關(guān)翰輝，陸庭盛，姚書耽，羅春山

(貴州省骨科醫(yī)院，貴州 貴陽 550007)

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經(jīng)皮椎間孔鏡與顯微內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥的療效比較(附70例報(bào)告)

關(guān)翰輝，陸庭盛，姚書耽，羅春山

(貴州省骨科醫(yī)院，貴州 貴陽 550007)

摘要：目的 比較經(jīng)皮椎間孔鏡與顯微內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。 方法 將70例腰椎間盤突出癥手術(shù)患者根據(jù)手術(shù)方案的不同分為觀察組與對(duì)照組。 觀察組實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)，對(duì)照組實(shí)施顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)。 比較兩組患者手術(shù)一般情況(切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等)及兩組患者療效的優(yōu)良率； 手術(shù)前后對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)評(píng)分(ODI)。結(jié)果 觀察組手術(shù)優(yōu)良率為88.57%，對(duì)照組手術(shù)優(yōu)良率為91.43%，兩組優(yōu)良率比較差異無顯著性意義(P>0.05)； 觀察組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間分別優(yōu)于對(duì)照組，差異均有顯著性意義(P<0.05)； 手術(shù)前后，兩組患者VAS評(píng)分差異均無顯著性意義(P>0.05)； 術(shù)后1個(gè)月，兩組ODI評(píng)分差異有顯著性意義(P<0.05)。 結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔鏡與顯微內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥均能起到較好的短期療效，但經(jīng)皮椎間孔鏡治療具有切口小，術(shù)中出血少，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，屬于一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮椎間孔鏡；顯微內(nèi)窺鏡；腰椎間盤突出癥；療效

腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的脊柱疾病，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，在脊柱內(nèi)窺鏡下行腰椎間盤摘除術(shù)已經(jīng)日益多見[1，2]，目前，臨床上用于治療腰椎間突出癥的主要脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)為后路顯微椎間盤鏡技術(shù)。近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)逐漸在臨床開展，并引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。為進(jìn)一步觀察經(jīng)皮椎間孔鏡與顯微內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，筆者對(duì)我院收治的70例手術(shù)病例進(jìn)行了臨床分組觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②經(jīng)影像學(xué)檢查提示存在單節(jié)段腰椎間盤突出但不伴同側(cè)側(cè)隱窩狹窄者；③經(jīng)臨床保守治療2月無效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有其它椎間盤病變，如椎間盤炎、結(jié)核等；②既往曾接受腰椎間盤突出癥手術(shù)治療者；③多節(jié)段腰椎間盤突出者；④存在廣泛腰椎管狹窄者。

1.2一般資料本研究共納入腰椎間盤突出癥患者70例，均為我院2013年9月至2015年9月收治的手術(shù)病例。根據(jù)手術(shù)方案的不同分為觀察組與對(duì)照組，觀察組實(shí)施經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)，對(duì)照組實(shí)施顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)，每組35例。觀察組：男20例，女15例，年齡19～77歲，平均(44.1±9.4)歲，突出部位：L3/4 1例、L4/5 22例，L5S1 12例，突出類型：中央型椎間盤突出7例，旁中央型突出18例，極外側(cè)型突出10例；對(duì)照組：男21例，女14例，年齡18～76歲，平均(43.9±9.5)歲，突出部位：L3/4 2例、L4/5 21例，L5S1 12例，突出類型：中央型椎間盤突出8例，旁中央型突出18例，極外側(cè)型突出9例。兩組患者性別、年齡、突出部位、突出類型等資料比較差異均無顯著性意義(P>0.05)，有可比性。

1.3手術(shù)方法經(jīng)皮椎間孔鏡：術(shù)前，囑患者俯臥于可透視U形墊上，并保持腹部懸空。首先進(jìn)行透視定位，選擇合適的皮膚進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)患者性別、體型、突出部位等不同，進(jìn)針點(diǎn)存在一定的差異。當(dāng)穿刺針尖到達(dá)突出椎間盤位置后，在纖維環(huán)周圍注射少許0.5%利多卡因。穿刺針繼續(xù)進(jìn)入椎間盤中央，到達(dá)位置后取出針芯，然后注入造影劑與美藍(lán)的混合液，進(jìn)行椎間盤造影。以導(dǎo)針為中心切口約0.7cm皮膚，然后分別置入軟組織擴(kuò)張器以及擴(kuò)張?zhí)坠?，待工作套管置入椎間孔后，最后置入椎間孔鏡，對(duì)于內(nèi)鏡下觀察到的藍(lán)染髓核進(jìn)行徹底清除，手術(shù)完成后射頻止血，并縫合皮膚。顯微內(nèi)窺鏡：術(shù)前，囑患者俯臥于脊柱Wilson架上，保持腹部懸空，術(shù)前進(jìn)行透視以明確手術(shù)的腰椎間隙。首先將克氏針置上位椎板的下緣，并以該針為中心作一長(zhǎng)約1.8cm左右的縱行切口。沿著導(dǎo)針逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠?，固定工作通道。清理軟組織、黃韌帶后暴露神經(jīng)根以及部分硬膜囊。若神經(jīng)根管狹窄，神經(jīng)根牽拉明顯受限，則需要進(jìn)一步擴(kuò)大側(cè)隱窩以及神經(jīng)根管。采用神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根牽向內(nèi)或外側(cè)，并暴露椎間盤。使用椎間盤刀切除突出的椎間盤，并采用髓核鉗夾取病變椎間盤組織。術(shù)后使用生理鹽水反復(fù)沖洗工作通道，并將明膠海綿填入至椎間隙內(nèi)，然后放置橡皮引流片，最后縫合皮膚。

1.4觀察指標(biāo)于術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行隨訪：①采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后療效，可分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：患者術(shù)后無明顯疼痛、運(yùn)動(dòng)受限，能參加正常的工作與活動(dòng)；良：患者術(shù)后偶有非神經(jīng)性疼痛的發(fā)生，但主要癥狀減輕，能夠參加調(diào)整好的工作；可：患者活動(dòng)功能術(shù)后能夠得到一定程度的改善，但為殘廢和(或)失業(yè)狀態(tài)；差：術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者有神經(jīng)根受損情況，術(shù)后臨床癥狀反復(fù)發(fā)作。計(jì)算兩組患者的優(yōu)良率，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)前后分別采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)評(píng)分(ODI)對(duì)兩組患者疼痛、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，VAS評(píng)分越高說明患者疼痛情況越嚴(yán)重；ODI評(píng)分越高說明患者關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙越大。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較觀察組手術(shù)優(yōu)良率為88.57%，對(duì)照組手術(shù)優(yōu)良率為91.43%，差異無顯著性意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組患者一般手術(shù)情況比較觀察組切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量更少，差異有顯著性意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者一般手術(shù)情況比較±s)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后1月、術(shù)后6月VAS評(píng)分差異均無顯著性意義(P>0.05)，見表3。

表3　兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較±s)

2.4兩組患者手術(shù)前后ODI評(píng)分比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6月ODI評(píng)分差異無顯著性(P>0.05)；觀察組術(shù)后1月ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有顯著性意義(P<0.05)，見表4。

表4　兩組患者手術(shù)前后ODI評(píng)分比較±s)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

3討論

對(duì)于腰椎間盤突出癥的外科治療，以往開放手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷大，且手術(shù)過程中對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的破壞較多，因此術(shù)后患者脊柱的穩(wěn)定性受到一定程度的影響[3，4]。另外，術(shù)后瘢痕粘連嚴(yán)重時(shí)還可能造成患者腰痛的復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，研究表明微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者腰椎后方結(jié)構(gòu)的破壞程度較輕，而肌肉剝離以及手術(shù)中的出血均較少[6，7]。

為進(jìn)一步探討經(jīng)皮椎間孔鏡與顯微內(nèi)窺鏡兩種微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，筆者對(duì)我院收治的70例手術(shù)病例進(jìn)行了臨床分組觀察。首先，我們通過Macnab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比了兩組患者近期療效，結(jié)果顯示，兩組患者近期療效均較高，組間比較并無差異(P>0.05)。該結(jié)果表明，經(jīng)皮椎間孔鏡與顯微內(nèi)窺鏡兩種手術(shù)方案均是目前臨床療效較好治療方法，近期療效優(yōu)異。但是，對(duì)比兩組患者手術(shù)一般情況時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)觀察組切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量明顯減少，差異明顯(P<0.05)。該結(jié)果表明，兩組微創(chuàng)手術(shù)方案的療效雖然接近，但經(jīng)皮椎間孔鏡組對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，因此患者早期下床活動(dòng)及住院時(shí)間更短。疼痛是腰椎間盤突出癥患者最為突出的臨床癥狀，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分均較高，表明術(shù)前疼痛明顯。經(jīng)過手術(shù)治療，兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分均迅速下降，術(shù)后1d、術(shù)后1月、術(shù)后6月兩組VAS評(píng)分差異無顯著性(P>0.05)。表明兩組手術(shù)均能夠快速緩解腰椎間盤突出癥帶來的腰痛等不適，這對(duì)改善術(shù)后患者的生活質(zhì)量有著較高的意義。最后，我們通過ODI評(píng)分來評(píng)估兩組患者手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能狀況。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1月ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后6月，兩組患者ODI評(píng)分則未見差異(P>0.05)，充分表明經(jīng)皮椎間孔鏡組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)早于顯微內(nèi)窺鏡組。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡與顯微內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥均能起到較好的短期療效，但經(jīng)皮椎間孔鏡治療具有切口小，術(shù)中出血少，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，屬于一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。在臨床實(shí)踐中，在充分考慮患者手術(shù)指證的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情選擇合理手術(shù)方法，發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，讓患者盡早康復(fù)。

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中圖分類號(hào)：R681.53

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：2095-4646(2016)03-0223-04

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.03.0223

(收稿日期：2016-01-08)