劉偉偉，夏瑞，陳萬靜，吳芳，尹泓

長江大學第一臨床醫(yī)學院　荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 434000

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不同比例的丙泊酚/依托咪酯混合液在無痛胃腸鏡診療中的應用

劉偉偉，夏瑞，陳萬靜，吳芳，尹泓

長江大學第一臨床醫(yī)學院荊州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 434000

[摘要]目的：比較不同比例的丙泊酚/依托咪酯混合液用于門診無痛胃腸鏡診療的優(yōu)缺點，探討兩者最佳比例。方法：選擇門診無痛胃腸鏡診療的患者300例，隨機分為A、B、C 3組，每組各100例。A組為丙泊酚和依托咪酯以10mg∶1mg的比例混合液，B組為丙泊酚和依托咪酯10mg∶2mg比例混合液，C組為丙泊酚和依托咪酯10mg∶4mg比例混合液。各組用藥前均緩慢注射芬太尼0.05mg，然后緩慢注射混合液直至患者睫毛反射消失并開始胃腸鏡操作。記錄各組操作前、操作中、操作后的MAP、HR、SPO2值；各組患者給藥劑量、診療操作時間、喚醒時間、胃鏡室停留時間；患者注射痛、肌顫、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生率。結果：3組患者在循環(huán)方面，包括MAP、HR在各時間段的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組的喚醒時間明顯短于B、C兩組；在不良反應方面，A組總的發(fā)生率明顯高于其他兩組，尤其是注射痛和呼吸抑制的發(fā)生率，而C組肌顫的發(fā)生率明顯高于其他兩組，其他不良反應發(fā)生率的比較無統(tǒng)計學差異。結論：丙泊酚與依托咪酯以10mg∶2mg比例混合液用于門診胃腸鏡的麻醉，對呼吸、循環(huán)抑制作用小，且術后惡心嘔吐、肌顫等各種不良反應發(fā)生率低，能更好的滿足患者對麻醉安全、無痛、舒適的要求，值得臨床推廣。

[關鍵詞]丙泊酚；依托咪酯；混合液；胃腸鏡

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平的提高，以人為本舒適化醫(yī)療技術廣泛開展，越來越多的患者選擇無痛內(nèi)鏡診療，其安全舒適化麻醉為患者帶來福音。丙泊酚和依托咪酯作為門診無痛內(nèi)窺麻醉的常規(guī)用藥已得到了廣泛認可，丙泊酚具有起效快、作用時間短、抗惡心嘔吐的優(yōu)點，但它對呼吸循環(huán)抑制作用明顯，且常常有注射痛。而依托咪酯雖然具有對循環(huán)和呼吸功能抑制輕的優(yōu)點，但它具有肌顫和術后惡心嘔吐的副作用，在一定程度上給患者增加風險和不適。目前很多實驗研究證實將丙泊酚和依托咪酯注射液混合可安全的應用于門診無痛胃腸鏡診療，并可明顯減少兩種藥物單獨應用時的不良反應。但具體以何種比例混合可以將兩種藥物的優(yōu)點發(fā)揮到最大并避免兩者的缺點，臨床上尚未見報道。本臨床研究對其不同比例的麻醉效果、對循環(huán)和呼吸的影響及惡心嘔吐、肌顫等其他不良反應這三個方面進行綜合比較，找出最佳比例配方，為患者提供更加安全舒適的麻醉，為門診無痛內(nèi)鏡診療提供安全合理的麻醉方案。

1對象與方法

1.1對象

通過醫(yī)院倫理委員會批準，選擇2015年1至2月，擬在我院行無痛胃腸鏡診療的患者300例，其中男性152例，女性148例?；颊唠S機分成A、B、C 3組，每組100例。3組患者年齡、體重差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。患者檢查前均簽署麻醉知情同意書。

表1　3組一般情況比較

1)入選標準在門診擬行無痛胃腸鏡診療的患者， ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級。

2)排除標準患者有心腦血管疾??；肝腎功能異常；有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾??；對脂肪乳劑或大豆油過敏等情況。

1.2麻醉方法

所有患者檢查前禁食8h，禁飲4h。入室前15min口服達克羅寧膠漿(10ml)。入室后，開放靜脈通道，緩慢輸入 0.9%氯化鈉溶液維持靜脈通道，連接監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、 心電圖、 脈搏血氧飽和度，吸入氧氣(2～3L/min)后靜脈內(nèi)緩慢注射芬太尼50μg，3min后緩慢注射丙泊酚(阿斯利康)、依托咪酯(乳劑，江蘇恩華)混合液，直至患者睫毛反射消失，停止注藥并開始檢查操作。本研究采用隨機雙盲對照研究，三組藥物配制由專人進行，A組抽取 10mg∶1mg的丙泊酚依托咪酯混合液30ml(即丙泊酚20ml+依托咪酯10ml)；B組抽取 10mg∶2mg的丙泊酚依托咪酯混合液30ml(即丙泊酚15ml+依托咪酯15ml)，C組抽取10mg∶4mg的丙泊酚依托咪酯混合液30ml(即丙泊酚10ml+依托咪酯20ml)。由另外一名不知其配方的高年資麻醉醫(yī)師負責具體麻醉實施。整個操作過程中若出現(xiàn)呼吸抑制(即SPO2<90%)時進行面罩密閉給氧，托下頜，加壓輔助呼吸；若發(fā)生MAP<70mmHg 時或低于基礎值的20%時靜脈注射麻黃素10mg；HR<50次/分時靜脈注射阿托品0.3mg予以糾正。

1.3觀察指標

①檢查前、檢查中、檢查后的MAP、HR及SPO2。②給藥劑量、操作時間、喚醒時間、恢復室觀察時間。③不良反應包括注射痛、肌顫、呼吸抑制，檢查中的體動、嗝逆，檢查后的頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學分析

2結果

2.1血流動力學比較

3組患者的MAP、HR值在檢查前、檢查中、檢查后3個時段都保持平穩(wěn)，且3組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組血流動力學變化的比較

2.2臨床麻醉效果的觀察比較

對3組患者給藥劑量、操作時間、喚醒時間、恢復室觀察時間的比較分析，在給藥劑量、操作時間、恢復室觀察時間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但C組的喚醒時間明顯大于其他兩組，其差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　3組給藥劑量、操作、喚醒及停留時間的比較

2.3不良反應發(fā)生率的比較

A組總的不良反應發(fā)生率最高(38%)，明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不良反應中，患者頭暈、嗆咳、惡心嘔吐、嗝逆在各組的發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。而在A組，呼吸抑制和注射痛的發(fā)生率明顯高于其他兩組(P<0.05)，C組肌顫的發(fā)生率明顯高于其他兩組(P<0.05)。

表4　不良反應發(fā)生例數(shù)的比較

3討論

門診無痛胃腸鏡的診療麻醉，應選擇起效迅速、作用時間短、蘇醒完全、對循環(huán)呼吸抑制小、不良反應發(fā)生率低的麻醉藥物。目前門診無痛胃腸鏡的診療常選用丙泊酚和(或)依托咪酯，丙泊酚不僅具有起效迅速、作用時間短、蘇醒完全，而且還有抗惡心嘔吐的特點，但它卻有明顯的呼吸循環(huán)抑制和注射痛[1]。而依托咪酯雖然對呼吸循環(huán)抑制很輕，但易出現(xiàn)肌顫和惡心嘔吐。同時，有研究證實丙泊酚和依托咪酯的混合液能安全用于麻醉，其配伍具有一定的穩(wěn)定性[2]。也有大量的實驗證實，將丙泊酚和依托咪酯混合用于門診麻醉，既能維持患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，又能減少注射痛、肌顫、惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生率[3]。

研究已證實兩者的混合液性能穩(wěn)定，將其聯(lián)合應用能充分發(fā)揮揚長避短的作用，但以何種比例配伍，沒有相關的報道。本實驗采用隨機雙盲對照研究將丙泊酚和依托咪酯分別以10mg∶1mg、10mg∶2mg、10mg∶4mg 3種不同的比例混合，觀察到3組患者血流動力學較穩(wěn)定，3組間比較差異無統(tǒng)計學意義。原因是丙泊酚對心血管系統(tǒng)明顯的抑制作用，主要是由于外周血管擴張與直接心臟抑制的雙重作用，且呈劑量依賴性[4，5]。丙泊酚和依托咪酯混合注射用于麻醉，既能達到胃腸鏡診療的麻醉效果，又相對的減少了丙泊酚的使用劑量，所以3組患者的MAP、HR在操作前、操作中、操作后都沒有較大的波動。這種優(yōu)勢在老年患者和(或)高血壓患者的麻醉中更能體現(xiàn)出來[6，7]，此配方尤其適用于高齡危重病人。

本研究結果顯示，3組患者使用其混合液的藥物劑量(mL)、其起效時間、操作時間和觀察時間，3組比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能是由于兩者的起效時間相當有關。C組的喚醒時間明顯大于其他兩組，這是因為喚醒時間可能與兩種藥物的半衰期有關。丙泊酚的消除半衰期為0.5～1.5h，依托咪酯的半衰期為2～5h，明顯大于丙泊酚。C組注射液所含的依托咪酯比例最大，所以病人喚醒的時間主要與依托咪酯的消除半衰期有關[8]。

在不良反應方面，丙泊酚的含量越大，其總的不良反應發(fā)生率越大。呼吸抑制、注射痛的發(fā)生率與丙泊酚的含量成正比，而肌顫發(fā)生率與依托咪酯的含量成正比。在操作過程中，患者都有可能出現(xiàn)體動、嗆咳、嗝逆等動作，但發(fā)生率很低，這可能與較小劑量的丙泊酚具有抗嘔吐的作用有關。術后患者的惡心嘔吐發(fā)生率都很低，有研究證實丙泊酚的使用能顯著改善單獨使用依托咪酯的肌顫和惡心嘔吐的高發(fā)率[9，10]。

本研究擬在通過隨機雙盲對照研究找出能最大程度降低不良反應發(fā)生率的混合比例。統(tǒng)計分析結果顯示，B組麻醉效果最好，表現(xiàn)在起效時間迅速、蘇醒完全、觀察時間短，而且患者的惡心嘔吐、肌顫、注射痛等總的不良反應發(fā)生率最低。當丙泊酚和依托咪酯以10mg∶2mg的比例混合，既能充分保持血流動力學的穩(wěn)定性，又能降低相關不良反應的發(fā)生率，是門診無痛胃腸鏡診療麻醉較理想的選擇方案。

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[編輯]何勇

[收稿日期]2016-03-17

[作者簡介]劉偉偉(1987-)，女，醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；通訊作者：夏瑞，879560350@qq.com。

[中圖分類號]R614.3;R443.7

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)24-0008-04

[引著格式]劉偉偉，夏瑞，陳萬靜，等.不同比例的丙泊酚/依托咪酯混合液在無痛胃腸鏡診療中的應用[J].長江大學學報(自科版),2016,13(24):8～11.