許鍇，舒曠怡，趙秘勝，江明華Δ

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床學(xué)院 檢驗(yàn)科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 檢驗(yàn)科，浙江 溫州 325000)

高碘中藥對(duì)妊娠亞甲減患者血清VB12、Hcy及甲狀腺功能影響

許鍇1，舒曠怡2，趙秘勝1，江明華2Δ

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床學(xué)院 檢驗(yàn)科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 檢驗(yàn)科，浙江 溫州 325000)

目的 探討高碘中藥對(duì)妊娠亞甲減患者血清VB12、同型半胱氨酸(Hcy)及甲狀腺功能影響研究。方法 選取2014年8月～2016年5月于溫州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科以亞甲減為診斷而入院的妊娠期患者84例，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組42例，予左甲狀腺素鈉片治療；實(shí)驗(yàn)組42例，在對(duì)照組相同的常規(guī)基礎(chǔ)治療外，加用高碘中藥治療。觀察2組患者治療前后血清VB12、Hcy及甲狀腺功能水平變化。結(jié)果 與治療前比較，2組患者治療后的血脂、Hcy、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平均明顯降低(P<0.05)，VB12水平均有升高(P<0.05)；治療后與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組血脂、Hcy、TSH水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，VB12水平高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 高碘中藥能有效降低妊娠亞甲減患者血脂、Hcy、TSH水平，升高VB12水平，具有較好的臨床療效。

高碘中藥；VB12；Hcy；甲狀腺功能；血脂

亞臨床甲狀腺功能減退癥(subclinical hypothyroidism，簡稱亞甲減)是指由于機(jī)體各種原因?qū)е碌募谞钕偌に睾铣苫蜥尫耪系K，機(jī)體反饋機(jī)制促進(jìn)血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)釋放升高，TSH刺激甲狀腺通過增生和代償機(jī)制使血清總甲狀腺素(FT4)和血清游離甲狀腺素(FT4)維持在正常水平[1-2]。亞甲減發(fā)病一般較為隱匿，早期因甲狀腺代償機(jī)制保證了FT3和FT4穩(wěn)定在正常水平[3-4]，因此其臨床癥狀并不十分明顯。隨著檢驗(yàn)科學(xué)的發(fā)展與普及，亞臨床甲減的檢出率呈明顯的增高趨勢，其預(yù)防和早期治療是內(nèi)分泌學(xué)科近年來的研究熱點(diǎn)。相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中年女性為亞臨床甲減的高發(fā)人群，在英國55歲以上女性人群亞甲減發(fā)病率高達(dá)10%，其中后期約有5%患者因治療不當(dāng)?shù)仍虬l(fā)展為臨床甲減[5-6]。妊娠期亞甲減會(huì)導(dǎo)致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、智力低下甚至流產(chǎn)的主要原因之一，其發(fā)病率約為2%～3%，其對(duì)妊娠的不良結(jié)局足以引起內(nèi)分泌學(xué)和婦產(chǎn)科學(xué)的重視[7]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)亞臨床甲減并無專一的病名概況，根據(jù)其頸部腫大、神疲乏力、畏寒肢冷、發(fā)育遲緩等臨床癥狀歸屬為“癭病”、“虛勞”、“五遲”等范疇。對(duì)于妊娠合并亞臨床甲減的西醫(yī)治療以口服優(yōu)甲樂為主，雖能有效降低血清TSH水平，但其心動(dòng)過速、發(fā)熱和嘔吐等不良反應(yīng)仍對(duì)妊娠期婦女帶來了較大不適。含碘中藥治療亞臨床甲減在今年來已嶄露頭角，臨床已有將海藻、昆布等高碘中藥治療亞甲減的文獻(xiàn)報(bào)道[8]，且取得較好的臨床療效，但將其用于治療妊娠期合并亞臨床甲減的報(bào)道卻較為少見。因此，本研究通過應(yīng)用高碘中藥治療妊娠亞甲減患者，并觀察高碘中藥對(duì)妊娠亞甲減患者血清VB12、同型半胱氨酸(Hcy)和甲狀腺功能的影響，以探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例采集為2014年8月～2016年5月于溫州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科以亞臨床甲減為診斷而收入院的妊娠期患者84例，所有患者均符合妊娠期合并亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)，平均年齡(32.38±4.52)歲，平均孕周(29.35±3.77)w。將84例患者通過隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組2組。其中實(shí)驗(yàn)組42例，年齡35～48歲，平均(31.75±3.88)歲，孕周32～40 w，平均(28.48±4.38)w，體質(zhì)量46～82 kg，平均(62.56±8.19)kg；對(duì)照組42例，年齡36～49歲，平均(32.94±4.80)歲，孕周33～38 w，平均(29.20±3.45)w，體質(zhì)量52～84 kg，平均(65.23±9.25)kg。2組患者年齡、體質(zhì)量、孕周等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2011年美國甲狀腺協(xié)會(huì)[9]頒布的妊娠期合并亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠早期患者血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)為(2.50～10.00)mIU/L；②妊娠中晚期患者血清TSH 為(3.00～10.00)mIU/L；③妊娠早期或晚期患者血清FT4均在正常范圍(11.50～22.70 pmol/L)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：亞臨床甲減主要?dú)w屬于“虛勞”、“癭病”范疇[10]，臨床癥狀有乏力、畏寒、食欲減退等癥狀，可見肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，反應(yīng)遲鈍，眼眶周圍水腫，典型患者可見下肢非凹陷性黏液性水腫。妊娠期合并亞甲減則有陰道不規(guī)則流血、下腹隱痛甚至早產(chǎn)等癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照妊娠期合并亞臨床甲減的中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者自愿接受本研究所采用治療方案，并簽署知情同意書；③患者年齡在18～38周歲；④胎齡≤36 w；⑤患者就診前未用相關(guān)的治療性藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有嚴(yán)重精神系統(tǒng)功能障礙，無法配合試驗(yàn)者；②患者年齡或孕周不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；③患者同時(shí)患有艾滋病等感染性疾病者；④患者既往患有甲亢、地方性甲狀腺腫等干擾性疾病者；⑤患者經(jīng)入院檢查顯示有嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)功能不全；⑥對(duì)本研究所用高碘中藥或左甲狀腺素鈉過敏者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：由于以下原因未能全程參與本研究的患者即視為脫落：①患者依從性較差不按規(guī)定劑量服用藥物或中途自行服用其他相關(guān)制劑者；②治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；③患者主動(dòng)撤回知情同意書；④因其他原因患者或患者家屬放棄治療或主動(dòng)要求退出本研究者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：嚴(yán)格參照2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[11]中關(guān)于妊娠期合并亞臨床甲減的治療原則進(jìn)行治療：所有患者在入院后盡快完善相關(guān)理化檢查，予內(nèi)科Ⅱ級(jí)護(hù)理，普食，定期復(fù)查甲狀腺功能。若治療過程中患者出現(xiàn)心悸、心慌等不適反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)予相關(guān)內(nèi)科對(duì)癥處理。

對(duì)照組：予左甲狀腺素鈉(Merck KGaA，批準(zhǔn)文號(hào)：H20100524)替代治療，患者初始劑量為50 μg，并通過復(fù)查甲功調(diào)整左甲狀腺素鈉劑量，具體調(diào)整方法以內(nèi)分泌醫(yī)師告知，調(diào)整指標(biāo)為將患者血清TSH控制在(0.3～3.5)mIU/L水平，血清FT4控制在正常范圍的上1/3水平，血清TT4保持在100 nmol/L水平。共治療4 w。

實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組相同的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加入高碘中藥湯劑治療。高碘中藥湯劑組成：以二海消癭散[12]為治療基礎(chǔ)方，海藻30 g，海帶30 g，昆布20 g， 牡蠣30 g，青皮15 g，夏枯草15 g，海蛤粉15 g，當(dāng)歸15 g，玄參15 g，山藥15 g，香附10 g，白芷10 g，沒藥10 g，升麻8 g，黃藥子10 g，麥冬15 g。并根據(jù)其并發(fā)癥狀加減用藥。100 mL 3次/天水煎服，共治療4 w。

1.2.2 觀察指標(biāo)及檢測方法：全部患者在治療前后均于清晨空腹抽取5 mL肘靜脈血，靜置30 min后， 2 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min。離心結(jié)束后抽取上層血清，裝入EP管中，并標(biāo)明姓名、性別、年齡、隨機(jī)號(hào)、組別及日期等，放于-80 ℃冰箱中保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.3 血脂水平：通過本院檢驗(yàn)科半自動(dòng)生化分析儀(北京奧普森公司，型號(hào)：AMS-300)檢測患者三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)濃度水平。

1.2.4 血清VB12、Hcy水平：取患者預(yù)留血清1.5 mL，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測患者血清VB12水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供；取患者預(yù)留血清1.5 mL，采用試劑盒酶法檢測患者血清Hcy水平，同型半胱氨酸試劑盒由上海邦景實(shí)業(yè)有限公司提供。

1.2.5 甲狀腺功能水平：取患者預(yù)留血清1.5 mL，采用本院檢驗(yàn)科全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測患者血清TSH、FT3、FT4水平。

1.2.6 臨床療效：臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照廖紅等[13]研究結(jié)果予以評(píng)定。顯效：患者乏力、畏寒、體溫偏低、食欲減退等臨床癥狀或體征明顯好轉(zhuǎn)，和(或)血清TSH明顯降低至正常水平；有效：患者乏力、畏寒、體溫偏低、食欲減退等癥狀或體征均有好轉(zhuǎn)，和(或)血清TSH降低，但仍高于正常水平；無效：患者乏力、畏寒、體溫偏低、食欲減退等癥狀或體征未見明顯改善，和(或) 血清TSH未見減低或有升高?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血脂水平比較 經(jīng)4 w治療后，2組患者的血清TG、TC、LDL-C水平均較治療前降低(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組患者血清TG、TC、LDL-C水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表 1。

表1 2組患者血脂水平比較Tab.1 Comparison of blood lipid levels between the two ±s,mmol/L)

*P<0.05，同組治療前后比較，compared with same group pre-and post-treatment；#P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.2 2組患者血清VB12、Hcy水平比較 經(jīng)4 w治療后，2組患者血清VB12水平均較治療前升高，但實(shí)驗(yàn)組更高于對(duì)照組(P<0.05)；經(jīng)治療后2組患者血清Hcy水平均較治療前降低，但實(shí)驗(yàn)組更低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血清VB12和Hcy水平比較Tab.2 Comparison of serum VB12 and Hcy levels between the two ±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with same group pre-treatment；#P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.3 2組患者甲狀腺功能比較 經(jīng)4 w治療后，2組患者血清TSH均較治療前降低，但實(shí)驗(yàn)組更低于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者治療前后血清FT3、FT4較治療前均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

表3 2組患者甲狀腺功能比較±s)Tab.3 Comparison of thyroid function between the two ±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with same group pre-treatment；#P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.4 2組患者臨床療效比較 經(jīng)4 w治療后，實(shí)驗(yàn)組患者顯效率(52.38%)明顯高于對(duì)照組(38.10%)，實(shí)驗(yàn)組總有效率(90.48%)明顯高于對(duì)照組(69.05%)，實(shí)驗(yàn)組無效率(9.52%)低于對(duì)照組(30.95%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較[n(%)]Tab.4 Comparison of clinicalefficacy between two groups[n(%)]

#P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

3 討論

亞臨床甲減是內(nèi)分泌科常見的臨床疾病之一，因其早期并無明顯的臨床癥狀，多數(shù)患者因不予重視而發(fā)展為臨床甲減，或因血脂升高導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化，亞臨床甲減中橋本甲狀腺炎占50%左右，每年約有5%的亞甲減患者發(fā)展為臨床甲減[14]。亞甲減臨床癥狀以甲狀腺腫大、神疲乏力、肌無力、畏寒肢冷等為主，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將其歸屬為“癭病”、“虛損”、“虛勞”范疇，并認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與腎陽虛、肝氣郁結(jié)以及痰濕瘀相互作用有關(guān)[13]。妊娠期合并亞臨床甲減對(duì)孕婦以及胎兒都帶來了較大的不良后果，治療不及時(shí)可導(dǎo)致流產(chǎn)、胎盤早剝、妊娠期高血壓、胎死宮內(nèi)，或者胎兒神經(jīng)系統(tǒng)、智力發(fā)育不全。研究指出，左甲狀腺素鈉的替代治療能有效降低妊娠亞甲減患者的不良結(jié)局發(fā)生率[15]，但其心悸、嘔吐的不良反應(yīng)亦給患者帶來了較大不適。因此，本研究通過將高碘中藥用于妊娠合并亞臨床甲減患者的治療，病通過觀察患者血清VB12、Hcy和甲狀腺功能水平的變化，以探討高碘中藥對(duì)妊娠亞甲減患者的臨床療效。

研究指出，甲狀腺激素具有促進(jìn)人體脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的代謝的作用[16]，甲減患者甲狀腺激素長期處于低水平狀態(tài)導(dǎo)致血脂水平異常。本研究結(jié)果中，2組患者治療前其血脂水平略高于對(duì)照組，其原因可能與妊娠期合并亞臨床甲減患者病程相對(duì)于中老年高脂血癥患者較短，因此其TG、TC水平僅略高于正常值，經(jīng)治療后，2組患者均降低，但實(shí)驗(yàn)組更低于對(duì)照組(P<0.05)，已達(dá)到正常水平范圍。其原因可能與實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用高碘中藥以及左甲狀腺素鈉片治療后，機(jī)體脂肪、蛋白質(zhì)等代謝水平提升，血脂水平隨之降低。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)治療后血清VB12高于對(duì)照組(P<0.05)，而血清Hcy水平則低于對(duì)照組(P<0.05)。VB12要存在于動(dòng)物食品中，在中草藥中也含有一定量的VB12[17]，是Hcy形成蛋氨酸的重要輔酶，也是維護(hù)神經(jīng)髓鞘的代謝與功能的重要微量元素，尤其對(duì)胎兒早期神經(jīng)元和大腦發(fā)育具有重要作用[18]。然而，妊娠期婦女由于新陳代謝加速和胎兒生長發(fā)育的需要，機(jī)體VB12水平多呈現(xiàn)不足狀態(tài)，而Hcy則隨孕周增加，水平逐漸降低[19,20]。然而，本研究結(jié)果顯示，治療前2組患者血清VB12水平明顯低于對(duì)照組，而過低水平的VB12無法促進(jìn)足量的Hcy轉(zhuǎn)化為蛋氨酸，導(dǎo)致Hcy堆積。經(jīng)治療后，實(shí)驗(yàn)組患者血清VB12升高(P<0.05)，其原因可能與中草藥中含有的部分VB12有關(guān)，Hcy水平隨之降低，且VB12在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)和腦組織發(fā)育中占有重要角色，VB12水平的升高也是降低新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不足發(fā)生率的原因之一。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后實(shí)驗(yàn)組患者TSH水平降低至正常水平，且TF3和TF4并未升高，仍維持在正常水平。傳統(tǒng)中醫(yī)常用的高碘中藥有海帶(含碘4271ppm)，海藻(含碘570ppm)， 昆布(含碘142ppm)等，皆是用于治療“癭病”的常用中藥。實(shí)驗(yàn)組中也用到以上藥物。然而，近年來對(duì)于含碘中藥對(duì)甲狀腺病的治療出現(xiàn)兩種觀點(diǎn)，一種為含碘中藥會(huì)抑制甲狀腺素的合成和釋放，對(duì)甲亢患者具有較好的治療作用，另一種為碘是合成甲狀腺素的主要原料之一，含碘中藥的應(yīng)用會(huì)加重甲亢。而本研究結(jié)果顯示對(duì)于亞臨床甲減，含碘中藥能有效降低血清TSH水平，但對(duì)于FT3、FT4則無明顯影響，且明顯緩解了患者甲狀腺腫、怕冷、無力等癥狀。從本研究結(jié)果分析，含碘中藥降低了TSH水平，而TSH為促進(jìn)甲狀腺甲狀腺激素生成激素，則更支持含碘中藥具有治療甲亢患者的治療作用。

本研究通過對(duì)84例妊娠亞甲減患者血清VB12、Hcy以及甲狀腺功能水平比較分析，證實(shí)了高碘中藥能有效降低妊娠亞甲減患者血脂、Hcy、TSH水平，提高VB12水平，且具有較好的臨床療效。在下一步研究中，我們將對(duì)高碘中藥降低亞甲減患者血清TSH水平的作用機(jī)制進(jìn)行更深層次的探究，為本實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)的研究結(jié)果做出解釋。

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(編校：薛雪)

Effect of high iodine traditionalChinese medicine on serum VB12,Hcy and thyroid function in patients with subclinical hypothyroidism

XU Kai1, SHU Kuang-yi2, ZHAO Mi-sheng1, JIANG Ming-hua2Δ

(1.Department of Laboratory, Wenzhou Medical University,Wenzhou City,The Third Clinical College, Wenzhou 325000, China;2.Department of Laboratory, The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325000, China)

ObjectiveTo investigate the effect of high iodine traditional Chinese medicine in the treatment of subclinical hypothyroidism in serum VB12,Hcy and thyroid function.Methods84 patients of subclinical hypothyroidism from August 2014 to May 2016 in our hospital randomly divided into two groups,the control group of 42 cases were treated with levothyroxine sodium tablets treatment,42 cases in the experimental group

more with high iodine traditional Chinese medicine.The changes of serum VB12,Hcy and thyroid function were observed before and after treatment in two groups.ResultsCompared with before treatment, levels of blood lipid,Hcy and TSH in two groups significantly decreased,levels of VB12 increased(P<0.05);compared with the control group after treatment,levels of blood lipid,Hcy and TSH in experimental group were significantly lower than the control group,the level of VB12 was higher than the control group,the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionHigh iodine can effectively reduce blood lipids in patients with subclinical hypothyroidism,levels of Hcy and TSH in pregnancy,increased the levels of VB12,which has good clinical curative effect.

high iodine traditional Chinese medicine; VB12; Hcy; thyroid function; blood lipid

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.11.049

許鍇，男，本科，副主任技師，研究方向：免疫學(xué)檢驗(yàn)，分子和遺傳檢驗(yàn)等檢驗(yàn)方向，E-mail：yuyinglong0111@163.com；江明華，通信作者，男，博士，主任技師，研究方向：出血性及血栓性疾病的臨床與基礎(chǔ)，E-mail：minghua93@126.com。

R285.1

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