李　清, 彭　凌

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 計(jì)劃生育門診, 北京, 100006)

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絕經(jīng)后婦女宮腔鏡下困難取環(huán)術(shù)的配合與護(hù)理

李清, 彭凌

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 計(jì)劃生育門診, 北京, 100006)

摘要:目的探討宮腔鏡下困難取環(huán)術(shù)配合有效的護(hù)理干預(yù)對絕經(jīng)后婦女術(shù)后康復(fù)的影響。方法選取80例行宮腔鏡困難取環(huán)術(shù)患者隨機(jī)分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，對照組給予常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組給予手術(shù)配合及護(hù)理，觀察2組手術(shù)效果。結(jié)果比對照組相比，實(shí)驗(yàn)組取環(huán)成功率及滿意度更高，手術(shù)時(shí)間等時(shí)間指標(biāo)更短，并發(fā)癥較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論宮腔鏡下取環(huán)術(shù)結(jié)合有效的護(hù)理配合及護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)絕經(jīng)婦女的康復(fù)。

關(guān)鍵詞:宮腔鏡; 絕經(jīng)后婦女; 護(hù)理; 困難取環(huán)術(shù)

放置宮內(nèi)節(jié)育器是一種安全、有效、簡便、可逆的節(jié)育方法，絕經(jīng)婦女由于卵巢功能減退，宮體因雌激素水平下降而萎縮，導(dǎo)致節(jié)育器易于嵌頓，加之絕經(jīng)宮頸彈性下降、宮口緊，因此給取器手術(shù)帶來了困難。由于傳統(tǒng)取器操作是在盲視下進(jìn)行，常常出現(xiàn)取環(huán)失敗，宮腔鏡以其定位準(zhǔn)確、直觀、微創(chuàng)等特點(diǎn)，可有效解決以上困難[1]。本研究對絕經(jīng)婦女行宮腔鏡下困難取環(huán)術(shù)，取得了較好效果，現(xiàn)將護(hù)理配合過程報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年8月—2014年8月在本院行宮腔鏡困難取環(huán)術(shù)者80例，患者均在門診或外院常規(guī)取環(huán)多次失敗后行宮腔鏡下取環(huán)，均經(jīng)B超或盆腔X線確定宮內(nèi)有節(jié)育環(huán)，白帶檢查、血常規(guī)檢查無異常，其中金屬環(huán)55例、節(jié)育環(huán)被子宮內(nèi)膜包裹10例、圓環(huán)嵌頓11例、解體T環(huán)4例。將入選患者隨機(jī)分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，各40例。實(shí)驗(yàn)組中，患者年齡48～70歲，平均(58.9±6.3)歲，絕經(jīng)時(shí)間3～20年，平均(8.6 ±2.3)年；對照組中，患者年齡49～70歲，平均(62.5±6.4)歲，絕經(jīng)時(shí)間2～21年，平均(8.8 ±2.5)年。2組行宮腔鏡困難取環(huán)術(shù)者在年齡、絕經(jīng)時(shí)間等資料上基本一致(P>0.05)，具有可比性。

1.2方 法

患者排空膀胱，取截石位，常規(guī)鋪巾，消毒外陰，檢查宮腔深度及子宮位置，行宮頸旁阻滯麻醉，宮頸管擴(kuò)張至7.5號。打開膨?qū)m儀，置入宮腔鏡，了解宮腔情況、節(jié)育器嵌頓部位，查看有無殘留及斷裂節(jié)育器的位置。若未見節(jié)育環(huán)，則在宮腔內(nèi)以刮匙反復(fù)搔刮，使其逐漸暴露。若節(jié)育器形狀完整，則以鉤取法取出，有嵌頓者盡量將節(jié)育器牽拉至宮頸外口，先將其剪斷，以彎止血鉗夾住后緩慢拉出；若節(jié)育器有殘留或斷裂，則在鏡下找到游離端，經(jīng)宮腔鏡操作孔將節(jié)育環(huán)游離端用力、均勻、緩慢向外牽拉，節(jié)育器碎片完全取出后，再用宮腔鏡觀察有無活動(dòng)性出血及殘留物，若出現(xiàn)活動(dòng)性出血，可進(jìn)行電凝止血，或應(yīng)用縮宮素使子宮收縮止血。若確診節(jié)育器嵌頓子宮肌壁或異位出宮腔時(shí)，可采用腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合取器[2]。

1.3護(hù)理配合

對照組給予常規(guī)護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組給予手術(shù)配合及護(hù)理: ① 術(shù)前配合。術(shù)前1 d護(hù)士到病房巡視，了解患者一般情況、是否遵醫(yī)囑服用尼爾雌醇，術(shù)前介紹宮腔鏡下取環(huán)術(shù)的操作流程，使其對手術(shù)有所了解，以便配合操作。護(hù)士連接好監(jiān)測儀后注意觀察患者心率、血壓、血氧飽和度是否正常，根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備手術(shù)用品及器械，器械均需按規(guī)格嚴(yán)格消毒或滅菌，滅菌后的器械、2%戊二醛浸泡后的宮腔鏡及附件在使用前用生理鹽水反復(fù)沖洗，以免殘留藥液傷及宮腔組織。正確連接好各儀器的導(dǎo)線，接通電源，調(diào)節(jié)冷光源亮度，調(diào)節(jié)焦距，使圖像清晰。② 術(shù)中配合。術(shù)者行擴(kuò)宮術(shù)后，護(hù)士快速、準(zhǔn)確將宮腔鏡遞給術(shù)者，之后將膨?qū)m液調(diào)節(jié)器打開連續(xù)沖洗灌注，術(shù)者將宮腔鏡帶液送至宮腔，操作中，護(hù)士腳踩膨?qū)m加壓器腳踏開關(guān)，保持壓力維持在15～18 kPa，協(xié)助調(diào)節(jié)宮腔鏡角度，保持視野清晰，手術(shù)操作中擴(kuò)宮、牽拉節(jié)育環(huán)等操作可能引起患者迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)血壓下降、心率減慢等人流反應(yīng)綜合征的癥狀，應(yīng)立即給予氧氣吸入和阿托品注射。密切觀察膨?qū)m液的宮腔壓力及流速，確保灌注與排出通暢。③ 術(shù)后指導(dǎo)。指導(dǎo)患者服用抗生素，出院后注意會(huì)陰清潔衛(wèi)生，術(shù)后若出血較多或持續(xù)超過1周，要及時(shí)到院就診，術(shù)后禁性生活2周。

1.4觀察指標(biāo)

觀察并比較2組手術(shù)時(shí)間、取環(huán)成功率、住院時(shí)間、術(shù)后出血時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。采用自制滿意度量表評價(jià)患者滿意度情況，滿分共100分，其中<60分為不滿意，60～80分為比較滿意，>80分為滿意。

1.5數(shù)據(jù)處理

2結(jié)果

2.1取環(huán)成功率及術(shù)中并發(fā)癥情況

實(shí)驗(yàn)組取環(huán)成功率顯著高于對照組(P<0.05)，并發(fā)癥顯著少于對照組(P<0.05), 見表1。

表1　2組取環(huán)成功率、術(shù)中并發(fā)癥情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對照組(P<0.05), 見表2。

2.3滿意度

實(shí)驗(yàn)組滿意度顯著高于對照組(P<0.05), 見表3。

表2　2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

與對照組比較, *P<0.05。

表3　2組滿意度情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3討論

絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能衰退，激素水平降低，子宮體變小，宮頸管及宮腔狹窄，宮頸容受性降低，易造成節(jié)育器嵌頓或異位。子宮萎縮尤其是宮頸萎縮，是取環(huán)困難的主要原因之一，臨床對絕經(jīng)婦女常結(jié)合雌激素片，術(shù)前加用米索前列醇，使宮頸容受性提高，可在很大程度上降低取器難度[3]。節(jié)育器斷裂殘留除宮頸阻力增加外，還與節(jié)育環(huán)老化有關(guān)，故在放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)時(shí)，要告知患者節(jié)育器類型及使用年限。李濤等[4]建議，婦女月經(jīng)不規(guī)律至停止半年內(nèi)取環(huán)，可有效降低取器困難率。人工流產(chǎn)術(shù)后，由于子宮較軟，若此時(shí)置器，則易與子宮壁發(fā)生摩擦甚至嵌入肌層，另外哺乳期因子宮軟小，置器后也會(huì)發(fā)生子宮壁嵌頓現(xiàn)象，造成日后取器困難[5-6]。

宮腔鏡下取環(huán)術(shù)是臨床常見取環(huán)方法，宮腔鏡操作方便、直觀，借助光源照亮可直觀、清楚顯示節(jié)育器與宮腔的關(guān)系，定位準(zhǔn)確，避免盲目性操作產(chǎn)生的子宮穿孔或內(nèi)膜損傷等，安全性及成功率均較高，可解決許多常規(guī)方式無法解決的疑難病例[7]。但宮腔鏡功能復(fù)雜，不易消毒，對術(shù)者的技術(shù)要求較高，若操作不當(dāng)則可能會(huì)發(fā)生諸多并發(fā)癥。因此，護(hù)士要熟悉宮腔鏡的性能，對宮腔鏡要充分清洗、嚴(yán)格消毒，避免醫(yī)院性感染，操作前將宮腔鏡各管道內(nèi)空氣排空；操作中密切詢問患者主訴，嚴(yán)密觀察其生命體征變化，做好醫(yī)護(hù)間配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，避免并發(fā)癥的發(fā)生。宮腔鏡的并發(fā)癥較少見，主要有水中毒、空氣栓塞、子宮穿孔等，但一旦發(fā)生，后果較嚴(yán)重，因此要加強(qiáng)預(yù)防，時(shí)刻做好搶救準(zhǔn)備。宮腔鏡的主要并發(fā)癥有: ① 空氣栓塞。這是最罕見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此應(yīng)做好預(yù)防工作，護(hù)理人員要管理好膨?qū)m液，術(shù)前需將膨?qū)m液管內(nèi)空氣排空，術(shù)中注意吸液頭不可露出液面，防止宮腔內(nèi)進(jìn)入空氣而造成空氣栓塞[8]。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度降低、心前區(qū)聽診有水輪音時(shí)，考慮可能為靜脈空氣栓塞，要立即搶救，本組中未見氣體栓塞病例。② 水中毒。這是由于膨?qū)m液量過大，液體吸收過多導(dǎo)致。當(dāng)手術(shù)時(shí)間較長，膨?qū)m液大量使用時(shí)，要準(zhǔn)確記錄膨?qū)m液的出入量，并提醒術(shù)者縮短操作時(shí)間，嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，監(jiān)測患者血電解質(zhì)，若患者出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、胸悶、呼吸困難、頭痛、尿量減少等水中毒癥狀時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予利尿劑或小量高滲鹽水靜脈滴注，嚴(yán)格控制液體入量，本組未見此類病例。③ 子宮穿孔。該并發(fā)癥的發(fā)生率為0.25%～25%，由于硬管型宮腔鏡外鞘較粗，對于節(jié)育環(huán)嵌頓、子宮極度前屈、后區(qū)位及環(huán)被內(nèi)膜包裹的患者，在視野局限之下，若術(shù)者用力過猛、操作不熟練，可能會(huì)發(fā)生子宮穿孔[9-10]。若患者出現(xiàn)血壓下降、腹脹、多汗等現(xiàn)象，考慮為子宮穿孔，應(yīng)降低膨?qū)m液壓力，并迅速靜滴縮宮素等藥物。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組采取宮腔鏡下取器術(shù)并配合上述護(hù)理，結(jié)果顯示取環(huán)成功率及滿意度更高，手術(shù)時(shí)間等時(shí)間指標(biāo)更短，并發(fā)癥較少，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明宮腔鏡下取環(huán)術(shù)中有效的護(hù)理配合及護(hù)理干預(yù)的必要性，可促進(jìn)絕經(jīng)婦女的康復(fù)，具有推廣價(jià)值。

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Cooperation and nursing for removal of difficult intrauterine device under hysteroscopy in postmenopausal women

LI Qing, PENG Ling

(OutpatientDepartmentofFamilyPlanning,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing, 100006)

Abstract:ObjectiveTo explore the effect of removal of difficult intrauterine device under hysteroscopy combined with effective nursing intervention on the postoperative rehabilitation of postmenopausal women. MethodsA total of 80 women with removal of difficult intrauterine device under hysteroscopy were randomly divided into control group and experimental group. The experimental group was treated with surgical cooperation and nursing, while the control group was given routine nursing. Effect of operation was observed in the two groups. ResultsIn the experimental group, the success rate of removing intrauterine device and satisfaction degree were significantly higher than those in the control group, and the operation time and complications were significantly better (P<0.05). ConclusionRemoval of intrauterine device under hysteroscopy combined with effective nursing intervention can promote the rehabilitation of the postmenopausal women.

KEYWORDS:hysteroscopy; postmenopausal women; nursing; removal of difficult intrauterine device

收稿日期:2016-03-27

中圖分類號:R 473.71

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-114-03

DOI:10.7619/jcmp.201612036