張　婧, 吳賢翠

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院 腫瘤內科, 江蘇 南京, 210006)

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心電監(jiān)護定位技術在腫瘤化療患者三向瓣膜式PICC置管中的應用效果

張婧, 吳賢翠

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院 腫瘤內科, 江蘇 南京, 210006)

摘要:目的探討心電監(jiān)護心電圖定位技術對擬行前端閉合三向瓣膜式PICC置管的靜脈化療腫瘤患者的臨床應用效果。方法將71例行三向瓣膜式PICC置管擬行化療且心電圖有正常P波的腫瘤患者隨機分為對照組36例及觀察組35例，分別使用X攝片定位及心電監(jiān)護心電圖定位PICC導管尖端位置。結果觀察組特異度為100%，靈敏度為91.43%，2組定位PICC導管尖端位置的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論心電監(jiān)護心電圖技術具有非常高的特異度及較高的靈敏度。

關鍵詞:心電監(jiān)護; 定位; 三向瓣膜式PICC; 腫瘤患者

因置管成功率高、并發(fā)癥少、操作簡單安全、帶管時間長，經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)在臨床的應用越來越廣泛[1]。置管后行X線攝片是觀察導管尖端位置的金標準，但X線片對于PICC置入過程不能實時監(jiān)測導管位置的變化[2]，導管異位的發(fā)生率很高，會對護理工作及患者造成很大的影響。多個研究[3-4]指出心電圖定位技術可以在前端開口式PICC導管放置過程中進行實時監(jiān)測及調整，在確保無菌狀態(tài)下，保證了PICC導管尖端的理想定位，簡便有效，避免輻射放射，安全性高，國外甚至應用心電監(jiān)護定位取代X攝片定位技術。本科室采用具有防回血的三向瓣膜式PICC導管，為分析心電監(jiān)護定位技術在前端閉合式PICC置管中的臨床效果，現(xiàn)將相關研究結果報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取本科室2015年4—6月行超聲引導下的PICC置管患者71例，隨機分為對照組及觀察組。觀察組采用心電監(jiān)護儀的心電圖定位技術進行PICC導管尖端定位，共入組35例，年齡26～76歲，平均(59.43±12.58)歲；對照組采用體外測量置管后予X攝片定位的方法，共入組36例，年齡42～77歲，平均(61.58±9.28)歲。納入標準: ① 凝血功能正常; ② 血常規(guī)正常; ③ 穿刺處皮膚完整; ④ 惡性腫瘤擬行周期性輸注化療藥物患者; ⑤ 年齡18～80歲; ⑥ 置管前基礎ECG記錄顯示正常P波; ⑦ 患者均對此次研究知情同意; ⑧ 巴德三向瓣膜式PICC導管。排除標準: ① 有心臟疾患的患者，如瓣膜性心臟病、心房纖顫、室上性心動過速、肺源性心臟病或有植入心臟起搏器及心臟外科術后等可能影響P波改變的患者; ② 不能平臥或半臥位的患者。

1.2材料和方法

1.2.1材料：科曼C58心血管“專用監(jiān)護儀”、美國巴德公司生產的4.0Fr三向瓣膜式PICC導管、自制的導絲連接器、自制無菌穿刺包、超聲引導下的PICC穿刺套件及其他相關物品。

1.2.2操作方法：患者簽署置管同意書及參與本研究的知情同意書，置管前接受評估及宣教，置管人員應取得相關資質(護理人員經培訓合格并取得PICC置管資質)。對照組采用B超引導下常規(guī)體外測量X線定位的方法。觀察組則采用以下操作流程: ① B超探測及選擇穿刺血管，定位穿刺點。② 連接心電監(jiān)護儀，用Ⅱ導聯(lián)觀察體表心電圖P波情況。③ 根據標準置管操作流程進行PICC置管操作，送管20 cm后，退鞘，將導管末端與連有生理鹽水滴速為20滴/min的輸液器相連。④ 將紅色電極取下，通過自制導絲連接器與導絲尾端連接(利用生理鹽水傳導作用，借助導絲引導導管尖端的心電變化)，邊送管邊觀察腔內心電圖P波變化情況，確定導管到達的位置。尖端定位：在導管未進入上腔靜脈時腔內心電圖的P波無變化，隨著PICC導管尖端進入上腔靜脈，以0.5 cm的刻度緩慢送管，密切觀察心電圖變化，心電圖的P波會逐漸增高，直到觀察到確定導管進入心房的P波改變(P波出現(xiàn)雙向P波，或P波倒置，或P波高尖、振幅變?yōu)楦哳l波、PR段明顯下移，或P波最大振幅)，停止送管，開始緩慢后退導管，每次以0.5 cm刻度后退，P波出現(xiàn)“M”型，或P波振幅是QRS波的40%左右，表明導管尖端處于理想位置，即確定導管置入長度。⑤ 若置管過程中未引出腔內心電圖，則查看導體(輸液)是否正常、連接有無松脫，若置管過程中腔內心電圖一直無變化，表明導管可能異位，需重新送管，再觀察，直到到位為止。置管后行X攝片，確定導管尖端位置。

1.2.3評價指標：對比2組患者定位PICC導管尖端位置情況。

1.2.4統(tǒng)計學分析：采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

特異度指心內心電圖正確判斷導管頭端不位于上腔靜脈的百分率，即真陰性率[5]。觀察組中有3例患者在置管過程中未出現(xiàn)特征性P波改變，超聲探頭探測發(fā)現(xiàn)均入頸內靜脈，通過退出后重新送管后均觀察到了特征性的P波改變，即特異度為100%，而對照組無此特征表現(xiàn)，有1例胸片示導管異位于頸內靜脈，后重新回穿刺間進行調整，費時費力。心電監(jiān)護定位PICC導管尖端位置及靈敏度與X攝片定位比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，即心電監(jiān)護定位可以與X攝片定位相媲美，且觀察組總體靈敏度比對照組高，見表1。觀察組中3例位于右心房，可能與干擾因素[5-6]影響X攝片上的PICC導管尖端位置準確判斷有關，另一方面可能與護士初次接觸、心電圖知識有限，心電圖的特征性P波與導管尖端位置之間的關系判定存在誤差有關。

表1　2組定位方法PICC導管尖端位置的比較[n(%)]

3討論

PICC導管因其操作方便、風險小等優(yōu)點已廣泛應用于臨床，然而作為一種侵襲性操作，其也會帶來相關并發(fā)癥，這與導管尖端位置密切相關。大量研究[7-9]表明，當導管尖端位于腔徑較小的非中心靜脈部位(如外周靜脈、鎖骨下靜脈或頭臂靜脈)時，局部皮膚感染、局部靜脈炎、血栓形成和導管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，尤其是對于化療的腫瘤患者，因藥物強刺激性，影響更大。因此，精準的定位方法至關重要。

心電圖(ECG)定位技術是以PICC導管內導絲為電極，通過監(jiān)測置管過程中出現(xiàn)的心電圖P波變化來判斷導管尖端位置，使導管置入長度個體化[7]。在臨床實際應用中，穩(wěn)定清晰的腔內心電圖的獲得是心電圖輔助PICC置管和定位的關鍵[10]。三向瓣膜式PICC導管內液體與血液間無法進行心電傳導，且無外露延長導絲，因此無法引導正常腔內心電圖。此前有研究者采用高滲鹽水推注，由于操作速度頻率的差異，效果差強人意。本研究采用袁玲等[11]提出的自然垂降生理鹽水注法使導管前端持續(xù)處于激活狀態(tài)—瓣膜開放，成功引導出穩(wěn)定清晰的腔內心電圖。

心電監(jiān)護定位技術的優(yōu)勢: ① 此操作緩慢靜脈滴注生理鹽水，對人體無影響，適合于任何人群，尤其是各項機能都處于弱勢的腫瘤患者，有效保證了安全性。② PICC置管是一個侵襲性操作，患者易緊張、害怕，心電監(jiān)護定位可以動態(tài)監(jiān)測患者生命體征情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并及時處理。③ 此技術通過P波隨導管尖端位置的變化而發(fā)生特征性表現(xiàn)來確定導管尖端位置，可隨時調整導管位置，避免二次返工，保證無菌技術，使PICC導管尖端到達理想位置，具有較高的特異度及靈敏度，與楊水秀等[12-13]研究結果一致，且具有同步性與實時監(jiān)測的優(yōu)點[14]，增強了患者的信心，值得臨床推廣應用。

心電監(jiān)護定位技術對三向瓣膜式PICC導管的定位成功率比傳統(tǒng)方式略高，但差異無統(tǒng)計學意義，這可能與應用技術能力不嫻熟、研究對象數(shù)量少有關，還需臨床人員進一步探究[15-18]?？傊碾姳O(jiān)護定位技術應用于擬行化療的前端閉合式PICC置管的腫瘤患者具有100%的特異度及較高的靈敏度，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]馮畢龍, 覃慧敏, 殷燕, 等. 腔內心電圖技術在PICC置管過程中的臨床應用價值[J]. 中華臨床營養(yǎng)雜志, 2012, 20(5): 316-318.

[2]何虹, 范彬, 張玉紅, 等. 心內心電圖技術在PICC置管定位中的臨床引用[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2015, 12(5): 4-8.

[3]劉紅梅, 譚潔. 導管定位新技術在心房內心電圖引導下PICC置管患者中的應用[J]. 齊魯護理雜志, 2012, 18(19): 43-44.

[4]胡茶花, 楊水秀, 袁海珍, 等. 心電圖定位技術在腫瘤患者PICC置管中的應用[J]. 江西醫(yī)藥, 2014, 49(6): 563-564.

[5]高東霞. PICC尖端定位及移位的研究進展[J]. 護理學雜志, 2015, 30(7): 110-113.

[6]徐仲煌, 譚剛, 任洪智, 等. 靜脈內心電圖引導中心靜脈置管新技術的臨床應用[J]. 基礎醫(yī)學與臨床, 2010, 30(6): 651-653.

[7]Waterhouse J, Bandisode V, Brandon D, et al. Evaluation ofthe use of a stabilization device to improve the quality ofcare in patients with peripherally inserted central catheters[J]. AACN Adv Crit Care, 2014, 25(3): 213-220.

[8]Singh A, Bajpai M, Panda SS, et al. Complications of peripherally inserted central venous catheters in neonates: Lesson learned over 2 years in a tertiary care centre in India[J]. Afr J Paediatr Surg, 2014, 11(3): 242-247.

[9] Wu Z, Zhao J. The problem with peripherally inserted central catheters in China[J]. Pak J Med Sci, 2013, 29(3): 896-896.

[10]馮畢龍, 姚述遠, 周素軍, 等. PICC置管過程中腔內心電圖的變化及其對置管操作的指導作用[J]. 華護理雜志, 2010, 45(1): 26-28.

[11]袁玲, 李蓉梅, 李善萍, 等. 兩種方法經三向瓣膜式PICC引導腔內心電圖的效果比較[J]. 中華護理雜志, 2015, 50(9): 1055-1059.

[12]楊水秀, 胡茶花, 袁海珍. 心內心電圖定位技術在PICC導管頭端定位的應用[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2015, 15(4): 73-74.

[13]卓亞娟, 馮樂玲, 冷燕燕, 等. 新型靜脈內心電圖輔助外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管尖端定位觀察[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學, 2013, 25(10): 1132-1134.

[14]田文軍. 經B超引導心電定位PICC置管中的護理問題及對策[J]. 天津護理, 2013, 21(4): 350-351.

[15]楊章蓉, 宋丹, 鐘麗. 腫瘤化療患者PICC置管后常見并發(fā)癥的原因及預防對策[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(6): 168-169.

[16]古凌. 預見性護理干預在腫瘤化療中預防深靜脈導管堵塞的效果分析[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(12): 38-40.

[17]周弘. 優(yōu)質護理對腫瘤化療患者療效、護理滿意度及生活質量的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(12): 44-46.

[18]朱玲. 優(yōu)質護理在腫瘤化療患者植入式靜脈輸液港中的應用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(6): 125-127.

Application of ECG positioning technique in three-way valve PICC catheterization of tumor patients with chemotherapy

ZHANG Jing, WU Xiancui

(DepartmentofOncology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,NanjingFirstHospital,Nanjing,Jiangsu, 210006)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of ECG positioning technique in three-way valve PICC catheterization of tumor patients with chemotherapy. MethodsA total of 71 tumor patients with three-way valve PICC catheterization and normal ECG P wave were randomly divided into control group (n=36) and observation group (n=35), and control group and observation group were treated with X-ray film positioning and ECG electrocardiogram positioning for PICC catheter tip respectively. ResultsIn the experimental group, the specificity was 100% and sensitivity was 91.43%, and there was no significant difference in positioning PICC catheter tip between two groups (P>0.05). ConclusionECG technology has very high specificity and sensitivity.

KEYWORDS:electrocardiogram monitoring; location; three-way valve PICC; tumor patients

收稿日期:2016-01-25

通信作者:吳賢翠, E-mail: 810150136@qq. com

中圖分類號:R 473.73

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-017-03

DOI:10.7619/jcmp.201612006