汪立　陳佳佳　于子優(yōu)　韓凌華　孫笛　羅毅　劉寧飛

·論著·

手法淋巴引流綜合消腫療法治療盆腔惡性腫瘤根治術后下肢淋巴水腫

汪立陳佳佳于子優(yōu)韓凌華孫笛羅毅劉寧飛

【摘要】目的探討手法淋巴引流綜合消腫療法（Complex Decongestion Therapy，CDT）治療盆腔腫瘤根治術后下肢淋巴水腫的療效。方法自2011年起，收治76例盆腔腫瘤根治術后的單側下肢淋巴水腫患者，其中子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌根治術后的女性患者70例，直腸、前列腺癌手術后的男性6例。按照健患側下肢周徑的差異，將患者分為3組：輕度組30例，中度組24例，重度組22例。患者均進行1個療程（20天 d）的CDT治療，采用多頻生物電阻人體成分分析儀和肢體周徑測量觀察治療效果。結果治療后所有患肢的水腫明顯減輕，組織內(nèi)水分比率顯著減少（P<0.01），周徑比率顯著縮小（P<0.01）。3組中，中度組和重度組的水分下降更為顯著，重度組的周徑縮小最為顯著。結論手法淋巴引流綜合消腫治療是治療盆腔腫瘤根治手術后下肢淋巴水腫有效、安全的治療手段。手法淋巴引流綜合治療適用于各期手術后下肢繼發(fā)性淋巴水腫，包括重度淋巴水腫。

【關鍵詞】淋巴水腫手法淋巴引流盆腔腫瘤根治手術下肢水腫

肢體淋巴水腫是難以醫(yī)治的疾病，缺乏有效的治療手段。盆腔惡性腫瘤根治術后引發(fā)的下肢繼發(fā)性淋巴水腫是臨床較為常見的一種，如女性子宮頸

注：汪立，陳佳佳為共同第一作者。癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌手術及放療后易造成下肢淋巴水腫[1]。盆腔淋巴結清掃、結扎淋巴管，以及術后放療造成淋巴管損傷，受損的淋巴管未能修復，影響下肢淋巴回流是發(fā)生淋巴水腫的原因。如早期淋巴水腫沒有得到恰當?shù)闹委?，還會發(fā)生皮下組織纖維化和脂肪沉積等不可逆轉的病理變化，以及丹毒等并發(fā)癥，最終患肢可形成象皮腫，甚至導致殘疾。

手法淋巴引流配合彈性繃帶包扎、功能鍛煉和皮膚護理等，稱為淋巴水腫綜合消腫治療（Complex Decongestion Therapy，CDT），是近年來最先進、使用最廣、療效較好的淋巴水腫治療方法。我院淋巴水腫治療中心2011年至今，共收治76例盆腔腫瘤根治術后下肢淋巴水腫患者，經(jīng)CDT治療后效果顯著，報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

本組共76例。女性70例，包括子宮頸癌術后36例、子宮內(nèi)膜癌術后19例和卵巢癌術后15例；男性6例，包括前列腺癌術后2例和直腸癌術后4例。年齡23～78歲。左下肢41例，右下肢35例。病程1～23年，平均4.3年。

1.2治療方法

手法淋巴引流的操作方法參照F觟ldi等[2]創(chuàng)建的綜合療法。CDT治療的原理是依據(jù)人體淋巴系統(tǒng)的分布，利用手法按摩，打通各個體表淋巴引流區(qū)之間的交通枝，使患側區(qū)域的淋巴通過交通枝從健側淋巴系統(tǒng)回流。治療從肢體的遠心端（足部）開始，驅使淋巴液向近心端流動，通過健側腹股溝淋巴系統(tǒng)和腋窩淋巴系統(tǒng)回流。經(jīng)過治療滯留的組織水腫液得到疏通和排除，患肢變得松軟，體積隨之縮小。手法引流結束后立即采用低彈性的繃帶（Hartmann Trade Co.，Ltd.Germany）對患肢進行梯度壓力包扎。整個治療過程約1.5 h，每日一次，20次為一個療程。治療后患者在繃帶包扎的情況下進行散步、踢腿等功能鍛煉，同時需保持皮膚的清潔護理。

1.3觀察項目

下肢周徑：設5個點測量健側和患側肢體的周徑，測量點包括①足背中點；②外踝關節(jié)上5 cm；③膝下15 cm；④膝上10 cm；⑤膝上20 cm。

組織水腫：采用多頻生物電阻人體成分分析儀（Multiple-frequency bioelectrical impedance analysis，Inbody 720，Biospace，Korea）分別檢測健肢和患肢組織水腫程度，即細胞外液含量[4]。

76例患者按患肢的水腫程度分為3組。輕度：d<25 cm；中度：25 cm≤d≤40 cm；重度：d>40 cm （d=治療前患肢測量點總和-健肢測量點總和）。3組患者均進行一個療程（20 d）的CDT治療。

比較治療前后各組患肢周徑和水腫的差異變化。水分（周徑）百分比差值=患肢水分（周徑）值-健側水分（周徑）值/健肢水分（周徑）值。

1.4統(tǒng)計學方法

以SAS 8.2進行統(tǒng)計分析。用非參數(shù)符號秩和檢驗比較治療前后的變化，組間非參數(shù)檢驗的兩兩比較采用Nemenyi法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

76例患者經(jīng)過1個療程的治療后，患肢腫脹明顯減輕，表現(xiàn)為患肢水分顯著減少，且周徑明顯縮?。≒<0.01）（表1）。本組中處于不同發(fā)病程度的肢體均取得顯著療效，中、重度患者效果尤為明顯，重度組周徑比率下降量可達14.23%（表2）。患肢的體積呈現(xiàn)整體縮小，各測量點周徑均明顯縮小，其中第3測量點（膝下15 cm）周徑縮小最多（圖1）。

按照病情嚴重程度分組的治療效果分析顯示，對周徑比率（%）下降量進行每組間兩兩比較后，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；水分比率（%）下降量每組之間兩兩比較后，輕度組和中度組間水分下降量的差異有統(tǒng)計學意義，中度組和重度組間水分下降量差異不顯著，說明重度組患肢的肢體增粗以組織內(nèi)水分積聚為主，同時該組患者由于病程較長，伴有脂肪組織和皮下纖維化的增生，而在治療后都能隨著周徑的整體下降得以減退。另外，結果顯示，周徑差異越大的患肢，周徑下降量越明顯。治療后的隨訪顯示，堅持使用低彈性繃帶包扎的情況下，患肢水腫減輕和體積縮小的效果可以長期維持（圖2）。

表1　治療前后組織水分比率和肢體周徑比率Table 1　The rate of excess tissue edema and excess limb circumference before and after CDT (median)

圖1　治療前后周徑對照（平均數(shù)）Fig.1　Comparision of limb circumference before and after treatment(average)

表2　各組治療前后組織水分比率和肢體周徑比率下降量Table 2　The rate decrease of excess tissue edema and excess limb circumference before and after CDT in each group(median)

a：治療前；b：CDT治療1個療程后；c：治療后2年a:Before treatment;b:After 1 course of CDT treatment;c:2 years after treatment圖2　典型病例Fig.2　Typical case

3　討論

盆腔腫瘤根治術后引起的下肢繼發(fā)性淋巴水腫，目前推薦以CDT治療為主[4-5]。本組76例患者的治療結果顯示，經(jīng)CDT治療后，患肢體積均勻縮小，外形改善明顯，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術治療。CDT治療過程安全無創(chuàng)傷，無痛苦，無副作用，治療效果可以長期保持。本組患者的隨訪結果顯示，83.3%的患者能夠保持良好的治療效果，其中有12.4%的患者甚至比治療剛結束時更好；本組中有16.7%的患者病情出現(xiàn)反復，都是由于沒有堅持自我包扎或穿彈力襪。CDT包括了四大要素：手法引流、繃帶包扎、皮膚護理和功能鍛煉。以手法引流為綜合治療的主要手段，同時要求患者在使用低彈性繃帶的前提下進行適當?shù)墓δ苠憻?，通過綁帶對皮膚和肌肉產(chǎn)生的壓力，造成對淋巴管的牽拉，增加了淋巴管的活動能力。我們還發(fā)現(xiàn)，CDT亦對淋巴水腫患肢的亞臨床感染具有明顯的改善作用[6]。本組患者經(jīng)1個療程治療后，局部病灶皮膚紅色消退，皮溫逐漸恢復正常，質(zhì)地變軟，局部不高出周圍皮膚或出現(xiàn)明顯減輕，患肢腫脹消退明顯。究其原因，可能是通過手法引流增加了患病部位淋巴液和血液的回流，減少了病原微生物在組織中的蓄積，增強了組織的免疫防御功能。此外，治療中和治療后保持皮膚的清潔，避免感染的發(fā)生，也是減輕和控制淋巴水腫發(fā)展的重點之一。因此，對于患者的健康教育和預防的普及也是不可或缺的，堅持長期的患肢皮膚清潔護理，可使療效得以長期維持。

目前，臨床淋巴水腫的保守治療方法還有空氣波壓力治療[7]。但其擠壓的壓力過大，會造成肢體近心端水腫液滯留，長期使用會加重組織纖維化，遠期效果不佳。烘綁療法用遠紅外線和微波烘療緩解肢體水腫，特別是控制丹毒的發(fā)作有較好的療效，但因熱療易使腫瘤復發(fā)，盆腔腫瘤根治術后禁用熱療[8]，故該法不適用于腫瘤術后的淋巴水腫患者。

綜上所述，CDT是盆腔腫瘤根治手術后下肢淋巴水腫有效、安全的治療方法，適用于盆腔腫瘤手術后早期和晚期的下肢淋巴水腫治療。

參考文獻

[1]劉寧飛.淋巴水腫診斷與治療[M].北京:科學出版社,2014:36.

[2]F觟ldi M,Casley-smith JR.Lymphangiology[M].Stuttgaret: Schattauer,1983:195.

[3]劉寧飛,汪立,陳佳佳,等.手法淋巴引流綜合治療肢體慢性淋巴水腫[J].中華整形外科雜志,2010,26(5):337-339.

[4]Hutzchenreuter P,Wittlinger H,Wittlinger G,et al.Post mastectomy lymphoedema treated with Manual Lymph Drainage and Compression therapy[J].Europ J Lymphologie,1993,4:14-19.

[5]Johansson K,Albertsson M,Ingvar C,et al.Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm lymphoedema[J].Lymphology, 1999,32:103-110.

[6]周劍國,劉寧飛,蔣朝華,等.手法淋巴引流治療亞臨床感染性淋巴水腫的臨床應用[J].組織工程與重建外科,2009,5(2):97-98.

[7]Zelikovski A,Deutsch A,Reiss R.The sequential pneumatic compression device in surgery for lymphedema of the limbs[J].J Cardiovasc Surg(Torino),1983,24(2):122-126.

[8]Zhang TS,Huang WY,Han LY,et al.Heat and bandage treatment for chronic lymphedema of extremities.Report of 1,045 cases[J]. Chin Med J(Engl),1984,97(8):567-577.

【中圖分類號】R551.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673－0364（2016）03－0186－03

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.03.012

作者單位：200011上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科。

通訊作者：劉寧飛（E－mail：liuningfei@126.com）。

收稿日期：（2016年3月10日；修回日期：2016年5月8日）

Complex Decongestion Therapy in Treating Lower Limb Lymphedema after Radical Operation of Pelvic Malignant Tumor

WANG Li,CHEN Jiajia,YU Ziyou,HAN Linghua,SUN Di,LUO Yi,LIU Ningfei.Lymphedema Center, Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LIU Ningfei(E-mail:liuningfei@126.com).

【Abstract】ObjectiveTo explore the effectiveness of Complex Decongestion Therapy(CDT)in the treatment of lower limb lymphedema related to pelvic malignant tumor.MethodsSince 2011,76 patients with unilateral lower limb lymphedema after radical operation of pelvic tumors were treated,composed of 70 women after the operation of cervical cancer,endometrial cancer,ovarian cancer and 6 men after the operation of rectal cancer and prostate cancer.According to the circumference of edema,patients were divided into three groups:mild in 30 cases,moderate in 24 cases,severe in 22 cases.Each group accepted 1 treatment course(20 days).The result of CDT treatment was evaluated with measurement of circumference of extremities and Multiple-frequency bioelectrical impedance analysis.ResultsAfter 1 treatment course,all patients showed significant reduction in circumference of the edematous limbs(P<0.01)and edema fluid in tissue(P<0.01). The patients in severe group and moderate group showed more efficacy in water reduce.The patients in severe group showed more efficacy in circumference reduce.ConclusionComplex decongestive therapy is effective and safe to treat lower limb lymphedema after radical operation of pelvic tumor.It is also applied to each period of secondary lymphedema of lower limb after operation,including severe lymphedema.

【Key words】Lymphedema;Manual lymph drainage;Radical operation of pelvic tumor;Lower limb lymphedema