王坤，高蓉婷，梁磊

(浙江省舟山市舟山醫(yī)院 麻醉科，浙江 舟山 316000)

術中持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼對丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉下患者術后痛覺過敏的效果

王坤Δ，高蓉婷，梁磊

(浙江省舟山市舟山醫(yī)院 麻醉科，浙江 舟山 316000)

目的 探討腹腔鏡子宮切除術術中持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼對丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉下患者術后的痛覺過敏影響。方法 納入2013年6月～2015年6月擬行腹腔鏡子宮切除術的患者共60例。根據(jù)隨機分組的原則，分為舒芬太尼組(SF組)30例和生理鹽水組(NS組)30例。2組術中輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚4～8 mg/ (kg·h)維持麻醉。手術開始之后，SF組與NS組分別輸注舒芬太尼和生理鹽水。記錄呼喚睜眼、自主呼吸恢復、拔管時間；蘇醒后5 min、30 min、12 h、24 h、48 h疼痛(visual analogue scales，VAS)評分；誘導前(T0)，誘導后(T1)、插管后(T2)、術中(T3)、拔管時(T4)、拔管后10 min(T5)心率(HR)和平均動脈壓(MAP)；過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、術中知曉、蘇醒時躁動、術后嘔心/嘔吐、靜注曲馬多等情況。結果 2組呼喚睜眼、拔管時間、自主呼吸恢復的情況均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； SF組蘇醒后5 min、30 min和4 h VAS評分低于NS組(P<0.05)；在T4、T5時點比較，SF組MAP和HR低于NS組(P<0.05)； SF組后使用曲馬多發(fā)生率、疼痛(VAS評分≥3)、蘇醒時躁動均低于NS組(P<0.05)。結論 術中持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼可有效改善腹腔鏡子宮切除術中采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉下患者術后的痛覺過敏，具有良好的臨床麻醉應用前景。

舒芬太尼；瑞芬太尼；丙泊酚；腹腔鏡子宮切除術；全憑靜脈麻醉

丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉已廣泛應用在臨床腹腔鏡手術麻醉維持中[1]，具有蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無蓄積的優(yōu)勢。瑞芬太尼能被血漿、組織中非特異性酯酶迅速水解，代謝快，但是術后出現(xiàn)痛覺過敏或爆發(fā)痛[2-3]。因此在麻醉結束前，或者在術后給予額外的常規(guī)性鎮(zhèn)痛藥物以緩解患者術后的疼痛情況[4-6]。本研究通過術中常規(guī)麻醉的同時持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼，以了解患者該麻醉方式對術后痛覺過敏的效果，為術中臨床麻醉藥物的應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年6月～2015年6月浙江省舟山市舟山醫(yī)院擬行腹腔鏡子宮切除術患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡35～60歲，體質量45～70 kg，所有入組患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表分組法，將納入研究的受試者平均分為生理鹽水組(NS組 )30例、舒芬太尼組(SF組)30例2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究所有患者均知情同意，且已獲本院倫理委員會批準。排除標準：凝血功能異常、嚴重心肺肝腎疾患、潰瘍病史、慢性疼痛病史、酒精成癮或濫用阿片類藥物史、對丙泊酚或阿片類藥物過敏者、使用單胺氧化酶抑制劑患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：患者術前準備就緒之后，常規(guī)建立靜脈通道，監(jiān)護儀檢測心電圖，無創(chuàng)血壓、SPO2。面罩充分去氮給氧5 min，靜注丙泊酚0.8～1.5 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、咪達唑侖2mg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，經(jīng)口氣管插管后，連接麻醉機行容量控制機械通氣(潮氣量維持在8～10 mL/kg，吸呼比1:1.5、頻率12次/min，監(jiān)護儀監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓)。術中持續(xù)輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚4～8 mg/(kg·h)。在手術開始后，SF組靜脈持續(xù)輸注0.2 μg/(kg·h)舒芬太尼，NS組靜輸生理鹽水；每隔45 min輸注0.075 mg/kg順式阿曲庫銨。麻醉深度維持以心率、平均動脈血壓為不低于或高于基礎值的30%，且對手術刺激沒有流淚表現(xiàn)及體動或吞咽動作。術中HR大于基礎值20次/ min，出現(xiàn)MAP較基礎值高15%，調整丙泊酚或瑞芬太尼輸注量。術中HR低于50次/min或MAP較基礎值低20%，必要時給予靜注阿托品0.3～0.5 mg，減少丙泊酚或瑞芬太尼輸注量，待血壓恢復。對術后進行鎮(zhèn)痛，效果較差者，采取靜注鹽酸曲馬多控制。

1.2.2 觀察指標：記錄患者麻醉時間、手術時間、體重、年齡和術中使用麻醉藥物的劑量；記錄呼喚睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間；記錄誘導前(T0)，誘導后(T1)、插管后(T2)、術中(T3)、拔管時(T4)、拔管后10 min(T5)血氧飽和度和心率(HR)、平均動脈壓(MAP)；疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)評判，10分為最劇烈疼痛，0分為無痛，對手術后不同時間點機械能疼痛評分；記錄靜注曲馬多情況、術后嘔心/嘔吐、蘇醒時躁動、術中知曉、過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生情況。

2 結果

2.1 2組患者一般情況、蘇醒情況比較分析 2組患者術后自主呼吸恢復時間、呼喚睜眼時間、體質量、年齡、手術時間、麻醉時間、拔管時間、麻醉藥物的用量等觀察指標比較，2組差異無統(tǒng)計學意義。見表1、表2。

表1 2組患者一般情況比較±s)

表2 2組蘇醒情況比較

2.2 2組術后疼痛評分 NS組術后5 min、30 min和4 h時VAS疼痛評分高于SF組(P<0.05)；在其余時間點的疼痛評分比較，差異不具有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組患者術后疼痛評分比較±s)

*P<0.05，與NS組比較，compared with NS group post-operation

2.3 血流動力學比較 在T4、T5時點比較，SF組MAP和HR低于NS組(P<0.05)，其余時間點2組無統(tǒng)計學意義；組內比較，2組在誘導后T1、T3時點的MAP和HR均低于誘導前(T0)(P<0.05)；NS組在誘導后T4、T5時點的MAP和HR均高于誘導前(T0)(P<0.05)，見表4；SF組在誘導后T4、T5時點的MAP和HR均低于誘導前(T0)(P<0.05)，見表4。

表4 2組各時點MAP和HR比較

#P<0.05，與T0比較，compared with T0；△P<0.05，與NS組比較，compared with NS group

2.4 不良反應及曲馬多使用情況 術后，NS組出現(xiàn)躁動5例，惡心、嘔吐3例，疼痛(VAS>3)10例，總不良反應率50.00%(15/30)，SF組出現(xiàn)躁動1例，惡心、嘔吐3例，疼痛(VAS>3)2例，總不良反應率20.00%(6/30)，2組總不良反應率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.93，P<0.05)。曲馬多使用率比較，SF組顯著低于NS組(χ2=6.41，P<0.05)。見表5。

表5 2組不良反應及曲馬多使用率比較[n(%)]

△P<0.05，與NS組比較，compared with NS group

3 討論

腹腔鏡下子宮切除術患者術后雖沒有開腹手術疼痛強烈，但殘余氣體對腹膜的刺激、腹壁切口創(chuàng)傷，多數(shù)患者術后仍感覺到明顯疼痛。在以丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼為基礎的全憑靜脈麻醉，由于瑞芬太尼作用時間短、代謝快，患者蘇醒時容易出現(xiàn)痛覺過敏[7-8]。以往研究多采用在手術結束時靜脈給予長效作用的阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼，但這種給藥方式易延遲患者麻醉蘇醒和出現(xiàn)呼吸抑制危險[9-11]。本研究采用術中持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼的方法，以了解腹腔鏡子宮切除術丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉下持續(xù)輸注舒芬太尼的效果。研究結果顯示，術中持續(xù)輸注舒芬太尼可有效改善常規(guī)麻醉術后疼痛癥狀。已有研究顯示，常規(guī)術后輸注舒芬太尼的鎮(zhèn)痛有效血藥濃度為0.025～0.05 ng/mL。而本研究并未特別設定其血藥濃度，采用持續(xù)性輸注量為0.2 μg/(kg·h)的舒芬太尼，即可達到較好的鎮(zhèn)痛及蘇醒期的血流動力學的穩(wěn)定，考慮與其良好的鎮(zhèn)痛效果有關。與對照組相比，患者交感神經(jīng)系統(tǒng)反應得到有效控制，術后蘇醒血藥濃度穩(wěn)定，達到良好的術后鎮(zhèn)痛作用。

舒芬太尼的半衰期是會隨著輸注時間的增加而延長，長時間、大劑量的穩(wěn)定流速的進行藥物干預，可能會導致藥物的蓄積，從而誘發(fā)患者呼吸抑制即蘇醒延遲等危險情況的發(fā)生[12]。因此小劑量的輸注顯得尤為關鍵，本研究通過小劑量持續(xù)性的輸注舒芬太尼之后，在腹腔鏡子宮切除術的術后鎮(zhèn)痛觀察中發(fā)現(xiàn)，為了避免長時間輸注，應當降低手術的時間，以避免過度鎮(zhèn)靜造成患者的呼吸抑制和蘇醒延遲等情況發(fā)生。在與對照組術后給予曲馬多鎮(zhèn)痛的對比分析中，對照組的蘇醒躁動遠高于舒芬太尼組，考慮與鎮(zhèn)痛不全有一定關系。

綜上所述，在短時間的手術過程中采用持續(xù)輸注小劑量舒芬太尼，可有效改善患者術后的痛覺過敏現(xiàn)象，且不影響患者術后蘇醒，有利于保持血流動力學的穩(wěn)定，減少術后疼痛等不良反應的發(fā)生，具有較高的應用價值，值得進一步深入研究應用。

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(編校：王冬梅)

Intraoperative infusion of low-dose sufentanil for patients under propofol combined with remifentanil hyperalgesia effect

WANG KunΔ, GAO Rong-ting, LIANG Lei

(Department of Anesthesia, Zhoushan Hospital of Zhejiang Province, Zhoushan 316000, China)

ObjectiveTo evaluate the laparoscopic hysterectomy surgery continuous infusion of low-dose sufentanil combined with propofol and remifentanil anesthesia postoperative hyperalgesia influence.MethodsPatients were collected from June 2013 to June 2015 in our hospital undergoing laparoscopic hysterectomy 60 cases.According to the principles of randomized, divided into sufentanil group (SF group) and 30 cases of normal saline group (NS group) 30 cases.Two intraoperative remifentanil 0.1-0.2 μg/(kg·min) and propofol 4-8 mg/(kg·h) to maintain anesthesia.After the operation began, SF group and NS group were sufentanil and saline.Record calls eyes, recovery of spontaneous breathing, extubation time; after waking 5 min, 30 min, 12 h, 24 h, 48 h pain (visual analogue scales, VAS) score; before induction (T0), after induction (T1), after intubation (T2), surgery (T3), extubation (T4), after extubation 10 min (T5) heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP); excessive sedation, respiratory depression, intraoperative awareness, restless when awake, intraoperative after nausea/vomiting, tramadol and so on.ResultsSF group and NS group recovery of spontaneous breathing, eye opening and extubation call time was not statistically significant; after SF group wake 5 min, 30 min and 4 h VAS scores lower than the NS group (P<0.05); in T4, T5 point comparison, SF group MAP and HR lower than the NS group (P<0.05); SF group restless when awake, pain (VAS score≥3), postoperative use of tramadol was lower than NS group (P<0.05).ConclusionIntraoperative continuous infusion of low-dose sufentanil improve laparoscopic hysterectomy in patients under anesthesia using propofol combined with remifentanil hyperalgesia, with good prospects for clinical application of anesthesia.

sufentanil; remifentanil; propofol; laparoscopic hysterectomy; total intravenous anesthesia

王坤，通信作者，男，本科，住院醫(yī)師，研究方向：麻醉，E-mail：wangkun201603@163.com。

R713.4

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.04.26