郭振鵬　　溫國(guó)宏　　尚　暉　　吳亞鵬　　郭曉鵬　　李兵奎

1.湖北省十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院骨3科，湖北十堰　442000；2.湖北省十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，湖北十堰　442000

Quadrant通道系統(tǒng)TLIF與傳統(tǒng)TLIF方法治療腰椎間盤突出癥的效果比較

郭振鵬1溫國(guó)宏2尚暉1吳亞鵬1郭曉鵬1李兵奎1

1.湖北省十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院骨3科，湖北十堰442000；2.湖北省十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，湖北十堰442000

目的比較Quadrant通道系統(tǒng)TLIF與傳統(tǒng)TLIF方法治療腰椎間盤突出癥的效果。 方法 選擇十堰市太和醫(yī)院2014年1月～2015年1月收治的腰椎間盤突出癥患者160例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組各80例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)TLIF方法，觀察組采用Quadrant通道系統(tǒng)TLIF方法，評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果兩組在切開(kāi)長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后2周、術(shù)后2個(gè)月的VAS及ODI評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。觀察組總有效率為98.75%，明顯高于對(duì)照組的76.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。影像學(xué)結(jié)果示釘棒固定完好，椎間融合好，融合器無(wú)移位。結(jié)論 Quadrant通道系統(tǒng)TLIF術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果顯著，安全性好。針對(duì)復(fù)雜性及多節(jié)段腰椎退變性疾病的治療，應(yīng)針對(duì)患者的具體情況制訂個(gè)體化的方案。

Quadrant通道系統(tǒng)；TLIF；腰椎間盤突出癥

［Abstract］Objective To compare the effect of Quadrant TLIF channe1 system and the traditiona1 TLIF method in the treatment of 1umbar intervertebra1 disc protrusion.Methods 160 patients with 1umbar disc pro1apsed in Taihe Hospita1 of Shiyan City from January 2014 to January 2015 were co11ected，and they were random1y divided into two groups of observation group and contro1 group，with 80 cases in each group，according to random number tab1e method.The contro1 group was given traditiona1 TLIF method，observation group was given TLIF Quadrant channe1 system method，the therapeutic effect was eva1uatd.Results The intraoperative b1ood 1oss，postoperative incision 1ength，f1ow and bed time，postoperative hospita1 stay in the two groups were compared，the differences were statistica11y significant（P＜0.05）. Compared with the contro1 group，VAS and ODI scores reduced in observation group after 2 weeks，2 months，the differences were statistica11y significant（P＜0.05）.Tota1 effective rate in observation group was 98.75%，which was significant1y higher than that in the contro1 group（76.25%），the difference was statistica11y significant（P＜0.05）.The comp1ication rate of two groups was compared，the difference was not statistica11y significant（P＞0.05）.Imaging resu1ts showed that fixed nai1 stick was in good condition and intervertebra1 fusion，with fusion shift1ess.Conclusion TLIF Quadrant channe1 system effect is remarkab1e for the treatment of 1umbar intervertebra1 disc protrusion with good safety.In view of the comp1exity and segmenta1 1umbar degenerative disease，it shou1d be individua1ized p1an formu1ation according to the specific condition of patients.

［Key words］Quadrant channe1 system；TLIF；Lumbar disc disease

腰椎間盤突出癥是臨床較為常見(jiàn)的一種退變性疾病，存在合并椎間不穩(wěn)者往往需行減壓及內(nèi)固定融合術(shù)［1-3］。經(jīng)椎間孔椎體間融合技術(shù)（transforamina1 1umbar interbody fusion，TLIF）能通過(guò)椎間融合器的置入及前后方的融合實(shí)現(xiàn)三柱穩(wěn)定，融合率較高，且腰椎生理前凸的恢復(fù)較快，后期并發(fā)癥少［4-5］。傳統(tǒng)的手術(shù)操作需要在患者兩側(cè)的椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離，待肌肉完全顯露后方可固定雙側(cè)釘棒，手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，術(shù)后常合并慢性腰痛等［6-9］。近年來(lái)隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，經(jīng)Quadrant通道系統(tǒng)TLIF術(shù)治療腰椎退行性疾患方面取得了相當(dāng)?shù)某删?。本研究通過(guò)對(duì)比Quadrant通道系統(tǒng)TLIF與傳統(tǒng)TLIF方法治療腰椎間盤突出癥的療效，為進(jìn)一步改善腰椎間盤突出癥的治療提供更好的參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇十堰市太和醫(yī)院2014年1月～2015年1月收治的腰椎間盤突出癥患者160例，其中男86例，女74例，年齡22～64歲，平均（36.7±10.3）歲。病程3～24個(gè)月，平均（6.4±2.9）個(gè)月。所有病例術(shù)前均影像確定為腰椎間盤突出，其中L3～416例，L4～580例，L5～S164例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組和觀察組，每組各80例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在典型的腰痛癥及下肢神經(jīng)定位體征表現(xiàn)，如放射痛、麻木；②腰椎X線片，CT及MRI檢查等影像學(xué)資料示單節(jié)段單側(cè)椎間盤突出；③無(wú)其他手術(shù)禁忌證；④患者及家屬知情同意并簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純的腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)或滑脫者；②再次手術(shù)的復(fù)發(fā)型腰椎間盤突出癥或伴有椎間盤鈣化者；③伴有多個(gè)節(jié)段腰椎間盤突出者；④伴有廣泛腰椎管狹窄；⑤合并嚴(yán)重的椎間隙后緣骨化或椎間盤炎癥改變，如結(jié)核、椎間盤炎；⑥合并重要臟器功能損害、不能耐受手術(shù)者；⑦合并有神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝性疾病者。

1.2方法

手術(shù)操作由同一名資深主任醫(yī)師進(jìn)行。所有患者均采取全身麻醉，取患者俯臥位。

1.2.1對(duì)照組 采用傳統(tǒng)TLIF方法。腰后正中切口，沿棘突兩側(cè)及雙側(cè)椎板骨膜下剝離兩側(cè)骶棘肌至關(guān)節(jié)突的外緣，在兩側(cè)擰入適宜型號(hào)的椎弓根螺釘［10-11］。去除患側(cè)上位椎體的下關(guān)節(jié)突及下位椎體的上關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚部分，對(duì)神經(jīng)根管及中央管實(shí)施充分減壓，剝離并顯露硬膜囊及下位神經(jīng)根，去除病變椎間盤，同時(shí)對(duì)椎間隙進(jìn)行清理，刮除軟骨終板，利用椎間撐開(kāi)器適當(dāng)撐開(kāi)，植入自體骨顆粒及融合器，安裝并固定連接棒。術(shù)中C形臂機(jī)透視下準(zhǔn)確定位椎間融合器及內(nèi)固定物安裝的位置，最后在兩側(cè)椎旁肌下各放置1根引流管，對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合操作。

1.2.2觀察組 采用Quadrant通道系統(tǒng)TLIF方法。術(shù)前利用透視體表對(duì)手術(shù)節(jié)段椎弓根水平進(jìn)行精確定位，將椎弓根水平作為手術(shù)參照，棘突正中兩旁約2 cm處各切開(kāi)1個(gè)長(zhǎng)約3 cm的縱向切口，切開(kāi)腰背筋膜，鈍性分離肌間隙的至觸及椎板［12-14］。將Quadrant通道系統(tǒng)的一級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄卜胖迷谏衔谎档淖蛋逋鈧?cè)，逐級(jí)擴(kuò)張，暴露術(shù)野。采用“人字嵴”精準(zhǔn)定位椎弓根螺釘?shù)闹萌朦c(diǎn)，去除上位腰椎的下關(guān)節(jié)突及下位腰椎的部分上關(guān)節(jié)突，開(kāi)放椎間孔，使上位出口根、下位行走根及突出的椎間盤顯露［15-17］。牽開(kāi)上下位神經(jīng)根及硬膜囊，務(wù)必小心，以兔損傷神經(jīng)及其他重要部位，切除椎間盤，并清理椎間隙，對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行減壓。將咬除的附件骨質(zhì)修整后植入椎間隙，將植入自體松質(zhì)骨的PEEK材料椎間融合器呈35°～40°斜向內(nèi)下方向置入椎間隙，置入同側(cè)椎弓根螺釘，安裝連接棒［18-21］，對(duì)側(cè)由肌間隙入路同法植入兩枚椎弓根螺釘，安裝連接棒。兩側(cè)切口內(nèi)各放置引流管1根。逐層縫合兩側(cè)腰背筋膜的皮膚切口。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1記錄兩組手術(shù)情況 包括切開(kāi)長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.3.2比較術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后2個(gè)月的各項(xiàng)量表評(píng)分 腰痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：0分為無(wú)痛，10分為劇痛。Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）量表評(píng)分：0～＜5分為無(wú)功能喪失，5～＜15分為輕度功能喪失，15～＜25分為中度功能喪失，25～34分為重度功能喪失，＞34分為功能完全喪失。

1.3.3評(píng)價(jià)治療效果 日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分：利用改善率來(lái)評(píng)價(jià)治療效果，治療改善率=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（滿分-治療前評(píng)分）×100%，其中改善率為100%為治愈，60%～＜100%為顯效，25%～＜60%為有效，＜25%為無(wú)效?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.3.4隨訪的影像學(xué)情況 隨訪6個(gè)月，定期復(fù)查X線、CT、MRI，觀察術(shù)后內(nèi)固定位置和融合情況，評(píng)估患者手術(shù)前后腰痛及恢復(fù)情況，

1.3.5并發(fā)癥情況記錄患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后自身比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況的比較

結(jié)果顯示：兩組在切開(kāi)長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組手術(shù)情況的比較（±s）

表1　兩組手術(shù)情況的比較（±s）

組別　　例數(shù)　　切開(kāi)長(zhǎng)度（cm）　手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）　下床時(shí)間（d）　住院時(shí)間（d）　住院費(fèi)用（萬(wàn)元）對(duì)照組觀察組t值P值80 80 5.4±0.2 3.1±0.5 9.004 ＜0.05 105±11 123±14 1.641 ＞0.05 177±13 63±9 15.217 ＜0.05 97±7 31±5 9.886 ＜0.05 6.5±1.2 2.5±1.1 9.058 ＜0.05 12.3±0.8 6.8±1.4 11.643 ＜0.05 3.1±0.2 3.5±0.1 0.669 ＞0.05

2.2兩組比較術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后2個(gè)月的VAS及ODI評(píng)分比較

結(jié)果顯示：與術(shù)前比較，對(duì)照組術(shù)后2個(gè)月，觀察組術(shù)后2周、術(shù)后2個(gè)月的VAS及ODI評(píng)分均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組比較術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后2個(gè)月的VAS 及ODI評(píng)分的比較（分，±s）

表2　兩組比較術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后2個(gè)月的VAS 及ODI評(píng)分的比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別　例數(shù)VAS評(píng)分術(shù)前　　術(shù)后2周術(shù)后2個(gè)月ODI評(píng)分術(shù)前　　術(shù)后2周術(shù)后2個(gè)月對(duì)照組觀察組t值P值80 80 7.3±1.2 7.1±0.8 2.006 ＞0.05 5.3±1.1 3.0±0.3*10.231 ＜0.05 2.2±0.4*1.5±0.5*10.552 ＜0.05 43.5±5.3 42.9±6.7 0.951 ＞0.05 36.0±6.0 20.1±6.2*9.223 ＜0.05 22.4±5.4*12.7±3.3*12.480 ＜0.05

2.3兩組治療效果的比較

結(jié)果顯示：觀察組總有效率為98.75%，明顯高于對(duì)照組的76.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組治療效果的比較（例）

2.4Quadrant通道系統(tǒng)TLIT治療患者固定位置和融合情況結(jié)果

典型患者的通道外觀圖見(jiàn)圖1?；颊咝g(shù)前矢狀位、軸位MRI均顯示L5～S1椎間盤突出（圖2a～b）；經(jīng)Quadrant通道系統(tǒng)TLIT治療后，患者術(shù)后隨訪正、側(cè)位X線片示釘棒固定完好，椎間融合好，融合器無(wú)移位（圖2c～d）。

圖2　Quadrant通道系統(tǒng)TLIT治療患者固定位置和融合情況的影像學(xué)結(jié)果

2.5兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)

兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、定位錯(cuò)誤等，觀察組1例硬脊膜破裂出現(xiàn)滲漏，經(jīng)保守治療痊愈。術(shù)后兩組均未出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂、松動(dòng)，Cage移位等，對(duì)照組出現(xiàn)手術(shù)切口皮下脂肪液化1例，傷口淺表感染1例，經(jīng)清創(chuàng)、換藥對(duì)癥治療后傷口愈合。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

3　討論

腰椎間盤突出癥較為理想的手術(shù)治療首先應(yīng)徹底減壓，同時(shí)對(duì)正常組織的破壞盡量少，以保證脊柱固有的穩(wěn)定性［22］。傳統(tǒng)TLIF手術(shù)將椎旁肌從棘突及椎板上廣泛剝離，并充分顯露術(shù)野，對(duì)椎旁肌造成的損傷較為嚴(yán)重，術(shù)后常合并有腰背肌萎縮等并發(fā)癥。同時(shí)在減壓過(guò)程中，也很容易破壞患者的韌帶及椎板，給腰椎后柱正常結(jié)構(gòu)帶來(lái)嚴(yán)重的損壞，患者術(shù)后常出現(xiàn)腰部慢性疼痛或其他較難受的不適感［23］。本研究采用Quadrant通道系統(tǒng)TLIF對(duì)觀察組患者進(jìn)行治療，結(jié)果兩組在切開(kāi)長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間上效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后VAS及ODI評(píng)分均降低，切觀察組效果更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；影像學(xué)結(jié)果示釘棒固定完好，椎間融合好，融合器無(wú)移位?？梢?jiàn)，Quadrant通道系統(tǒng)TLIF治療腰椎間盤突出癥效果良好，大大減輕了對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)和椎旁軟組織的損傷，手術(shù)切口較小，減少了手術(shù)出血量及住院時(shí)間，患者恢復(fù)較快，術(shù)后能夠及早下床活動(dòng)，住院時(shí)間也明顯縮短，且患者術(shù)后下肢疼痛等癥狀得到有效緩解。

由于有限切除椎間盤可能使得殘留椎間盤的再次突出，同時(shí)為了避兔過(guò)多切除椎間盤導(dǎo)致的椎間隙狹窄、脊柱失穩(wěn)和頑固性腰背痛，TLIF術(shù)已引起相關(guān)專家的廣泛關(guān)注。Quadrant通道系統(tǒng)TLIF采用逐級(jí)擴(kuò)張管道的操作，撐開(kāi)肌間隙，利用椎旁肌束間隙中肌纖維逐步推開(kāi)，充分顯露手術(shù)部位，肌肉組織及棘突、部分椎板附著點(diǎn)不容易被破壞，術(shù)后肌肉組織不易出現(xiàn)瘢痕組織，不僅能有效保留椎旁軟組織的生理功能，且充分減壓神經(jīng)根，還可以顯著減輕患者降低腰椎后路融合術(shù)后殘留的腰背痛等不適癥狀［24］。本研究結(jié)果與上述觀點(diǎn)較為一致。

綜上所述，Quadrant通道系統(tǒng)TLIF術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果顯著，安全性好。但目前，Quadrant通道系統(tǒng)TLIF手術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于復(fù)雜性及多節(jié)段腰椎退變性疾病的治療，應(yīng)結(jié)合多種術(shù)式進(jìn)行綜合考慮，針對(duì)患者的具體情況制訂個(gè)體化的方案，以獲得最佳的治療效果。

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Effect comparison of Quadrant TLIF channel system and traditional TLIF method in treatment of lumbar intervertebral disc protrusion

GUO Zhenpeng1WEN Guohong2SHANG Hui1WU Yapeng1GUO Xiaopeng1LI Bingkui1
1.Department No.3 of Orthopaedics，Taihe Hospita1 of Shiyan City Affi1iated Hospita1 of Hubei University of Medicine，Hubei Province，Shiyan442000，China；2.Department of Medica1 Affaires，Taihe Hospita1 of Shiyan City Affi1iated Hospita1 of Hubei University of Medicine，Hubei Province，Shiyan442000，China

R687.3

A

1673-7210（2016）04（c）-0097-05

郭振鵬（1977-），男，武漢大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2011級(jí)在讀碩士研究生；研究方向：脊柱外科。

溫國(guó)宏（1972-），男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；研究方向：脊柱外科。

2016-01-22本文編輯：蘇暢）