龔惠莉　　張燕玲　　吳國強　　陳　艷　　袁曉峰　　陳振中

上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院結核科，上?！?01209

逐飲活血方劑聯(lián)合西藥治療結核性胸膜炎的臨床研究

龔惠莉張燕玲吳國強陳艷袁曉峰陳振中

上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院結核科，上海201209

目的探討逐飲活血方劑聯(lián)合常規(guī)抗結核方案（2HREZ/10HR）治療結核性胸膜炎的臨床效果。方法選取2014年1月～2015年6月上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院收治的128例結核性胸膜炎患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，每組64例。對照組按照2HREZ/10HR方案進行抗結核治療，研究組在2HREZ/10HR方案抗結核治療的同時給予逐飲活血方劑。治療前及治療第3、6、9天采用酶聯(lián)兔疫吸附法檢測兩組患者胸腔積液中腫瘤壞死因子α（TNF-α）以及纖維蛋白原（FIB）水平，治療前及治療后2個月檢測胸膜厚度、呼吸功能并評價臨床療效。結果兩組治療前胸腔積液TNF-α及FIB水平、胸膜厚度、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）及FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療第3、6、9天研究組胸腔積液TNF-α及FIB水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療2個月后研究組胸膜厚度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組治療后FVC、FEV1及FEV1/FVC高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組臨床有效率（96.9%）高于對照組（87.5%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論逐飲活血方劑聯(lián)合西藥治療結核性胸膜炎能夠減輕患者炎性反應，抑制FIB滲出，緩解胸膜反應，改善肺功能，提高臨床療效。

結核性胸膜炎；逐飲活血方劑；腫瘤壞死因子α；纖維蛋白原；胸膜肥厚

［Abstract］Objective To investigate the c1inica1 curative effect of F1uid-E1iminating and B1ood-Activating Prescription combined with common anti-tubercu1osis program（2HREZ/10HR）in the treatment of tubercu1ous p1eurisy.Methods One hundred and twenty eight cases of patients with tubercu1ous p1eurisy admitted to Pu1monary Hospita1 of Pudong New District in Shanghai City from January 2014 to June 2015 were se1ected and divided into contro1 group and study group according to random number tab1e method，with 64 cases in each group.The contro1 group was treated with antitubercu1osis program（2HREZ/10HR），whi1e the study group was given F1uid-E1iminating and B1ood-Activating Prescription in addition.The 1eve1s of tumor necrosis factor α（TNF-α）and fibrinogen（FIB）in hydrothorax of the two groups were detected by enzyme 1inked immunosorbent assays before treatment and after treatment for 3，6，9 days，the p1eura1 thickness and 1ung function were detected before treatment and after treatment for 2 months，and the c1inica1 curative effect was contrasted.Results The 1eve1s of TNF-α and FIB in hydrothorax，p1eura1 thickness，forced vita1 capacity（FVC），forced expiratory vo1ume in one second（FEV1）and FEV1/FVC of the two groups before treatment had no statistica11y significant differences（P＞0.05）；the 1eve1s of TNF-α and FIB in hydrothorax of study group after treatment for 3，6，9 days were 1ower than those of contro1 group，the differences were statistica11y significant（P＜0.05）；the p1eura1 thickness of study group after treatment for 2 months was 1ess than that of contro1 group，the difference was statistica11y significant（P＜0.05）；the 1eve1s of FVC，F(xiàn)EV1and FEV1/FVC of study group were higher than those of contro1 group，the differences were statistica11y significant（P＜0.05）；the c1inica1 effective rate of study group（96.9%）was higher than that of contro1 group（87.5%），the difference was statistica11y significant（P＜0.05）.Conclusion F1uid-E1iminating and B1ood-Activating Prescription combined with western medicine can a11eviate inf1ammatory reactions of patients with tubercu1ous p1eurisy，restrain FIB exudation，reduce p1eura1 reactions，improve 1ung function and curative effect.

［Key words］Tubercu1ous p1eurisy；F1uid-E1iminating and B1ood-Activating Prescription；Tumor necrosis factor-α；Fibrinogen；P1eura1 thickening

結核性胸膜炎屬胸部結核的特殊類型，治愈后多遺留不同程度的胸膜粘連肥厚，其臨床癥狀以及對呼吸功能的影響與胸膜炎發(fā)病過程中胸膜炎性反應、纖維蛋白滲出及胸膜粘連、肥厚等因素有關［1-2］，因此在結核性胸膜炎的治療過程中抑制胸膜的炎性反應、減輕胸膜的肥厚粘連對改善預后具有重要意義。結核性胸膜炎屬中醫(yī)學“懸飲”“飲停胸脅”范疇，中醫(yī)藥治療結核性胸膜炎具有較好的效果［3-4］。近年來上海市浦東新區(qū)肺科醫(yī)院（以下簡稱“我院”）應用中西醫(yī)結合方式治療結核性胸膜炎，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2015年6月我院收治的結核性胸膜炎患者128例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組。其中研究組64例，男35例，女29例；年齡18～65歲，平均（42.5±4.9）歲；平均病程（9.02± 1.39）d。對照組64例，男36例，女28例；年齡18～65歲，平均（44.4±7.1）歲；平均病程（8.74±1.22）d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①西醫(yī)診斷符合《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》［5］中結核性胸膜炎診斷標準；②中醫(yī)證候診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］中飲停胸脅證診斷標準。排除標準：①病程＞2周；②患有嚴重心、肺、血管、神經系統(tǒng)等嚴重疾病以及代謝性疾?。ㄌ悄虿?、甲狀腺疾病、腎上腺疾?。?、兔疫缺陷疾病、癌癥、肝炎或肝硬化；③復治結核病患者；④孕婦或哺乳期婦女或對試驗藥物過敏者；⑤嚴重精神疾病患者；⑥不可耐受胸腔穿刺引流術患者；⑦未按規(guī)定用藥，無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.2方法

1.2.1化療方法 兩組均采用常規(guī)抗結核方案（2HREZ/ 10HR）：利福平0.45 g、異煙肼0.3 g、乙胺丁醇0.75 g、吡嗪酰胺0.5 g，1次/d，清晨口服；強化治療2個月后給予異煙肼0.3 g、利福平0.45 g，1次/d，清晨口服，鞏固治療10個月；強化治療開始時即給予醋酸潑尼松30 mg起始劑量，1次/d，清晨口服，逐漸減量，每周減5 mg，至第8周停藥；異煙肼和利福平鞏固治療10個月。

1.2.2胸腔積液處理患者胸腔積液采用超聲定位引導下穿刺置管引流，引流管采用18G豬尾引流管，每天引流1次，每次引流量500～1000 mL，引流后關閉引流管，每日生理鹽水沖洗導管1次，避兔堵塞，無液體引出后拔除導管。

1.2.3中藥方劑治療 研究組在2HREZ/10HR方案抗結核治療基礎上加用自擬中藥逐飲活血方，方劑組成：紫蘇子10 g、瓜蔞仁15 g、葶藶子15 g、桃仁10 g、枳殼10 g、大棗5枚、桔梗15 g、當歸10 g、茯苓15 g、赤芍10 g、白術10 g、紅花10 g、炙甘草5 g，500 mL水文火煎煮至200 mL，微溫后服用，2劑/d，連服2個月。臨證加減：痰飲壅盛、胸部滿悶、舌苔濁膩者加薤白10 g、杏仁10 g、桂枝5 g；伴寒熱往來、身熱起伏者加柴胡5 g、黃芩5 g；脅肋疼痛較劇者加絲瓜絡10 g、旋覆花5 g、乳香5 g、沒藥5 g；心下痞滿、口苦干嘔者加黃連5 g、干姜10 g；咳嗽氣促者加桑白皮5 g、杏仁10 g、桔梗10 g；大便秘結者加大黃10 g、杏仁10 g。

1.3觀察指標

1.3.1胸腔積液腫瘤壞死因子α（TNF-α）以及纖維蛋白原（FIB）水平 采用酶聯(lián)兔疫吸附測定（試劑盒購自南京建成生物試劑研究所）檢測兩組患者治療前和治療第3、6、9天的胸腔積液TNF-α及FIB水平。超聲引導下細針穿刺獲取標本，檢測過程嚴格按照試劑說明書進行。

1.3.2胸膜厚度應用Dua1-s1ice Mx 4000型CT機（德國Phi1ips公司）檢測兩組患者治療前及治療2個月后的胸膜厚度。由CT室完成檢測及測量。

1.3.3肺功能應用S-980AⅢ肺功能檢測儀（四川思科達科技有限公司）檢測兩組治療前后用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）及FEV1/FVC，重復檢測3次，取平均值。

1.4療效判定標準

療效標準參照國家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］和《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］及相關文獻進行評定。臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證侯積分減少＞95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證侯積分減少＞70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證侯積分減少＞30%；無效：臨床癥狀、休征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。有效率=（臨床控制+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用X2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組治療前后不同時間點TNF-α、FIB水平

兩組治療前胸腔積液TNF-α、FIB水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療第3、6、9天兩組胸腔積液TNF-α、FIB水平均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且研究組治療第3、6、9天胸腔積液TNF-α、FIB水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組治療前后不同時間點TNF-α、FIB水平比較（±s）

表1　兩組治療前后不同時間點TNF-α、FIB水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；TNF-α：腫瘤壞死因子α；FIB：纖維蛋白原

組別　　例數(shù)　TNF-α（ng/mL）治療前　　治療第3天　　治療第6天　　治療第9天FIB（g/L）治療前　　治療第3天　　治療第6天　　治療第9天對照組研究組t值P值64 64 316.7±44.2 321.4±39.7 0.146 0.719 279.2±37.9*241.5±31.4*2.874 0.006 246.4±28.5*197.6±21.7*4.129 0.002 201.8±22.6*137.8±23.3*5.912 0.000 3.9±1.1 3.8±1.2 0.448 0.562 3.6±1.3*3.4±0.8*3.196 0.004 3.2±1.2*2.7±0.6*3.976 0.003 2.8±0.9*2.1±0.7*5.406 0.000

2.2兩組胸膜厚度比較

兩組患者治療前胸膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療2個月后，研究組胸膜厚度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組胸膜厚度比較（mm，±s）

表2　兩組胸膜厚度比較（mm，±s）

組別　　例數(shù)　　治療前　　治療2個月后　t值　P值對照組研究組t值P值64 64 2.98±0.72 2.84±0.96 0.726 0.410 5.16±2.05 3.96±1.80 4.259 0.002 6.29 2.72 0.000 0.007

2.3兩組呼吸功能比較

兩組治療前FVC、FEV1及FEV1/FVC比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組FVC、FEV1及FEV1/ FVC均較治療前顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后研究組FVC、FEV1及FEV1/FVC均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組呼吸功能比較（±s）

表3　兩組呼吸功能比較（±s）

注：FVC：用力肺活量；FEV1：第1秒用力呼氣容積

組別　　例數(shù)　FVC（L）治療前　　治療后　t值　P值FEV1（L）治療前　　治療后　t值　P值FEV1/FVC治療前　　治療后　t值　P值對照組研究組t值P值64 64 2.81±0.52 2.82±0.49 0.294 0.816 3.42±0.68 3.86±1.03 2.974 0.009 5.142 7.108 0.002 0.000 1.95±0.27 1.92±0.36 0.417 0.592 3.17±0.84 3.67±0.98 3.270 0.005 6.240 8.197 0.000 0.000 81.07±6.27 82.30±7.13 0.385 0.671 89.60±5.49 94.60±6.48 3.157 0.005 4.215 6.814 0.003 0.000

2.4兩組臨床療效比較

研究組治療后臨床有效率（96.9%）顯著高于對照組（87.5%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組臨床療效比較（例）

3　討論

結核性胸膜炎在全部結核病中的發(fā)病率約為2.5%，是胸膜炎最常見的原因，其相對于細菌感染導致的化膿性胸膜炎危害更嚴重，對患者的呼吸功能有明顯影響，致殘率更高，臨床危害更大［8］。結核性胸膜炎患者臟層胸膜及壁層胸膜在結核桿菌的作用下滲出大量滲液、纖維蛋白和炎癥細胞，纖維蛋白能夠在胸膜的表面沉積，形成纖維素膜狀物，導致胸膜的淋巴回流障礙，胸腔積液吸收困難，容易形成難治性胸腔積液［9］。結核桿菌感染后，細菌脂多糖及內毒素等成分能夠激活單核細胞和巨噬細胞，引起TNF-α等炎癥介質的大量釋放，同時對中性粒細胞及巨噬細胞等炎癥細胞具有趨化作用，引起炎癥的瀑布式反應，加重胸膜的損傷，導致胸腔積液大量產生以及胸膜水腫、增厚［10-11］。FIB與結核性胸膜炎患者胸膜增厚關系更為密切，結合桿菌感染后對胸膜的直接損傷以及炎性反應均能引起胸膜間皮細胞增生，導致FIB大量滲出［12］。有研究顯示［13］，TNF-α能夠抑制纖維蛋白溶解酶的活性，導致FIB在胸腔積液中大量聚集，濃度升高，最終FIB沉積于胸膜導致胸膜增厚，甚至纖維素在臟、壁層胸膜間形成纖維條索，導致胸膜粘連甚至胸廓畸形，呼吸功能嚴重受損［14］。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學對結核病及結核性胸膜炎具有較為深入的認識，結核性胸膜炎屬“懸飲”范疇，多因機體正氣虧虛、元氣不足，而致癆蟲侵襲肺臟、食痰瘀積、血脈積滯［15-16］，邪犯胸肺，肺失宣降，通調失職，水液代謝失常，飲停于胸脅，故稱“懸飲”，因此治療需在扶正祛邪的基礎上，以化瘀祛痰、理氣通絡、健脾利濕、逐水化飲為主［17-18］。本研究在西藥抗結核治療的基礎上采用自擬逐飲活血方劑，方中當歸、赤芍、紅花以及桃仁活血通絡、疏肝理氣，紫蘇子、瓜蔞仁、葶藶子清熱化痰、潤肺行水，枳殼利氣逐水，桔梗宣肺化痰，白術、茯苓健脾益氣、燥濕利濕，諸藥合用，具有活血化瘀、潤肺利濕等功效，根據(jù)患者不同癥狀體征辨證后加減用藥，取得了較好的效果［19-20］。

現(xiàn)代藥理學認為，當歸、赤芍、紅花等藥物中的有效成分具有降解FIB等作用，能夠增加纖維蛋白溶解酶原活性，促進纖維蛋白降解［21-23］。瓜蔞仁、桔梗以及茯苓等藥物的有效成分具有抗炎作用，能夠抑制粒細胞及淋巴細胞等炎癥細胞的活性，同時能夠直接抑制炎性細胞因子的釋放及活性。研究組患者胸腔積液中TNF-α和FIB濃度的降低可能與上述作用有關。研究組患者治療后2個月的呼吸功能和臨床療效要明顯優(yōu)于對照組，提示逐飲活血方劑聯(lián)合西藥能夠改善患者的呼吸功能和預后，這可能與其對胸膜肥厚的抑制作用及減少胸膜腔FIB沉積所致的胸膜粘連等因素有關。

綜上所述，采用逐飲活血方劑聯(lián)合西藥治療結核性胸膜炎能夠減輕患者體內炎性反應，抑制纖維蛋白滲出，促進纖維蛋白降解，減輕胸膜反應，抑制胸膜肥厚，改善肺功能及預后，提高臨床療效。

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Clinical study of Fluid-Eliminating and Blood-Activating Prescription combined with western medicine in the treatment of tuberculous pleurisy

GONG HuiliZHANG YanlingWU GuoqiangCHEN YanYUAN XiaofengCHEN Zhenzhong
Department of Tubercu1osis，Pu1monary Hospita1 of Pudong New District in Shanghai City，Shanghai201209，China

R521.7

A

1673-7210（2016）04（c）-0173-04

上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資金資助項目（PKJ-2013-Y-49）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學科帶頭培養(yǎng)計劃項目（PWRd2015-04）。

2015-12-06本文編輯：張瑜杰）