，如心臟多普勒等，可能使研究結(jié)論分析存在片面性，因而，對SCF現(xiàn)象的研究有待于進(jìn)行更大樣本、多中心的的前瞻性研究。

參考文獻(xiàn)

［1］ Lim MJ ， Kern MJ. Coronary pathophysiology in the cardiac catheterization laboratory. Curr Probl Cardiol， 2006， 31： 493-550.

［2］ Fearon WF， Balsam LB， Farouque HM， et al. Novel index for invasively assessing the coronary microcirculation. Circulation， 2003， 107： 3129-3132.

［3］ Ng MK， Yeung AC， Fearon WF. Invasive assessment of the coronary microcirculation： superior reproducibility and less hemodynamic dependence of index of microcirculatory resistance compared with coronary flow reserve. Circulation， 2006， 113： 2054-2061.

［4］ Beltrame JF. Defining the coronary slow flow phenomenon. Circ J，2012， 76： 818-820.

［5］ Mangieri E， Macchiarelli G， Ciavlella M， et al. Slow coronary flow：clinical and histopathological features in patients with otherwise normal epicardial coronary arteries. Cathet Cardiovasc Diagn， 1996，37： 375-381.

［6］ Sezgin AT， Topal E， Barutcu I， et al. Impaired left ventricle filling in slow coronary flow phenomenon： an echo-Doppler study. Angiology，2005， 56： 397-401.

［7］ Gonzalo J， Andy S， William F， et al. The index of microcirculatory resistance in the physiologic assessment of the coronary microcirculation. Coronary Artery Disease， 2015， 26： e15-e26.

［8］ Lim HS， Yoon MH， Tahk SJ， et al. Usefulness of the index of microcirculatory resistance forinvasively assessing myocardial viability immediately after primary angioplasty for anterior myocardial infarction. Eur Heart J， 2009， 30： 2854-2860.

［9］ 劉蓉， 楊躍進(jìn)， 喬樹賓， 等. 高敏C反應(yīng)蛋白對急性ST段抬高型心肌梗死患者近期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值. 中國循環(huán)雜志， 2011， 26： 19-22.

［10］ 李建軍. C反應(yīng)蛋白動脈粥樣硬化的標(biāo)志物還是兼具致病作用.中國循環(huán)雜志. 2009， 24： 241-243.

［11］ Lupattelli G， Marchesi S， Lombardini R， et al. Mechanisms of highdensity lipoprotein cholesterol effects on the endothelial function in hyperlipemia. Metabolism， 2003， 52： 1191-1195.

［12］ Higashi Y， Matsuoka H， Umei H， et al. Endothelial function in subjects with isolated low HDL cholesterol： role of nitric oxide and circulation progenitor cells. Am J Physiol Endocrinol Metab， 2010， 298： 202-209.

（編輯：曹洪紅）

Corresponding Author：Zhang Ai-yuan， Email： zhangaiyuan@aliyun.com

收稿日期：（ 2015-10-19）

作者單位：261042 山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院 臨床學(xué)院（殷培明）；濰坊市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科（王曙光、張愛元）

作者簡介：殷培明 主治醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病研究 Email：726396286@qq.com 通訊作者：張愛元 Email：zhangaiyuan@aliyun.com

中圖分類號：R541

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）06-0555-04

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 06.008

Relationship Between Slow Coronary Flow and Coronary Microcirculatory Dysfunction in Relevant Patients

YIN Pei-ming， WANG Shu-guang， ZHANG Ai-yuan.
Weifang Medical College， Weifang （261042）， Shandong， China

Abstract