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        冠狀動脈慢血流與冠狀動脈微循環(huán)障礙的相關(guān)性研究

        2016-07-26 09:33:47殷培明王曙光張愛元
        中國循環(huán)雜志 2016年6期
        關(guān)鍵詞:冠狀動脈疾病炎癥

        殷培明,王曙光,張愛元

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        冠狀動脈慢血流與冠狀動脈微循環(huán)障礙的相關(guān)性研究

        殷培明,王曙光,張愛元

        摘要

        目的:探討冠狀動脈(冠脈) 慢血流(SCF)與冠脈微循環(huán)的相關(guān)性,以及 SCF發(fā)生、發(fā)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

        方法:在接受冠脈造影的患者中,選擇被診斷為SCF的32例為SCF組,冠脈血流正常和無明顯狹窄病變的32例為對照組,分別記錄和測定兩組患者的一般資料和各項(xiàng)生化指標(biāo)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI) 血流幀數(shù)以及冠脈微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR),分析各項(xiàng)指標(biāo)與SCF的關(guān)系。

        結(jié)果:與對照組比較,SCF組患者的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和載脂蛋白-A1水平較低 [(1.57±0.38)mmol/L vs(1.62±0.43)mmol/L,(1.41±0.31)mmol/L vs(1.57±0.38)mmol/L];hs-CRP水平 較高 [(3.63±1.67)μg/mL vs (1.74±0.75)μg/mL]; IMR明顯升高 [(29.28±7.68)vs(24.94±6.67)] ,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且IMR與TIMI血流幀數(shù)及hs-CRP呈正相關(guān)(r=0.766,P=0.019;r =0.565,P<0.01)。

        結(jié)論:(1)冠脈微循環(huán)功能障礙與SCF發(fā)生、發(fā)展呈相關(guān)性。(2)在冠脈微循環(huán)障礙中,炎癥反應(yīng)可能起到一定作用,HDL-C和載脂蛋白-A1水平的降低,可能也參與了冠脈微循環(huán)障礙的病理過程,從而在一定程度導(dǎo)致SCF。

        關(guān)鍵詞 冠狀動脈疾病 ;冠狀動脈循環(huán);血流速度;炎癥

        Objective: To study the relationship between slow coronary flow (SCF) and coronary microcirculatory dysfunction in relevant patients and to explore the risk factors for SCF development.

        Methods: Our research was conducted in 2 groups: SCF group, the patients with coronary angiography confirmed diagnosis and Control group, the subjects with normal coronary flow. n=32 in each group. The general information, blood levels of biochemical indicators, hs-CRP levels, TIMI flow frame and the index of microcirculatory resistance (IMR)were examined, their relationships to SCF were analyzed.

        Results: Compared with Control group, the patients in SCF group showed the lower levels of HLL-C (1.57 ± 0.38)mmol/L vs (1.62 ± 0.43) mmol/L and Apo-A1 (1.41 ± 0.31) mmol/L vs (1.57 ± 0.38) mmol/L, while higher level of hs-CRP (3.63 ± 1.67) μg/mL vs (1.74 ± 0.75) μg/mL; SCF groups had increased IMR (29.28 ± 7.68) vs (24.94 ± 6.67), all P<0.05. IMR was positively related to TIMI flow frame (r=0.766, P=0.019) and hs-CRP (r=0.565, P=0.000).

        Conclusion:① Microcirculatory dysfunction was related to SCF.②Inflammatory reaction, decreased blood levels of HDL-C and Apo-A1 might be involved in pathological process of SCF.

        Key words Coronary artery disease; Coronary circulation; Blood feow velocity; Inflammation

        (Chinese Circulation Journal, 2016,31:555.)

        隨著冠狀動脈(冠脈)造影的廣泛開展,冠脈慢血流(slow coronary flow, SCF)現(xiàn)象在臨床中的檢出率不斷升高,而到目前,對于SCF發(fā)生、發(fā)展的確切原因,仍無明確的統(tǒng)一定論;但微循環(huán)功能障礙是其主要原因之一已達(dá)成共識。目前對微循環(huán)功能的評價(jià)措施主要有兩種:一是冠脈血流儲備(Coronary flow reserve score,CFR);二是冠脈微循環(huán)阻力指數(shù)(index of microcirculatory resistance,IMR)。CFR定義是冠脈最大充盈時(shí)血流與基礎(chǔ)狀態(tài)血流之比[1],主要測量>400 μm的心外膜大血管,因其對心外膜血管和異常的微循環(huán)兩者帶來的血流影響無法區(qū)別,且易受干擾,實(shí)用性、重復(fù)性差,現(xiàn)今已少用。IMR被定義為心肌最大充血時(shí),遠(yuǎn)端血管內(nèi)壓力除以轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的倒數(shù)[2],其優(yōu)點(diǎn)是獨(dú)立于心外膜系統(tǒng)且不受血流動力學(xué)影響,以及重復(fù)性強(qiáng)[3]。本文旨在探討SCF與冠脈微循環(huán)的相關(guān)性,以及 SCF發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素。

        1 資料與方法

        研究對象:2015-03至2015-09在濰坊市人民醫(yī)院心內(nèi)一科行冠脈造影術(shù)的患者中篩選出64例,其中符合SCF診斷標(biāo)準(zhǔn)的32例納入SCF組,男16例,女16例,年齡(56.32±7.79)歲;冠脈正常和無慢血流現(xiàn)象的患者32例納入對照組,男18例,女14例,年齡(55.63±6.53)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):失代償性心力衰竭,瓣膜性心臟病,近期急性冠脈綜合征(< 3個(gè)月),既往血管重建病史,近期感染,惡性腫瘤,腎或肝功能衰竭以及血液疾病包括貧血。

        定義:(1)慢血流的診斷標(biāo)準(zhǔn):① 由校正的心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)血流幀數(shù)計(jì)法評價(jià),冠脈 3 支血管有1支血管 TIMI 血流幀數(shù) > 27 幀(回放速度為30幀/s)定義為冠脈慢血流[4];②冠脈造影檢查顯示冠脈狹窄<50%。(2)高血壓:收縮壓(SBP)>140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 和(或) 舒張壓(DBP)>90 mmHg且至少測量2次,以及正在使用任何降壓藥物治療者;(3)糖尿?。嚎崭寡撬剑‵PG)≥7.0 mmol/L或餐后2 h≥11.1 mmol/L或使用任何降糖藥物;(4) 吸煙定義為目前吸煙或既往吸煙半年以上者。

        實(shí)驗(yàn)室檢查:常規(guī)測定空腹血糖、尿素氮、肌酐、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽固醇、總甘油三酯、血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白-B、脂蛋白-a、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白-A1等。hs-CRP水平檢測采用免疫投射比濁法測定。

        冠脈造影檢查:所有接受冠脈造影患者均經(jīng)橈動脈或股動脈方法,使用Judkins技術(shù),所有獨(dú)立量化冠脈造影冠脈血流量使用校正的TIMI計(jì)幀法(CTFC),并由2名經(jīng)驗(yàn)豐富心臟介入專家完成。

        統(tǒng)計(jì)學(xué)方法: 采用SPSS 17. 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料以百分比表示。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        兩組患者一般資料比較(表1):兩組患者的年齡、性別、高血壓、吸煙、糖尿病史、體重指數(shù)等比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

        表1 兩組患者一般資料比較

        兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(表2):兩組患者的空腹血糖、尿素氮、肌酐、血細(xì)胞計(jì)數(shù)(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板)、總膽固醇、甘油三酯、血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白-B、脂蛋白-a水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組比較,SCF組的HDL-C、載脂蛋白-A1水平較低,hs-CRP 水平較高 ,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

        兩組患者IMR比較(表2):與對照組比較,SCF組IMR水平明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        IMR與TIMI血流幀數(shù)、hs-CRP的相關(guān)性分析:IMR與TIMI血流幀數(shù)呈正相關(guān)(圖 1, r=0.766,P<0.05);IMR與hs-CRP呈正相關(guān)(圖 2,r=0.565,P<0.05)。

        圖1 冠狀動脈TIMI血流幀數(shù)與微循環(huán)阻力指數(shù)相關(guān)性

        圖2 高敏C反應(yīng)蛋白與微循環(huán)阻力指數(shù)相關(guān)性

        3 討論

        關(guān)于SCF現(xiàn)象的病因、危險(xiǎn)因素及病理機(jī)制,國內(nèi)外做了眾多研究,結(jié)果也不盡相同;在這其中,冠脈微循環(huán)障礙、內(nèi)皮功能紊亂、血管活性物質(zhì)分泌失調(diào)以及炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是SCF發(fā)生機(jī)制的重要環(huán)節(jié)。微循環(huán)障礙假說的病理學(xué)證據(jù)主要來自1996 年Mangieri等[5]對慢血流患者的心肌活檢;在其研究中發(fā)現(xiàn),這些患者的某些改變使微血管阻力增加,如心肌細(xì)胞存在不同程度的水腫、毛細(xì)血管損傷和微血管管腔變小等。Sezgin 等[6]利用超聲心動圖、多普勒技術(shù)對SCF患者進(jìn)行檢測后發(fā)現(xiàn),此類患者存在左心室舒張功能受損和舒張晚期充盈速度升高,提示SCF患者存在舒張期功能障礙以及小血管充盈異常,反映了冠脈微循環(huán)功能的降低。

        冠脈微循環(huán)對冠脈血流的代謝調(diào)節(jié)起著關(guān)鍵性作用,通過積極的擴(kuò)張和收縮,以調(diào)節(jié)冠脈血流和心肌血流灌注,這種血管床的功能完善是心肌獲得足夠血流灌注的基石。而目前關(guān)于冠脈微循環(huán)障礙確切的病理機(jī)制尚無定論,但各類研究顯示其為多因素、多機(jī)制相互影響所致,其中包括微血管功能異常、血管內(nèi)皮功能障礙、解剖異常、炎癥反應(yīng)、血液流變性改變等,這些生理病理性改變在冠脈微循環(huán)發(fā)生發(fā)展的過程中發(fā)揮了不同程度的作用。以往,我們?nèi)狈σ环N簡單和有效的對冠脈微血管功能客觀評價(jià)的方法,之前的檢測技術(shù)或繁瑣,或依賴于復(fù)雜的分析,或不獨(dú)立評估冠脈微循環(huán)等?,F(xiàn)在IMR作為一種新的檢測冠脈微循環(huán)生理的方法已體現(xiàn)出其優(yōu)勢,不同于以往的技術(shù),它的特點(diǎn)是實(shí)用、重復(fù)性強(qiáng)、特異性強(qiáng),并獨(dú)立于心外膜循環(huán)[7]。Fearon等[2]在動物實(shí)驗(yàn)的研究中,已經(jīng)證實(shí)IMR與實(shí)際微血管阻力(true microvascular resistance,TMR)有良好的符合性,Lim等[8]在急性心肌梗死患者行經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)(PCI)治療的研究中也證實(shí)了這一點(diǎn)。

        本研究結(jié)果顯示,SCF組患者的IMR明顯高于對照組患者,且隨著TIMI血流幀數(shù)的增高、血流速度的減慢,IMR逐漸升高 ,兩者呈明顯的相關(guān)性,這明確地提示了在SCF發(fā)生發(fā)展的過程中,微循環(huán)障礙起到了至關(guān)重要的作用。hs-CRP是一種急性時(shí)相蛋白,由白細(xì)胞介素-6刺激肝細(xì)胞合成,在炎癥及組織損傷時(shí)可促進(jìn)其產(chǎn)生,它是所有炎癥和血脂標(biāo)記物中最有價(jià)值的心血管危險(xiǎn)和強(qiáng)預(yù)測因子[9, 10];我們將IMR與hs-CRP進(jìn)行相關(guān)分析后發(fā)現(xiàn),兩者也存在著明顯的相關(guān)關(guān)系,這進(jìn)一步說明,炎癥反應(yīng)不僅直接作用于慢血流,也參與微循環(huán)障礙的病理過程。本研究中還發(fā)現(xiàn),SCF患者的HDL-C、載脂蛋白-A1水平明顯低于對照組;HDL-C具有抗炎、抗氧化作用,載脂蛋白-A1正是HDL-C發(fā)揮抗炎作用的主要成分;在Lupattelli等[11]研究中指出,HDL-C水平降低可導(dǎo)致細(xì)胞間黏附分子(I-CAM)和脈管細(xì)胞黏附分子(V-CAM)等炎癥因子的過度表達(dá),以及血管內(nèi)皮功能紊亂[12];因此有理由認(rèn)為,在SCF和微循環(huán)障礙發(fā)生過程中,低水平HDL-C、載脂蛋白-A1也參與其中。

        由于經(jīng)濟(jì)原因及研究本身的局限性,使得患者選擇具有偏倚性,以及研究中數(shù)據(jù)測量可能存在一定的誤差,影響結(jié)果準(zhǔn)確性;且樣本數(shù)量較少,可能會使實(shí)驗(yàn)結(jié)果帶有偶然性,另本研究尚未涉及到其他常用指標(biāo),如心臟多普勒等,可能使研究結(jié)論分析存在片面性,因而,對SCF現(xiàn)象的研究有待于進(jìn)行更大樣本、多中心的的前瞻性研究。

        參考文獻(xiàn)

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        (編輯:曹洪紅)

        Corresponding Author:Zhang Ai-yuan, Email: zhangaiyuan@aliyun.com

        收稿日期:( 2015-10-19)

        作者單位:261042 山東省濰坊市,濰坊醫(yī)學(xué)院 臨床學(xué)院(殷培明);濰坊市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科(王曙光、張愛元)

        作者簡介:殷培明 主治醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病研究 Email:726396286@qq.com 通訊作者:張愛元 Email:zhangaiyuan@aliyun.com

        中圖分類號:R541

        文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

        文章編號:1000-3614(2016)06-0555-04

        doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 06.008

        Relationship Between Slow Coronary Flow and Coronary Microcirculatory Dysfunction in Relevant Patients

        YIN Pei-ming, WANG Shu-guang, ZHANG Ai-yuan.
        Weifang Medical College, Weifang (261042), Shandong, China

        Abstract

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