趙杰，吳永健，錢杰，俞夢越，滕思勇，羅彤，宋光遠，孫中偉

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應用切割球囊聯(lián)合單支架置入治療冠狀動脈分叉病變的臨床觀察

趙杰，吳永健，錢杰，俞夢越，滕思勇，羅彤，宋光遠，孫中偉

摘要

目的：評價應用切割球囊聯(lián)合主支血管單支架置入術治療冠狀動脈分叉病變的安全性及有效性。

方法：入選自2012-01至2014-01我院心內科113例住院患者，共121處冠狀動脈分叉病變，應用切割球囊對主支血管和分支血管分別進行預擴張?zhí)幚砗?，再對主支血管進行藥物洗脫支架置入術，觀察手術成功率、分支血管血流情況及并發(fā)癥發(fā)生率，9個月后隨訪主要心血管不良事件（MACE） 情況。

結果： 應用冠狀動脈造影定量分析軟件測量支架置入前、后主支血管最小管徑分別為（2.12±1.07）mm和（3.24±0.87）mm，分支血管最小管徑分別為（1.44±0.73）mm和（1.82±0.64）mm，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05～0.01）。手術成功率為100%。入選患者中11處（9.1%）分叉病變發(fā)生分支血管近端夾層，5處（4.1%）分叉病變出現(xiàn)分支血管心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI） 血流＜2級，其中1處（0.8%）分叉病變發(fā)生分支血管閉塞。平均隨訪時間（8.3±3.1）個月，其中1例（0.8%）靶病變再次血運重建治療，無心原性死亡及心肌梗死事件發(fā)生。

結論： 應用切割球囊聯(lián)合主支血管單支架置入對治療分支血管存在明確病變的冠狀動脈分叉病變是安全有效的。

關鍵詞 冠狀動脈疾??；血管成形術，經腔，經皮冠狀動脈；分叉病變

Objective： To evaluate the safety and efficacy of cutting balloon combining main branch single stent cross-over technique for treating the patients with coronary bifurcation lesions.

Methods： A total of 113 patients with 121 bifurcation lesions treated in our hospital from 2012-01 to 2014-01 were enrolled. Cutting balloon pre-dilation was applied in both main and side branches followed by drug-eluting stent implantation at main branch. The procedural success rates， side branch blood flow status and complications were observed. Follow-up studied for MACE occurrence was conducted at 9 months after the operation.

Results： Quantitative coronary angiography （QCA） presented that the minimum lumen diameters at pre- and post-operation in main branches were （2.12 ± 1.07） mm and （3.24 ± 0.87） mm， in side branches were （1.44 ± 0.73）mm and （1.82 ± 0.64） mm respectively， P＜0.05-0.01， the procedural success rate was 100%. There were 11 （9.1%） lesions with dissection at proximal side branch， 5 （4.1%） lesions with side branch TIMI blood flow＜grade 2 and 1 （0.8%） of them having side branch occlusion. The mean followed-up time was （8.3 ± 3.1） months， 1 （0.8%） lesion had target lesion revascularization and no death， no MI occurred during that period.

Conclusion： Cutting balloon with main branch single stent cross-over technique has been safe and effective for treating coronary bifurcation lesions especially for patients with definite side branch lesions.

Key words Coronary artery disease； Angioplasty， transluminal， percutaneous coronary； Bifurcation lesions

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：546.）

冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈主支和分支血管單獨或者同時存在不同程度的狹窄，是冠心病介入治療中的常見病變，約占經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的15%～20%［1， 2］。冠狀動脈分叉病變的介入治療操作復雜，成功率較低，術中邊支閉塞的發(fā)生率高達10%～20%，術后主要心臟不良事件發(fā)生率高［3-5］，是冠心病介入治療中的難點和重點，其處理策略一直是臨床研究的熱點，目前對于分叉病變的處理至今仍缺乏統(tǒng)一的標準和有效的治療方法。相比于雙支架置入技術，單支架技術操作簡單，曝光時間短，臨床預后較好［6］。分叉病變介入治療的核心目的是保障主支血管和分支血管均通暢，并且降低分支血管再狹窄的發(fā)生率。切割球囊技術是憑借球囊表面縱向均勻排列的3～4排金屬刀柄對斑塊進行切割治療，與傳統(tǒng)球囊比較，可以減少擴張時對血管內膜、中膜的損傷程度，減少斑塊位移現(xiàn)象，從而為分支血管提供更好的保護。本文旨在觀察應用切割球囊聯(lián)合單支架置入治療冠狀動脈分叉病變的臨床有效性和安全性。

1 資料與方法

研究對象：入選標準：選取自2012-01至2014-01在我院心內科住院行冠狀動脈造影顯示冠狀動脈分叉病變、并準備接受介入治療的患者共113例，患者分支血管口部有明顯病變，Medina分型：1，1，1 或1，0，1或0，1，1（即阜外醫(yī)院陳氏分叉病變I型病變［7］），且分支血管直徑＞ 2.0 mm，存在明顯血流動力學意義，介入治療中需要對分支血管進行保護。左主干分叉病變患者，要求冠狀動脈分布呈右優(yōu)勢型且右冠狀動脈無嚴重狹窄病變。患者排除標準： （1）急性ST段抬高型心肌梗死； （2）靶病變部位存在嚴重鈣化或迂曲； （3）心功能不全，左心室射血分數(shù)＜ 45%； （4）靶病變部位既往PCI術史； （5）有阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板藥物應用禁忌。

研究方法：入選患者經股動脈或橈動脈途徑，按標準Judkins方法行冠狀動脈造影檢查，采集6個投照體位的左冠狀動脈造影和3個體位的右冠狀動脈造影。支架置入前及置入后均應用冠狀動脈造影定量分析（QCA）專業(yè)軟件（Medis QAngio?XA 7.3）對主支血管和分支血管分別進行定量測量。

所有入選患者均接受阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療以及他汀類調脂藥物等常規(guī)冠心病二級預防治療。PCI術中使用肝素100 U/kg，分叉病變行主支血管支架置入術，分支血管必要時使用支架置入術的簡單策略，術中統(tǒng)一使用新一代藥物洗脫支架。支架置入前主支血管及分支血管均進行球囊預擴張，選用切割球囊，球囊直徑與參考血管直徑比率為1.0～1.1：1.0。如果主支血管支架釋放不滿意應選擇適當?shù)姆琼槕郧蚰疫M行后擴張，以保障支架貼壁良好。手術成功標準：支架完全覆蓋主支血管病變，殘余狹窄≤20%，分支血管口部殘余狹窄≤70%，主支血管及分支血管前向血流均達心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI） 血流分級3級，無嚴重并發(fā)癥。嚴重并發(fā)癥是指死亡、急性心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術。如分支血管血流明顯減慢，TIMI血流＜2級，或出現(xiàn)嚴重夾層、閉塞等，根據(jù)情況行最終球囊對吻擴張或對分支血管行支架置入術。

隨訪：對所有入選患者支架置入后9個月再次入院行冠狀動脈造影檢查，無條件再次入院的患者進行電話隨訪。隨訪期間如患者出現(xiàn)典型胸痛癥狀或者運動負荷試驗提示心肌缺血則及時進行冠狀動脈造影檢查。主要心血管不良事件包括心原性死亡、非致死性心肌梗死、靶病變再次血運重建。

統(tǒng)計學分析：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。連續(xù)變量用均數(shù)±標準差表示，連續(xù)變量的比較采用獨立樣本的t檢驗，分類變量以頻數(shù)或百分比表示，分類變量采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入選患者臨床情況

本研究入選患者113例，共121處分叉病變。男性患者82例（72.6%），女性患者31例（27.4%），平均年齡（56.4±14.2）歲。入選患者中，合并高血壓86例（76.1%），合并高脂血癥102例（90.3%），合并糖尿病27例（23.9%），有吸煙史者65例（57.5%）。既往接受PCI包括支架置入術者12例（10.6%，非靶病變分叉血管），既往接受冠狀動脈旁路移植術者5例（4.4%）。患者入院診斷穩(wěn)定性心絞痛12例（10.6%），不穩(wěn)定性心絞痛75例（66.4%），急性ST段抬高型心肌梗死2例（1.8%），急性非ST段抬高型心肌梗死17例（15%），無胸痛癥狀患者7例（6.2%）。

2.2 患者冠狀動脈病變及PCI情況

入選患者共121處分叉病變中冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)左主干（LM）分叉病變19處（15.7%），左冠狀動脈前降支/對角支（LAD/D）分叉病變52處（42.9%），左冠狀動脈回旋支/鈍緣支（LCX/OM）分叉病變17處（14.0%），右冠狀動脈/后側支或后降支（RCA/ PLA或PDA）分叉病變33處（27.3%）。所有入選分叉病變中，Medina 1，1，1型分叉病變67例（59.3%），Medina 1，0，1型分叉病變31例（27.4%），Medina 0，1，1型分叉病變15例（13.3%）。

113例患者均成功完成分叉病變介入治療，手術成功率為100%，其中106例（93.8%）患者經橈動脈途徑完成，7例（6.2%）患者經股動脈途徑完成。1例（0.8%）患者在主動脈內球囊反搏（IABP）支持下完成支架置入治療。所有患者圍手術期內無死亡，無冠狀動脈穿孔及急性支架內血栓形成事件發(fā)生，無急診冠狀動脈旁路移植術，無臨時起搏器置入治療。入選患者中11處（9.1%）病變發(fā)生分支血管近端夾層，5處（4.1%）病變出現(xiàn)分支血管TIMI血流＜2級，其中1處分叉病變發(fā)生分支血管閉塞，再次經過主支支架送入分支血管導引鋼絲，應用非順應性球囊行最終對吻擴張后分支血流恢復。術中應用切割球囊直徑（2.67±0.48）mm，長度為（9.58±1.24）mm，最大擴張壓力為（9.73±1.28）atm（1 atm = 101.325 kPa）。入選患者使用支架（1.26±0.55）枚，選用支架直徑為（3.32±0.74）mm，支架總長度為（25.2±16.6）mm。術中平均使用造影劑（114.7±29.5）ml，介入治療X線曝光時間為（19.6±6.2 ）min。

2.3 QCA測量結果（表1）

應用QCA分別測量支架置入后主支血管最小管腔直徑（3.24±0.87）mm，分支血管最小管腔直徑（1.82±0.64）mm，與支架置入前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05～0.001） 。

表1 術前、術后冠狀動脈造影定量分析測量結果（±s）

表1 術前、術后冠狀動脈造影定量分析測量結果（±s）

項目 術前 術后 P值主支血管最小管腔直徑 （mm） 2.12±1.07 3.24±0.87 ＜ 0.01最小管腔直徑狹窄率 （%） 81.7±11.4 25.7±9.6 ＜ 0.01分支血管最小管腔直徑 （mm） 1.44±0.73 1.82±0.64 ＜ 0.05最小管腔直徑狹窄率 （%） 76.1±13.6 65.7±11.4 ＜ 0.05

2.4 隨訪結果

113例患者中術后共有87例（77.0%）完成冠狀動脈造影隨訪，22例（19.5%）患者完成電話隨訪，平均隨訪時間（8.3±3.1）個月，隨訪期間無心肌梗死、心原性死亡事件發(fā)生。入選患者中有4例（3.5%）出現(xiàn)胸痛癥狀，冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)1例（0.8%）患者發(fā)生支架遠端再狹窄，分支血管TIMI血流3級，應用紫杉醇藥物洗脫球囊（德國貝朗公司Sequent Please藥物洗脫球囊） 成功進行血管成形治療，其他3例（2.6%）患者為非靶病變位置新發(fā)狹窄病變，均成功完成支架置入治療。

3 討論

隨著介入技術的提高以及器械的發(fā)展，PCI已經成為冠狀動脈分叉病變血運重建的主要方法。相對于單純冠狀動脈病變而言，分叉病變處存在較高的剪切力，血液易產生渦流，PCI治療中易發(fā)生不穩(wěn)定斑塊移位（“鏟雪”現(xiàn)象）或者分叉嵴移位而導致分支閉塞，很大程度上降低PCI的治療效果，甚至導致心臟不良事件發(fā)生［8］。此外分叉病變PCI治療后分支血管再狹窄的發(fā)生率較高，影響了患者的血運重建和心肌功能恢復等預后因素［9］。阜外醫(yī)院陳紀林［10］研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈分叉病變中主支血管斑塊的不同類型支架置入后對分支開口的擠壓程度存在不同。在冠狀動脈分叉病變的介入治療中，主要目的是保障主支血管和分支血管同時通暢，以及降低分支血管再狹窄的發(fā)生率。目前對于冠狀動脈分叉病變的介入治療策略主要分為主支血管和分支血管分別置入支架的雙支架策略，以及主支血管置入支架而分支血管必要時置入支架的單支架策略［11］。已有多項臨床研究表明，單支架策略與雙支架策略比較，PCI術后死亡以及主要心臟不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，且接受單支架策略治療的患者在圍手術期和隨訪期內心肌梗死的發(fā)生風險較低［12， 13］。如何保護分支血管是分叉病變處理的重點和難點，采用傳統(tǒng)球囊對分叉病變進行擴張是利用球囊對血管壁的機械性擠壓，易造成粥樣硬化斑塊不規(guī)則破裂并使斑塊發(fā)生移位，導致血管內膜嚴重撕裂、夾層，影響分支血管開口甚至導致分支血管閉塞，此外普通球囊對血管壁的嚴重損傷可能會引起分叉部位血管內膜過度增生、血管重構，從而導致術后血管再狹窄。切割球囊有3～4排金屬刀柄縱向放射狀均勻鑲嵌于球囊表面，球囊擴張時刀片縱向規(guī)則的切開血管內壁，而切口之間的血管內膜則保持完整，這種控制性損傷可避免內膜的嚴重及不規(guī)則撕裂，減少血管內膜損傷，增加斑塊壓縮比率，減輕血管壁的環(huán)匝應力，球囊擴張壓與血管彈性回縮率也明顯降低，研究發(fā)現(xiàn)應用切割球囊引起血管內膜不規(guī)則撕裂、斑塊移位和擴張部位夾層的發(fā)生率要明顯優(yōu)于常規(guī)球囊［14-16］。

Dahm等［17］對NICECUT研究進行亞組分析結果表明，應用切割球囊成形術處理分叉病變能避免復雜支架置入策略，6個月的隨訪觀察顯示能顯著降低支架內再狹窄以及靶病變血運重建的發(fā)生率。Takabayashi等［18］對87處冠狀動脈分叉病變進行了PCI治療，其中50例應用切割球囊，37例應用常規(guī)球囊，經過3個月的隨訪發(fā)現(xiàn)兩組之間臨床事件發(fā)生率并沒有顯著差異，但是切割球囊治療組介入操作成功率更高并且再狹窄發(fā)生率更低，提示應用切割球囊處理分叉病變是一種理想的治療方法。本研究觀察了113例患者共121處分叉病變應用切割球囊聯(lián)合主支血管單支架置入的臨床效果，介入手術操作即刻成功率為100%，術中11處病變出現(xiàn)分支血管夾層，其中5處病變出現(xiàn)分支血流減慢，進行最終球囊對吻后血流恢復TIMI 3級，無患者需要在分支血管補救性置入支架，隨訪期間僅有1例患者發(fā)現(xiàn)支架內再狹窄并成功進行血運重建治療。本研究發(fā)現(xiàn)對于分支血管口部存在明確病變的分叉病變，應用切割球囊對主支血管和分支血管分別進行預擴張?zhí)幚砗?，再對主支血管進行支架置入術，能對分支血管提供較大程度的保護，減少分支血管口部受壓甚至閉塞從而影響分支血管血流的情況發(fā)生，避免雙支架置入等復雜術式，是一種安全有效的方法。

綜上所述，冠狀動脈分叉病變作為冠心病介入治療的難題之一，目前仍缺乏統(tǒng)一的治療標準。應用切割球囊聯(lián)合主支血管單支架置入術能易化介入操作，減少支架置入，降低分支血管口部殘余狹窄以及遠期心臟不良事件發(fā)生率，是臨床上處理冠狀動脈分叉病變尤其是分支血管口部存在病變時的一種理想選擇。本研究樣本量較少，為回顧性研究，僅部分患者完成隨訪，缺乏血管內影像學如血管內超聲或光學相干斷層成像檢查資料，不可避免的存在一定局限性，因此仍需更大樣本量和更加長期的前瞻性研究。

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（編輯：常文靜）

Corresponding Author：WU Yong-jian， Email： fuwaihospital@hotmail.com

收稿日期：（2016-03-07）

作者單位：100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心（趙杰、吳永健、錢杰、俞夢越、滕思勇、羅彤、宋光遠），冠心病介入導管室（孫中偉）

作者簡介：趙杰 主治醫(yī)師 博士 主要從事冠心病介入治療及研究 Email：fwzhaojie@126.com 通訊作者：吳永健 Email：fuwaihospital@hotmail.com

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）06-0546-04

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.006

Clinical Observation of Cutting Balloon Combining Single Stent Cross-over Technique for Treating the Patients With Coronary Bifurcation Lesions

ZHAO Jie， WU Yong-jian， QIAN jie， YU Meng-yue， TENG Si-yong， LUO tong， SONG Guang-yuan， SUN Zhong-wei.
Department of Cardiology， Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital， CAMS and PUMC， Beijing （100037）， China

Abstract