賈寶俊 孫 曉 辛英敏 李 偉

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131例先天性心臟病延遲診斷的臨床分析

賈寶俊 孫 曉 辛英敏 李 偉

【摘要】目的 通過(guò)對(duì)先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD ）造成延遲診斷的諸多因素進(jìn)行分析，為搞好CHD的三級(jí)預(yù)防提供一個(gè)思路。方法 對(duì)2006年1月～2015年12月在青島市城陽(yáng)區(qū)第二人民醫(yī)院就診的＞1月嬰幼兒通過(guò)心臟聽(tīng)診，發(fā)現(xiàn)心臟雜音者行影像學(xué)檢查，確診為CHD共131例，對(duì)這131例CHD患兒從性別、年齡、戶籍、有無(wú)其他癥狀等方面統(tǒng)計(jì)造成CHD延遲診斷的各種因素。結(jié)果 ＜6月小嬰兒為診斷病例多數(shù)，占60.3%；無(wú)臨床癥狀僅聽(tīng)診到心臟雜音者，占96.2%；各種CHD患兒中，室間隔缺損（VSD）最高，占58.8%。結(jié)論 在門(mén)診就診患兒中，加強(qiáng)重點(diǎn)人群的心臟聽(tīng)診篩查，對(duì)CHD的三級(jí)預(yù)防具有補(bǔ)充糾錯(cuò)的作用。

【關(guān)鍵詞】先天性心臟病；延遲診斷；嬰幼兒

Objective To provide the way for the tertiary prevention of the CHD by analyzing the causes of delayed diagnoses of CHD. Methods By the heart auscultation of the children from Jan.2006 to Dec.2015 and the imageological examination for those who have the cardiac souffle，we make the statistic of the 131 causes by gathering the information of these patients'gender，age，census register if they had other symptoms. Results Most of the children patients were younger than 6 months，which were 60.3% of all the children patients.The percentage of children patients who had cardiac souffle but had no clinical symptoms was 96.2%.The percentage of patients who had VSD was the largest one，which was 58.8%. Conclusion To emphasize the importance of the focus groups，auscultation can improve the tertiary prevention of CHD.

【Key words】 Congenital heart disease，Delayed diagnosis，Infant

隨著社會(huì)醫(yī)療水平的提高，新生兒死亡率逐年下降，出生缺陷成為新生兒期死亡的主要原因。目前先天性心臟?。–HD）的發(fā)病率仍居所有出生缺陷疾病的首位［1］。及時(shí)準(zhǔn)確診斷CHD，在兒科臨床工作中具有重要意義。我院兒科門(mén)診2006年1月～2015年12月共在嬰幼兒期診斷CHD 131例。本文旨在探討延遲診斷的多方面因素，為今后更好地搞好CHD的三級(jí)預(yù)防理清思路?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

2006年1月～2015年12月，在青島市城陽(yáng)區(qū)第二人民醫(yī)院兒科門(mén)診就診的＞1月嬰幼兒患者，經(jīng)詢問(wèn)病史，心臟查體確診/疑似CHD，通過(guò)輔助檢查進(jìn)一步確診，確診為CHD共131例。新生兒期CHD診斷屬國(guó)家三級(jí)預(yù)防范疇，不包括在延遲診斷病例中［2］。動(dòng)脈導(dǎo)管在3個(gè)月以上仍未閉者，診斷為卵圓孔未閉（PDA），在3個(gè)月內(nèi)自閉者不屬CHD。

1.2方法

對(duì)確診病例制定指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，包括診斷時(shí)年齡，本次就診原因、既往有無(wú)就診經(jīng)歷（初/復(fù)診）、母親孕檢情況、新生兒期是否進(jìn)行心臟查體、心臟聽(tīng)診情況、其它伴隨癥狀、家庭經(jīng)濟(jì)情況、是否當(dāng)?shù)貞艏?/p>

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

入選病例建立數(shù)據(jù)庫(kù)，所有數(shù)據(jù)及時(shí)錄入，定期邏輯檢查，輔助檢查結(jié)果由專人負(fù)責(zé)登記整理，所有數(shù)據(jù)使用SAS 9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。延遲診斷主要原因項(xiàng)目由科室中、高級(jí)醫(yī)師進(jìn)行Delphi篩選，確定6項(xiàng)做為關(guān)注重點(diǎn)。

2　結(jié)果

2.1一般資料

男75例，女56例。年齡1～6個(gè)月79例，6～12個(gè)月24例，12個(gè)月～3歲21例，3～5歲6例，5～12歲1例。嬰幼兒期初次就診者85例，復(fù)診者（包括曾在外院就診者）46例。本地戶籍102例，外地戶籍29例。僅有心臟雜音，無(wú)其他癥狀者125例，有其他癥狀者（呼吸困難、青紫、面色蒼白，其他先天畸形、特殊面容，先天性心臟病家族史）6例。主訴為呼吸道癥狀者105例，其它主訴14例與CHD相關(guān)主訴12例。VSD 77例，房間隔缺損（ASD）30例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）11例，肺動(dòng)脈狹窄（PS）2例，法洛四聯(lián)癥（TOF）1例，VSD+ASD 5例，初診卵圓孔未閉、后修正診斷為ASD 3例，復(fù)雜性CHD（CCHD）1例，診斷不明1例。

2.2延遲診斷時(shí)的年齡分布情況

表1是本組病例中，診斷時(shí)患兒的年齡分布情況。＜6月小嬰兒為診斷病例多數(shù)，而其中又多為初診者。今后應(yīng)把這類患兒做為門(mén)診心臟聽(tīng)診的重點(diǎn)關(guān)注人群。

表1　延遲診斷時(shí)的年齡分布情況

2.3延遲診斷主要原因各項(xiàng)指標(biāo)分布情況

造成延遲診斷的原因有多方面，進(jìn)行Delphi篩選出主要原因，歸類降序排列，詳見(jiàn)表2。在復(fù)診時(shí)心臟聽(tīng)診雜音≥Ⅲ級(jí)，初診時(shí)卻未發(fā)現(xiàn)CHD，延遲診斷原因歸結(jié)于聽(tīng)診關(guān)注度不夠。無(wú)臨床癥狀者，占95.4%，家庭經(jīng)濟(jì)較差的流動(dòng)人口有一定比例，占22.1%。

表2　延遲診斷主要原因的分布情況

2.4延遲診斷各種異常發(fā)生率比較

延遲診斷病例各種CHD分型發(fā)生率的比較見(jiàn)表3，可見(jiàn)VSD最高，占58.8%，VSD、ASD、PDA三項(xiàng)占90.0%。此三項(xiàng)CHD通過(guò)認(rèn)真的心臟聽(tīng)診，都可做到CHD及時(shí)確診。

表3　延遲診斷各種先天性心臟病分型

3　討論

CHD的診斷難度逐漸降低，特別是近10年，方法學(xué)不斷改進(jìn)，尤其是影像學(xué)診斷的臨床應(yīng)用，使CHD的診斷向胎兒期延伸［3］。但仍有一部分CHD患兒在新生兒期之前，未能及時(shí)診斷。CHD延遲診斷使手術(shù)治療推延，各種相關(guān)合并癥及組織損傷增加，直接影響CHD的三級(jí)預(yù)防［4］。在CHD三級(jí)預(yù)防策略中，一級(jí)預(yù)防僅限于普及健康教育，開(kāi)展婚前、孕前檢查，創(chuàng)造良好的妊娠環(huán)境，選擇最佳生育年齡等。隨著國(guó)家全年放開(kāi)二胎政策，大量高齡孕婦的出現(xiàn)，又把一級(jí)預(yù)防放在了主要位置。同時(shí)也給下線二、三級(jí)預(yù)防增加了新的壓力。二級(jí)預(yù)防是我國(guó)預(yù)防出生缺陷的主要手段。即通過(guò)產(chǎn)前診斷檢查發(fā)現(xiàn)胎兒異常。一般認(rèn)為孕期超聲檢查從妊娠16周開(kāi)始進(jìn)行，20～24周是最適宜階段［5］。但目前醫(yī)院影像科檢查，特別是基層醫(yī)院影像設(shè)備的落后，檢查技術(shù)的欠缺，仍然造成相當(dāng)一部分胎兒在出生前未能診斷CHD［6-8］。三級(jí)預(yù)防是指在新生兒期進(jìn)行早期篩查，診斷和治療。新生兒期對(duì)CHD的診斷主要是通過(guò)產(chǎn)科和兒科醫(yī)師物理檢查。在新生兒期行影像學(xué)普查難以得到家長(zhǎng)的認(rèn)同和理解。因此原始的聽(tīng)診器聽(tīng)診尤為重要，有些CHD患兒在新生兒期雜音并不明顯，加上新生兒心率快，卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管仍開(kāi)放，聽(tīng)診技術(shù)問(wèn)題，造成CHD在新生兒期未能及時(shí)診斷。

本組131例患兒，CHD延遲診斷，分析原因如下：（1）CHD三級(jí)預(yù)防落實(shí)不到位，有的孕婦在孕期未給胎兒行B超等影像學(xué)檢查，新生兒期產(chǎn)科醫(yī)生未給患兒心臟聽(tīng)診，兒科醫(yī)師在圍產(chǎn)期未常規(guī)會(huì)診、進(jìn)行CHD篩查。（2）兒科門(mén)診醫(yī)師查體簡(jiǎn)化程序，心臟聽(tīng)診未注意，本組年齡超過(guò)6個(gè)月的患兒，絕大多數(shù)曾多次到醫(yī)院就診，甚至到過(guò)多家醫(yī)院（包括三級(jí)醫(yī)院）。因主訴是發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀，醫(yī)師在查體時(shí)忽視心臟查體，即使檢查也未引起注意。心臟全收縮期Ⅲ級(jí)雜音未發(fā)現(xiàn)的病例較多。這與兒科門(mén)診量大，查體時(shí)間短有關(guān)系，也與門(mén)診醫(yī)師工作環(huán)境有關(guān)聯(lián)。（3）兒科醫(yī)師心臟聽(tīng)診水平整體滑坡。本組患兒中，有些同一名醫(yī)師曾多次接診同一名患者，未能發(fā)現(xiàn)CHD，這只能說(shuō)醫(yī)師聽(tīng)診能力不過(guò)關(guān)，這中間也存在三級(jí)醫(yī)院的中、高級(jí)醫(yī)師。VSD、ASD、PDA三者心臟聽(tīng)診的鑒別診斷，20年前是兒科醫(yī)師的技術(shù)強(qiáng)項(xiàng)，現(xiàn)在卻成為兒科醫(yī)師的技術(shù)短板。如何提高兒科醫(yī)師聽(tīng)診水平，前景不容樂(lè)觀，因?yàn)檩o助檢查技術(shù)的進(jìn)步，導(dǎo)致原始技術(shù)的丟失，這是總的必然趨勢(shì)。（4）對(duì)篩查重點(diǎn)關(guān)注度不夠。聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，影像學(xué)篩查非常有必要。

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【中圖分類號(hào)】R541.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2016）08-0040-03

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2016.08.027

作者單位:青島市城陽(yáng)區(qū)第二人民醫(yī)院兒科，山東 青島 266112

Clinical Analysis of 131 Patients With Congenital Heart Disease

JIA Baojun SUN Xiao XIN Yingmin LI Wei Department of Pediatrics，The Second People's Hospital of Chengyang District，Qingdao City，Qingdao Shandong 266112，China

【Abstract】