黃錦華　楊旭東　張強(qiáng)　孟志兵　常財(cái)旺　卞潔　郭軍

·論著·

顴骨顴弓整形術(shù)后并發(fā)癥的再次手術(shù)修復(fù)

黃錦華楊旭東張強(qiáng)孟志兵常財(cái)旺卞潔郭軍

【摘要】目的探討針對(duì)顴骨顴弓整形術(shù)后并發(fā)癥的再次手術(shù)修復(fù)方案及其臨床效果。方法自2007年10月至2014年08月，共收治顴骨顴弓整形并發(fā)癥患者23例，均接受再次手術(shù)修復(fù)，其中單純行顴骨顴弓修復(fù)術(shù)患者5例，另外18例患者同期行SMAS上提術(shù)，觀察并評(píng)估其療效。結(jié)果全部23例患者，切口均Ⅰ期愈合。1例患者術(shù)后單側(cè)額紋消失，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療3周后完全恢復(fù)。術(shù)后評(píng)價(jià)23例均為滿(mǎn)意。術(shù)后隨訪(fǎng)0.5～5年，顴骨顴弓外形滿(mǎn)意。結(jié)論顴骨顴弓整形并發(fā)癥患者經(jīng)再次手術(shù)修復(fù)后可取得良好效果。

【關(guān)鍵詞】顴骨顴弓整形術(shù)并發(fā)癥再次手術(shù)

因顴骨過(guò)高過(guò)寬，面部比例不協(xié)調(diào)，女性面型男性化而要求美容整形者日趨增加，相關(guān)的手術(shù)方法眾多[1-2]，相應(yīng)的整形并發(fā)癥病例也日益增多。顴骨顴弓整形術(shù)后并發(fā)癥主要包括雙側(cè)顴骨顴弓不連，張口時(shí)骨塊晃動(dòng)、彈響、疼痛、張口受限，雙側(cè)嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，面部塌陷，顴面部軟組織嚴(yán)重下垂，骨塊錯(cuò)位愈合等[3-4]。并發(fā)癥類(lèi)型往往不是單獨(dú)存在，大多同時(shí)伴有幾種不同的并發(fā)癥，最嚴(yán)重者同時(shí)伴有雙側(cè)顴骨顴弓不連，張口時(shí)骨塊晃動(dòng)、彈響、疼痛，張口度

1　臨床資料與方法

1.1臨床資料

本組共23例，女性19例，男性4例，年齡19～ 45歲。其中顴骨顴弓修復(fù)合并SMAS上提術(shù)18例，單純行顴骨顴弓修復(fù)術(shù)5例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1術(shù)前檢查

除常規(guī)術(shù)前檢查外，專(zhuān)科檢查是重點(diǎn)，需測(cè)量患者的面上、中、下1/3的高度，顴間距和下頜角間距，計(jì)算顴間距、下頜角間距比值；拍攝患者正面、左側(cè)45°、左側(cè)面、右側(cè)45°、右側(cè)面、低頭位、仰頭位等各角度照片，仔細(xì)觀察面部各部分突度、翹度和左右對(duì)稱(chēng)情況（大小、高低、突度）；顏面部影像學(xué)檢查包括顏面部CT三維重建，頭顱正側(cè)位X線(xiàn)片。

1.2.2方案設(shè)計(jì)

在充分溝通的前提下進(jìn)行手術(shù)方案設(shè)計(jì)。方案設(shè)計(jì)應(yīng)由醫(yī)患共同完成。由于患者并發(fā)癥的類(lèi)型不同，民族、文化、性格及審美觀各異，以及再次手術(shù)的期望值不同，手術(shù)方案的設(shè)計(jì)也不盡相同。應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行綜合分析，研究制定適合患者的個(gè)性化修復(fù)方案。由于顴骨顴弓修復(fù)手術(shù)缺乏客觀精確的評(píng)定指標(biāo)，因而需要在重建頭顱模型及照片上詳細(xì)模擬再次手術(shù)修復(fù)的入路，剝離范圍，截骨線(xiàn)的位置、方向、長(zhǎng)度、角度，骨塊的移動(dòng)方向、固定方式以及大致效果。因顴骨術(shù)后面部軟組織下垂，所以多數(shù)患者選擇同期進(jìn)行SMAS上提術(shù)[5]。

1.3手術(shù)方法

所有手術(shù)都在氣管插管復(fù)合麻醉下進(jìn)行，首先行雙側(cè)顴骨顴弓修復(fù)術(shù)，術(shù)后重新鋪單，更換手術(shù)器械和手術(shù)衣，繼續(xù)進(jìn)行面中份SMAS上提術(shù)。

1.3.1顴骨顴弓修復(fù)術(shù)

①在耳屏前上方發(fā)際內(nèi)作一長(zhǎng)1.0～1.2 cm的皮膚切口，注意避開(kāi)顳淺動(dòng)脈，鈍性分離至顴弓根部表面，先用超聲截骨刀將顴弓根部自外上至前內(nèi)斜行切斷，此時(shí)顴骨弓段已可活動(dòng)，但其下方和上方仍有部分軟組織附著。接著用超聲骨刀打孔鉆在上下方各打一小孔，穿入直徑0.6 mm不銹鋼絲，外側(cè)留約4.0 cm。②在上頜前庭溝4 mm處作與牙咬牙合面平行的切口，自尖牙窩向后至第二磨牙近中緣繼而轉(zhuǎn)向后上，呈弧形黏膜切口，電刀切開(kāi)肌層及骨膜后在骨膜下剝離，剝離范圍包括：上頜骨的外1/3前份，眶外下緣，顴骨體及顴弓前1/4的前外側(cè)。采用MEDCON冷光源深部改制拉鉤以充分暴露截骨區(qū)，用超聲截骨刀進(jìn)行L形截骨，截?cái)囡E骨體與上頜骨顴突的連接處，然后以超聲打孔鉆分別在顴骨體和上頜骨顴突斷端處各打2個(gè)小孔，穿入0.4 mm不銹鋼絲反“8”字結(jié)扎，將整個(gè)顴骨顴弓復(fù)合體向內(nèi)向后向上按壓，向內(nèi)推移3～5 mm，向上推移2～3 mm，向后推移2～3 mm，以縮窄顴弓、降低顴突高度，在顴骨體再打一小孔，將結(jié)扎后的鋼絲末端卡入孔內(nèi)，形成三角穩(wěn)定制動(dòng)。③結(jié)扎固定顴骨體部骨斷端后，于耳屏前切口內(nèi)檢查并內(nèi)推顴弓根部再穩(wěn)固結(jié)扎固定，檢查雙側(cè)基本對(duì)稱(chēng)后，以大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，分層縫合骨膜，肌層和黏膜，耳屏以6-0無(wú)創(chuàng)美容線(xiàn)縫合。

1.3.2面中份SMAS上提術(shù)

①常規(guī)消毒、鋪巾，以亞甲藍(lán)標(biāo)記作耳垂下點(diǎn)和眉弓外側(cè)點(diǎn)連接線(xiàn)，在耳廓上方1.5 cm處斜向前上方作平行于上述連線(xiàn)的設(shè)計(jì)線(xiàn)，長(zhǎng)約5 mm，并以此為長(zhǎng)軸，設(shè)計(jì)4.0 cm×2.0 cm至4.0 cm×2.5 cm梭形切口線(xiàn)。②皮下注射含1∶100 000腎上腺素的生理鹽水，切開(kāi)頭皮，頭皮下銳性分離，去除梭形頭皮后在淺筋膜中央縱行切開(kāi)并在皮下分離至發(fā)際，并沿淺筋膜下方分離至顴弓上緣處。③用GORETEX提升線(xiàn)提拉SMAS筋膜向上約1.5 cm并縫扎固定于顳肌處，縫合頭皮，檢查雙側(cè)基本對(duì)稱(chēng)后，以敷料覆蓋。

1.4療效評(píng)價(jià)

復(fù)診時(shí)根據(jù)面部外形對(duì)稱(chēng)、顴骨顴弓連續(xù)性、軟組織下垂改善、張口度恢復(fù)、骨斷端的穩(wěn)固固定、切口恢復(fù)、3D CT影像對(duì)比等要素，由3位專(zhuān)科醫(yī)生綜合評(píng)定手術(shù)效果。滿(mǎn)意：顴骨顴弓外形平整，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，張口度基本恢復(fù)，骨斷端穩(wěn)定固定，切口愈合良好，并且三維CT顯示效果達(dá)到預(yù)期；基本滿(mǎn)意：以上評(píng)價(jià)指標(biāo)有1～2項(xiàng)不夠理想者；不滿(mǎn)意：以上評(píng)價(jià)指標(biāo)有2項(xiàng)以上不滿(mǎn)意者。

2　結(jié)果

全部23例患者切口均Ⅰ期愈合。1例患者術(shù)后單側(cè)額紋消失，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療3周后完全恢復(fù)。術(shù)后評(píng)價(jià)23例均為滿(mǎn)意。術(shù)后隨訪(fǎng)0.5～5年，顴骨顴弓外形平整，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，患者均感滿(mǎn)意。

3　典型病例

患者，女，36歲，主訴“雙側(cè)顴骨顴弓整形術(shù)后面部不對(duì)稱(chēng)且軟組織下垂3年”。面部左右明顯不對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)顴面部軟組織明顯下垂，面相衰老。顏面部CT三維重建可見(jiàn)雙側(cè)顴骨前部骨質(zhì)不規(guī)則缺損，左側(cè)內(nèi)固定鈦板斷裂并移位。予再次手術(shù)修復(fù)。雙側(cè)耳屏前小切口，先離斷顴弓根部，并打孔，然后穿入固定鋼絲，口內(nèi)“L形”切開(kāi)，先取出原鈦板，后將離斷的顴骨顴弓后方向前滑行，前方向上旋轉(zhuǎn)至靠攏，使骨斷面緊密接觸，檢查兩側(cè)顴骨顴弓對(duì)稱(chēng)后鋼絲固定，同時(shí)輔以雙側(cè)顳肌筋膜懸吊術(shù)。術(shù)后面部雙側(cè)基本對(duì)稱(chēng)，骨斷端愈合良好，顴面部下垂軟組織上提后面容明顯較前年輕，患者滿(mǎn)意（圖1）。

圖1　典型病例Fig.1　Typical case

4　討論

確定顴骨顴弓整形術(shù)后并發(fā)癥要注意區(qū)分兩種情況：一是真性手術(shù)并發(fā)癥，也稱(chēng)為客觀性美容并發(fā)癥，即醫(yī)、患及第三者均認(rèn)為手術(shù)未達(dá)預(yù)期效果，或存在嚴(yán)重并發(fā)癥；二是狹義美容并發(fā)癥，又稱(chēng)主觀性美容并發(fā)癥，即醫(yī)生及第三者認(rèn)為手術(shù)成功，但患者不認(rèn)可，并且不存在臨床意義上的并發(fā)癥。我們認(rèn)為，顴骨顴弓整形術(shù)后如雙側(cè)顴面部基本對(duì)稱(chēng)，但截骨線(xiàn)不對(duì)稱(chēng)者，顴骨表面經(jīng)打磨后外形基本對(duì)稱(chēng)者，軟組織下垂不明顯者，屬于狹義美容并發(fā)癥，不納入再次手術(shù)修復(fù)范疇。

確定顴骨整形術(shù)后并發(fā)癥時(shí)，需同時(shí)考慮雙側(cè)顴骨顴弓及顴面部軟組織的處理，修復(fù)時(shí)注意考慮以下因素：①科學(xué)、客觀地評(píng)價(jià)顴骨顴弓并發(fā)癥的特點(diǎn)，和患者共同商定適合的手術(shù)方式[6]；②慎重選擇手術(shù)入路[7]；③顴骨顴弓復(fù)合體截骨線(xiàn)的重新設(shè)計(jì)和截骨后骨塊的移動(dòng)方向[8]；④截骨斷端采用的固定方式[9]；⑤合理解決術(shù)后面部松垂的問(wèn)題[10]。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①盡量利用原切口，以最小的創(chuàng)傷，用最簡(jiǎn)單便捷的手術(shù)方法修復(fù)，盡量利用原有骨塊進(jìn)行拼接固定，不用或少用假體，不隨意切除和丟棄組織。②顴骨顴弓復(fù)合體截骨線(xiàn)設(shè)計(jì)，不但要考慮截骨符合解剖安全原則和截骨量的精準(zhǔn)，還應(yīng)考慮能否以最小截骨量達(dá)到相對(duì)最大范圍內(nèi)的修復(fù)。截骨后骨塊移位方向不但涉及同顴骨顴弓精確移位達(dá)到雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，還應(yīng)充分考慮是否利于改善面部松垂問(wèn)題。③考慮顴間距下頜角間距比例問(wèn)題，后期行下頜角整形可稍夸張，否則應(yīng)注意顴骨顴弓內(nèi)推的深度，防止面下比例過(guò)大，導(dǎo)致顴間距下頜角間距比例倒掛，影響整體協(xié)調(diào)性。④顴脂肪墊一般不建議取出，如去除可致顴骨下方面部塌陷呈衰老狀，不符合東方人的審美標(biāo)準(zhǔn)。⑤術(shù)中需輕柔操作，盡量減少軟組織剝離，縫合時(shí)顴面部骨膜、顴肌等組織重新對(duì)位對(duì)合，最大限度恢復(fù)原有局部解剖結(jié)構(gòu)。

我們認(rèn)為鋼絲結(jié)扎固定的優(yōu)點(diǎn)較多，操作簡(jiǎn)便且方便對(duì)位，可精確調(diào)節(jié)顴骨顴弓移動(dòng)的方向和角度，確保骨斷端充分接觸，恢復(fù)快。應(yīng)用鈦板，則由于口腔內(nèi)的視野有限，將鈦釘垂直于鈦板釘入較困難，如強(qiáng)行牽拉軟組織會(huì)造成較大損傷，加之上頜竇前壁較薄弱，常可因鈦釘植入后骨質(zhì)崩裂，導(dǎo)致鈦板鈦釘松動(dòng)移位，甚至脫落，繼而顴骨顴弓復(fù)合體連同顴面部軟組織都隨口腔運(yùn)動(dòng)而移位。

Owsley[11]在廣泛面中部軟組織剝離手術(shù)后于外眥及顳區(qū)行雙重懸吊固定，1年后發(fā)現(xiàn)部分患者鼻唇溝加深，顴脂肪墊松垂。因此，我們建議，如預(yù)測(cè)患者術(shù)后面部松垂，可同期行雙側(cè)顳肌筋膜懸吊術(shù)。

早期彈性面罩加壓有助于壓迫止血和軟組織塑形，另外神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療并配合口腔功能訓(xùn)練可加速面部表情恢復(fù)。部分患者術(shù)后出現(xiàn)短期咀嚼功能減退[12]，口角區(qū)軟組織下垂，改善效果不明顯。在不增加皮膚切口前提下，同期解決上述問(wèn)題還有待思考。

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【中圖分類(lèi)號(hào)】R622

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673－0364（2016）03－0180－03

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.03.010

作者單位：225001江蘇省揚(yáng)州市揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科（黃錦華，張強(qiáng)，孟志兵，常財(cái)旺，卞潔，郭軍）；210008江蘇省南京市南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科（楊旭東）。

通訊作者：郭軍（E-mail：JunGuo66@163.com）。僅為1.5 cm。自2007年10月至2014年8月，我們共收治顴骨顴弓整形并發(fā)癥患者23例，均制定個(gè)性化修復(fù)治療方案后給予再次手術(shù)修復(fù)，效果滿(mǎn)意。

收稿日期：（2016年4月2日；修回日期：2016年5月5日）

Treatment of Complications after Zygomatic Zygomaticomandibular Plastic Surgery and Remediation with Reoperation

HUANG Jinhua1,YANG Xudong2,ZHANG Qiang1,MENG Zhibing1,CHANG Caiwang1,BIAN Jie1,GUO Jun1. 1 Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Yangzhou First People's Hospital,Yangzhou 225001,China;2 Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Affiliated Stomatology Hospital,Nanjing University School of Medicine,Nanjing 210008, China.Corresponding author:GUO Jun(E-mail:JunGuo66@163.com).

【Abstract】ObjectiveTo explore the reoperation methods and clinical effects for treating complications after zygomatic zygomaticomandibular plastic surgery.MethodsFrom October 2007 to August 2014,23 cases suffered from complications after zygomatic zygomaticomandibular plastic surgery were re-operated,5 cases received zygomatic zygomaticomandibular plastic surgery only,while other 18 cases received zygomatic zygomaticomandibular plastic surgery combining SMAS lifting plasty.The clinical effects were observed and evaluated.ResultsAll 23 cases obtained incision primary healing.Unilateral pattern loss was observed in 1 case,and completely recovered after nerve nutrition therapy for 3 weeks.According to clinical evaluation,all 23 patients received satisfactory results.All patients were followed up for 6 months to 5 years,satisfactory zygomaticzygomaticomandibularappearancewasobtained.ConclusionGoodresultsofreoperationfortreating complications after zygomatic zygomaticomandibular plastic surgery can be achieved.

【Key words】Zygomatic zygomaticomandibular plastic surgery;Complication;Reoperation