張黎明，夏蘭，徐鵬程，吳小三，黃永璐，高宗良

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥 230601)

?

·論著·

維持性血液透析并發(fā)腦卒中的相關(guān)因素分析

張黎明，夏蘭，徐鵬程，吳小三，黃永璐，高宗良

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥 230601)

[摘要]目的 探討維持性血液透析(MHD)并發(fā)腦卒中的相關(guān)因素。方法回顧性分析50例MHD并發(fā)腦卒中患者(卒中組)的臨床資料，58例同期單純血液透析患者(非卒中組)作為對(duì)照組。結(jié)果卒中組較非卒中組血壓高，血壓波動(dòng)大，總膽固醇高，平均透析時(shí)間短；其中腦梗死患者血糖高，三酰甘油較低；腦出血患者血紅蛋白及血小板較低(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示收縮壓(P<0.01，OR=1.055)為血液透析發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素，血小板(P=0.002，OR=0.985)、血紅蛋白(P=0.011，OR=0.951)為血液透析發(fā)生腦出血的保護(hù)性因素。結(jié)論MHD患者發(fā)生腦卒中與高血壓、貧血、低血小板血癥有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]血液透析濾過(guò)；卒中；高血壓；貧血；血小板減少；危險(xiǎn)因素

隨著血液透析技術(shù)的普及，維持性血液透析(MHD)患者存活率有所提高，但患者整體生存質(zhì)量及死亡率仍不理想，一些研究表示心腦血管并發(fā)癥為MHD患者死亡的主要危險(xiǎn)因素[1-3]。腎臟與腦及心臟同為小血管分布的器官，從解剖及生理機(jī)制上有著相似之處[4]，它們擁有共同的傳統(tǒng)血管風(fēng)險(xiǎn)因素，比如高齡、糖尿病及高血壓等[5]。目前已有大量研究證實(shí)心血管疾病(CVD)為導(dǎo)致MHD患者死亡的重要原因，但MHD患者發(fā)生腦血管疾病的研究相對(duì)較少，有研究顯示慢性腎臟病(CKD)患者并發(fā)腦血管發(fā)生率及死亡率明顯高于正常人群[6-8]。本文回顧性分析了我院5年內(nèi)維持性血液透析中并發(fā)腦卒中患者的臨床資料，探討其相關(guān)因素，為血透患者預(yù)防腦卒中提供臨床參考。

1資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月至2015年9月在我院住院診治的慢性腎臟病維持性血液透析合并腦卒中患者50例(卒中組)，其中男34例，女16例，年齡40～80歲，平均(63.0±13.6)歲；單純MHD無(wú)腦卒中的患者58例(非卒中組)，其中男35例，女23例，年齡42～81歲，平均(62.7±13.5)歲。根據(jù)腦卒中類(lèi)型卒中組分為梗死組和出血組，梗死組(22例)中男14例，女8例，年齡50～78歲，平均(62.9±8.7)歲，出血組(28例)中男20例，女8例，

表1　透析合并腦卒中與單純血液透析患者的一般資料比較±s)

注：與非卒中比較，aP<0.05，bP<0.01

表2　透析合并腦卒中與單純血液透析患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：與非卒中組比較，aP<0.05

年齡40～80歲，平均(58.1±14.8)歲。根據(jù)2012年全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)頒布的CKD指南，CKD定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月,且這種結(jié)構(gòu)或功能的異常對(duì)健康有影響[9]。腦出血的診斷符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦梗死符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)編寫(xiě)的《中國(guó)急性腦缺血性腦卒中診治指南2010》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另同時(shí)排除合并有嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心臟血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、妊娠或分娩以及行腎移植的患者。

1.2透析方式兩組患者既往血透方式均為低分子肝素抗凝，透析液為碳酸氫鹽透析液，每周透析2～3次，每次透析時(shí)間均大于4 h，透析液體流量及血液流速分別設(shè)定為500 mL/min、150～200 mL/min，均使用德國(guó)產(chǎn)Fresenius聚砜膜F6透析器。

1.3臨床資料采集收集患者的一般情況，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)史，透析頻次及血透齡，小便量，統(tǒng)計(jì)各組患者入院后24 h內(nèi)(行血液透析前)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞(RBC)、血小板(PLT)；血電解質(zhì)：血鉀(K)、血磷(P)、血鈣(Ca)；血生化:三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、血糖(Glu)、白蛋白(Alb)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)。記錄患者入院血壓及住院期間的最高收縮壓，血壓波動(dòng)情況(血壓波動(dòng)以“最高收縮壓-最低收縮壓”表示)。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版》。

2結(jié)果

2.1卒中組與非卒中組一般資料的比較與非卒中組相比，卒中組透析時(shí)間較短，血壓較高，血壓波動(dòng)大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。而在性別、年齡、血透頻率、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)等方面，兩組間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2卒中組與非卒中組實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)的比較血液透析并發(fā)卒中患者膽固醇高于非卒中患者。進(jìn)一步分析卒中類(lèi)型，與非卒中組相比，腦梗死組空腹血糖較高，三酰甘油較低，腦出血組血紅蛋白、血小板均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3MHD發(fā)生腦卒中的多因素相關(guān)分析以血液透析患者有無(wú)并發(fā)腦卒中為因變量，卒中組與非卒中組有差異的因素(血透齡、收縮壓、舒張壓、最高收縮壓及血壓波動(dòng)、膽固醇)為自變量行Logistic回歸分析使用Forward:conditional方法，結(jié)果提示最高收縮壓為MHD發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素(OR=1.055，95%CI：1.032～1.079)。

以血透患者有無(wú)腦梗死為因變量，以非卒中組與梗死組有差異的因素(血透齡、收縮壓、舒張壓、最高收縮壓及血壓波動(dòng)、三酰甘油、血糖)為自變量行Logistic回歸分析使用Forward:conditional方法，結(jié)果提示最高收縮壓為MHD發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素(OR=1.051，95%CI：1.024～1.080)。

以血透患者有無(wú)腦出血為因變量，以非卒中組與出血組有差異的因素(血透齡、收縮壓、舒張壓、最高收縮壓及血壓波動(dòng)、血小板、血紅蛋白)為自變量行Logistic回歸分析使用Forward:conditional方法，結(jié)果提示收縮壓為MHD發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)因素(OR=1.083，95%CI：1.043～1.124)，血小板(OR=0.985，95%CI：0.976～0.995)、血紅蛋白(OR=0.951，95%CI：0.915～0.989)為保護(hù)性因素。

3 討論

腦卒中為神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的腦血管疾病，目前居我國(guó)居民死亡率首位[10]。由于腎源短缺，腎移植開(kāi)展受限，血液透析為CKD患者目前最為安全、有效的腎臟替代治療手段，有研究表明腦血管意外已成為維持性血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥及死亡的重要原因，MHD患者缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的4.3～10.1倍，出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的4.1～6.7倍[11]。一些研究顯示血液透析患者腦卒中的發(fā)生與血壓高，血壓波動(dòng)大，脂質(zhì)代謝紊亂及血細(xì)胞變化等因素有關(guān)[6,11-12]，與本文的研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)高血壓尤其是收縮壓為MHD患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素，MHD合并腦卒中患者較未合并腦卒中者血壓波動(dòng)大。MHD患者普遍存在高血壓且血壓控制不理想，這與多種因素相關(guān)，其中高血容量是導(dǎo)致高血壓的主要原因，一方面腎功能衰竭時(shí)導(dǎo)致排鈉能力下降引起水鈉潴留，從而引起血容量增多，導(dǎo)致血壓升高[13],另一方面血液透析不充分導(dǎo)致毒素蓄積，引起交感神經(jīng)活性增加，從而引起血壓增高[14]。高血壓引起動(dòng)脈粥樣硬化，且在血液透析時(shí)血壓波動(dòng)大，硬化的血管極易發(fā)生破裂導(dǎo)致出血，血流動(dòng)力學(xué)變化易導(dǎo)致斑塊脫落增加腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)MHD患者血透早期發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，這可能與早期機(jī)體不能適應(yīng)透析治療間斷地清除溶質(zhì)的方式使血容量、溶質(zhì)濃度波動(dòng)較大，這種非正常的生理狀態(tài)致使血壓波動(dòng)大，從而增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。所以積極控制血壓，充分透析對(duì)于血液透析患者預(yù)防腦卒中極其必要。

有研究提示血透患者中脂質(zhì)代謝紊亂高達(dá)80%[15]。這可能與患者體內(nèi)Lp(a)水平高有關(guān)，這種脂質(zhì)譜異常主要源于高密度脂蛋白、膽固醇、三酰甘油代謝失調(diào)和脂蛋白的氧化修飾異常[16]，血脂的異常勢(shì)必引起血液透析患者體內(nèi)巨噬細(xì)胞活化、血小板聚集以及粥樣斑塊不穩(wěn)定[17-18]，而本研究發(fā)現(xiàn)MHD合并腦卒中患者較非卒中TC高，TG低，但回歸分析提示TC、TG并不是引起腦卒中的相關(guān)因素，結(jié)果可能與樣本量較少有關(guān)。

本研究結(jié)果表明Hb、PLT為MHD并發(fā)腦出血的保護(hù)性因素，MHD并發(fā)腦出血的患者Hb、PLT較無(wú)腦卒中組低。尿毒癥患者定期血液透析引起體內(nèi)血小板的活化，血液中較年輕和活性較高的血小板被激活,誘導(dǎo)其余的血小板對(duì)聚集劑產(chǎn)生“脫敏”，血小板反應(yīng)性較低,導(dǎo)致血小板聚集功能降低[19]，從而出血傾向增加。炎癥、殘腎功能、鐵儲(chǔ)備等使紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，導(dǎo)致紅細(xì)胞異型性增加、壽命縮短，另血液透析患者紅細(xì)胞生成素分泌減少引起腎性貧血[20]，增加了透析后腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，MHD患者血透早期可能更容易發(fā)生腦卒中，高血壓及血壓波動(dòng)大的患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高，且貧血、低血小板血癥的MHD患者易出現(xiàn)腦出血。

參考文獻(xiàn)

[1]錢(qián)春梅,王秦,李軍輝,等.維持性血液透析患者死亡原因的臨床分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2015,16(2):116-120.

[2]鄭愛(ài)平,張紅.尿毒癥血液透析患者并發(fā)急性左心功能衰竭65例臨床分析[J].中國(guó)臨床保健雜志,2012,15(6):632-633.

[3]楊彩紅,陳玉敏,陳敏芝，等.老年患者血液透析間期并發(fā)急性左心衰竭的臨床分析[J].中國(guó)臨床保健雜志,2007,10(6):593-594.

[4]Mogi M,Horiuchi M.Clinical interaction between brain and kidney in small-vessel disease[J/OL].Cardiol Res Pract,2011，[2015-06-10].http://dx.doi.org/10.4061/2011/306189.

[5]Ninomiya T.Risk of stroke in kidney disease[J].Contrib Nephrol,2013,179(1):58-66.

[6]Power A.Stroke in dialysis and chronic kidney disease[J].Blood Purif,2013,36(3/4):179-183.

[7]霍本剛,楊聚榮,楊杰,等.維持性透析患者出血性腦卒中早期死亡影響因素分析[J].中國(guó)血液凈化,2015,14(6): 342-347.

[8]李建飛,溫黎青,王芳芳,等.維持性血液透析患者腦卒中發(fā)生及其相關(guān)因素的觀察[J].中華老年心腦血管病雜志,2010,12(6):560.

[9]王曉菁,陳海平.慢性腎臟病定義及分期系統(tǒng)修訂的進(jìn)展—2012KDIGO慢性腎臟病臨床管理實(shí)踐指南解讀[J].中華老年多器官疾病雜志,2013,13(5):396-400.

[10] 呂傳真,周良輔.4版.實(shí)用神經(jīng)病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2014:402.

[11] Seliger Sl,Gillen DL,Tirschwell D,el al.Risk of stroke among patient with end-stage renal disease[J].Kidney Int,2003,64(2): 603-609.

[12] Belmar L,de Francisco AL,Bueno L,et al.Strokes in patients on haemodialysis:incidence,onset time and associated factors[J].Nefrologia,2014,34(3):347-352.

[13] 丁士新,曹慧霞,閻磊,等.影響維持性血液透析患者血壓控制不良因素分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2011,25(4):402-404.

[14] 劉曉潔.維持性血液透析患者透析充分性與血壓的關(guān)系[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(11):1741-1742.

[15] Liu J,Rosner MH.Lipid abnormalities associated with endstage renal disease[J].Semin Dial,2006,19(1):32-40.

[16] Vaziri ND.Causes of dysregulation of lipid metabolism in chronic renal failure[J].Semin Dial,2009,22(6):644-651.

[17] Tsimikas S,Brilakis ES,Miller ER,et al.Oxidized phospholipids,Lp(a) lipoprotein,and coronary artery disease[J].N Engl J Med,2005,353(1):46-57.

[18] Cofan F,Vela E,Cleries ZM.Analysis of dyslipidemia in patients on chronic hemodialysis in Catalonia.Atheroscler-Sis in Catalonia.Atherosclerosis[J].2006,184(1):94-102.

[19] 謝長(zhǎng)英,朱廣斌,馬培龍,等.維持性血液透析患者血小板參數(shù)和血小板聚集功能的研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(18):2914-2915.

[20] Boudville NC,Djurdjev O,Macdougall IC,et al.Hemoglobin variability in nondialysis chronic kidney disease:examining the association with mortality[J].Clin J Am Soc Nephrol，2009，4(7):1176-1182.

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81000534)

作者簡(jiǎn)介：張黎明，碩士在讀，Email:zlm927@qq.com 通信作者：高宗良，主任醫(yī)師，副教授，Email:gaozl2013@163.com

中圖分類(lèi)號(hào):R459.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.014

Corresponding author:Gao Zongliang,Email: gaozl2013@163.com

(收稿日期：2015-11-18)

Study on the stroke-related factors in patients undergoing maintenance hemodialysis

ZhangLiming,XiaLan,XuPengcheng,WuXiaosan,HuangYonglu,GaoZongliang

(DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the risk factors of patients with maintenance hemodialysis(MHD) complicating stroke. MethodsThe clinical data of 50 maintenance hemodialysis patients with stroke(stroke group) and 58 maintenance (non-stroke group) were analyzed retrospectively.ResultsThe blood pressure, fluctuation of blood pressure,total cholesterol and glucose in the stroke group were higher than those of the non-stroke group, the dialysis time, triglycerides, hemoglobin and platelets was lower than those of the non-stroke group.(P<0.05). Logistic regression analysis showed that SBP(P<0.001,OR=1.055) was the risk factors of complicating stroke in patients with MHD, platelets(P=0.002,OR=0.985) and hemoglobin(P=0.011,OR=0.951) were protective factors of complicating stroke in patients with MHD. ConclusionPatients with maintenance MHD complicating stroke is associated with hypertension,anemia low blood platelet.

[Key words]Hemodiafiltration;Stroke;Blood pressure,high;Anemia;Thrombopenia;Risk factors