王　強　　楊　敬　　陳麗娟

煤炭總醫(yī)院骨科，北京　100028

一期椎旁肌間隙入路手術治療胸腰椎結核并椎體塌陷性骨折的可行性及效果

王強楊敬陳麗娟

煤炭總醫(yī)院骨科，北京100028

目的探討椎旁肌間隙入路治療胸腰椎結核合并椎體塌陷性骨折的可行性及臨床療效。方法回顧性分析2011年1月～2014年1月煤炭總醫(yī)院行后路經多裂肌與最長肌間隙手術治療的26例胸腰椎結核合并椎體塌陷性骨折患者的臨床資料。所有患者均于術前給予規(guī)律、聯(lián)合、全程的抗結核治療。采用后路經多裂肌與最長肌間隙入路一期完成病灶清除，椎弓根螺釘內固定、椎間植骨融合。觀察患者的手術時間、術中出血量、疼痛視覺模擬評分（VAS）以及術后Cobb角變化情況；采用Franke1分級對患者神經功能改善情況進行評價。結果術程順利，手術時間為（3.4±0.5）h，術中出血量為（380±25）mL，術后引流量（275±84）mL。術后Franke1分級D級4例，22例E級。術后患者Cobb角［（9.2±1.3）°］及VAS評分［（1.4±1.0）分］均低于術前［（28.4±2.1）°、（6.1±0.4）分］，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05或P＜0.01）。復查X線及CT均顯示：內固定牢固、植骨融合良好。術后椎體高度矯正率達84.5%。所有患者均獲得13～22個月隨訪，平均（16.4±2.2）個月，末次隨訪時Cobb角為（10.6±1.7）°，VAS評分為（1.8±0.3）分，均無結核竇道、內固定松動、斷裂、移位等，無病情復發(fā)，后凸畸形無進展加重趨勢。結論 后路經多裂肌與最長肌間隙一期行病灶清除加內固定植骨融合術治療胸腰椎結核合并椎體塌陷性骨折具有可行性，臨床效果滿意。

胸椎；腰椎；脊柱結核；脊柱骨折

［Abstract］Objective To exp1ore the feasibi1ity and efficacy of one-stage treatment via posterior paraspina1 musc1e gap approach in thoracic and 1umbar spina1 tubercu1osis combined with co11apse fractures.Methods From January 2011 to January 2014，the c1inica1 data of 26 patients with thoracic and 1umbar spina1 tubercu1osis combined with co11apse fractures in Coa1 Genera1 Hospita1 were ana1yzed retrospective1y.A11 patients were given regu1ar，union and fu11-course antitubercu1osis therapy before operation.Focus were e1iminated via posterior paraspina1 musc1e gap approach in the onestage treatment，interna1 fixation with pedic1e screws and posterior 1umber intervertebra1 fusion.Operation time，intraoperative b1ood 1oss，visua1 ana1ogue sca1e（VAS）and postoperative Cobb's ang1e of patients were observed；nerve function improvement of patients was eva1uated by Franke1 c1assification.Results Operation process smooth1y，operation time was（3.4±0.5）h，operative b1ood 1oss was（380±25）mL，vo1ume of drainage postoperation was（275±84）mL.There were 4 cases of Franke1 c1ass D，and 22 cases of c1ass E.Cobb's ang1e［（9.2±1.3）°］and VAS score［（1.4±1.0）scores］after operation were 1ower than those before operation［（28.4±2.1）°，（6.1±0.4）scores］，the differences were statistica11y significant（P＜0.05 or P＜0.01）.The X-ray and CT showed that，stab1e interna1 fixation and bone graft fusion was we11.The correction rate of the vertebra1 body height was 84.5%.A11 patients were fo11owed up for 13 to 22 months，with an average of（16.4±2.2）months，Cobb's ang1e was（10.6±1.7）°，VAS score was（1.8±0.3）scores at the fina1 fo11ow up.There was no tubercu1osis fistu1a formation，interna1 fixation fai1ure 1oosening，fracture，disp1acement，recurrence，or convex deformity progression aggravating trend and a11 patients obtained successfu1 bony fusion.Conclusion Posterior paraspina1 musc1e gap approach surgeries is feasib1e and effective in the treatment of thoracic and 1umbar spina1 tubercu1osis with co11apse fracture.

［Key words］Thoracic vertebrae；Lumbar vertebrae；Spina1 tubercu1osis；Spina1 fracture

傳統(tǒng)的脊柱后路手術多數(shù)是后路正中切口，對椎旁肌進行廣泛的剝離后充分的顯露術野，再進行與疾病相適應的松解、病灶清除、減壓、固定、融合等操作。然而這種傳統(tǒng)術式往往造成腰神經后內側細小分支的損傷［1］，術后殘留腰痛、甚至肌肉萎縮等并發(fā)癥［2-3］。近年來，學者們熱衷于微創(chuàng)技術的學習與探討，后路經椎旁肌肌間隙入路手術得到大家的認可和推廣［4］，該術式源于1968年的Wi1tse等［5］通過經多裂肌和最長肌間隙治療椎間盤突出癥，經過改進而應用于脊柱后路釘-棒系統(tǒng)的固定手術治療。若將后路經多裂肌與最長肌間隙手術入路應用于脊柱結核的手術治療，將可能大大減少對脊柱周圍組織的剝離，增強局部組織的抗感染能力［6-9］。該術式的可操控術野有限，為明確其臨床可行性及治療效果，本研究回顧性分析煤炭總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）手術治療的胸腰椎結核合并椎體塌陷性骨折患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2011年1月～2014年1月于我院行后路經多裂肌與最長肌間隙手術治療的26例胸腰椎結核合并椎體塌陷性骨折患者的臨床資料。其中男11例，女15例；年齡31～57歲，平均（42±1.3）歲；T8～9結核2例，T9～10結核4例，T11～12結核1例，L1～2結核7例，L2～3結核8例，L4～5結核4例；6例伴有后凸畸形；Franke1分級C級17例，D級9例。結核病變與破壞主要局限于椎體和/或椎旁，受損椎體均出現(xiàn)不同程度的塌陷性骨折，且≤2個節(jié)段。術前X線、CT、MRI檢查提示：病椎存在破壞且伴有死骨或膿腫，膿腫僅局限于破壞椎體的周邊，無腰大肌流注膿腫形成，破壞椎體均未超過2個節(jié)段，所有患者均有不同程度的神經受壓、刺激癥狀。

1.2治療方法

1.2.1術前治療術前所有患者均規(guī)律、聯(lián)合、全程用藥嚴格抗結核治療。

1.2.1手術方式 患者全麻后俯臥位于手術臺上，常規(guī)消毒鋪巾。C臂機輔透視下定位病變椎體及椎弓根，經后正中切口切開皮膚、皮下筋膜，沿棘突兩側旁開2～3 cm，胸椎切開胸背淺層肌，腰椎切開腰背筋膜，顯露深層肌群，直至多裂肌與最長肌肌間隙，用食指鈍性分離至相應關節(jié)突后定位，在結核病變椎體上下植入椎弓根螺釘，預彎連接桿矯正后凸畸形。胸椎處要切除與病椎相連的肋橫突關節(jié)和肋骨頭，從椎體側方骨膜下剝離到病椎椎體和椎間盤。而腰椎處，要切除橫突，自椎體側方骨膜下剝離達到病灶。因為本組患者的病灶均比較局限，因此徹底清除病灶、死骨、膿液及受累的椎間盤組織和肉芽、干酪樣物質。用刮匙和骨刀清除硬化骨，直到創(chuàng)面有血液滲出。生理鹽水徹底沖洗術區(qū)，異煙肼浸泡術區(qū)及術野周圍，選擇自體髂骨骨粒植入鈦網內壓實后植入椎間隙，術中根據(jù)椎體壓縮情況選擇鈦網的高度，進而確定撐開、復位、加壓、連接桿收緊的程度。再次C臂機輔助下確定內固定位置良好，病灶區(qū)域放入鏈霉素粉2.0 g，放置引流管，關閉手術切口。術中刮除物常規(guī)送病理檢查。

1.2.3術后處理 術后常規(guī)預防性使用抗生素，記錄引流管引流量，術后流量＜50 mL/24 h拔除引流管，行X線、CT檢查。術后常規(guī)抗結核治療：強化期給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，治療2個月。鞏固期給予異煙肼、利福平，隔日1次或每周3次，治療4個月，視患者血沉、C-反應蛋白等指標檢測情況決定停藥時間。術后3 d床上四肢及腰背肌功能鍛煉，術后1周在支具保護下行非負重下地行走，術后定期隨訪。

1.4觀察指標及評價標準

觀察患者的手術時間、術中出血量、術后引流量及并發(fā)癥發(fā)生情況；觀察手術前術后Cobb's角、椎體高度矯正率及VAS評分；采用Franke1分級觀察患者脊髓損傷改善情況。

1.4.1VAS疼痛評分標準［10］患者根據(jù)自身疼痛程度在0～10，11個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度，記為0～10分。其中0分：無痛；1～3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4.2Frankel分級 根據(jù)脊髓損傷患者損傷平面以下感覺和運動存留情況將脊髓損傷的程度分為5個級別：A級，損傷平面以下感覺及運動功能完全消失；B級，損傷平面以下無運動功能，僅存某些感覺功能；C級，損傷平面以下僅存一些無用的運動功能；D級，損傷平面以下存在有用的運動功能，但不完全；E級，感覺、運動及括約肌功能正常。該分級比較簡單，只需要做一般的感覺和運動功能檢查就可以完成。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1術中情況

26例患者術程順利，手術時間為3.1～4.2 h，平均（3.4±0.5）h；術中出血量為350～620 mL，平均（380± 25）mL。術中無硬腦膜撕裂腦脊液漏發(fā)生，無神經癥狀加重。

2.2術后情況

術后引流量220～340 mL，平均（275±84）mL。術后病理結果報告均為結核，與術前診斷一致。術后患者疼痛癥狀明顯緩解，6例后凸畸形者均得到矯正。術后Cobb角與VAS評分均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。術后22例患者椎體高度得到矯正，矯正率達84.5%。復查X線及CT內固定牢固、植骨融合良好。術前Franke1分級C級17例患者，術后4例患者恢復至D級，13例患者恢復至E級；術前Franke1分級D級9例患者術后均恢復至E級。

表1　手術前后患者Cobb角及VAS評分情況（±s）

表1　手術前后患者Cobb角及VAS評分情況（±s）

時間　　例數(shù)Cobb角（°）　VAS評分（分）術前術后t值P值25 26 28.4±2.1 9.2±1.3 1.765 0.028 6.1±0.4 1.4±1.0 2.763 0.007

2.3隨訪情況

所有患者均獲得13～22個月隨訪，平均（16.4±2.2）個月，末次隨訪時Cobb角為（10.6±1.7）°，VAS評分為（1.8±0.3）分。均無結核竇道、內固定松動、斷裂、移位等，無病情復發(fā)，后凸畸形無進展加重趨勢。

3　討論

繼多裂肌與最長肌肌間隙入路治療極外側型腰椎間盤突出癥獲得滿意效果后，該術式逐漸應用于胸腰椎骨折的外科治療，同樣也取得了滿意效果［11］。通過解剖學研究發(fā)現(xiàn)［12］：胸腰背部椎旁肌分為淺深兩層，深層為最長肌和多裂肌，兩肌之間存在自然間隙，而且都附著于小關節(jié)突和橫突上，經過兩肌的自然間隙可以很容易的顯露上下關節(jié)突和橫突，也便于通過椎體外緣顯露椎體及上下椎間盤組織。因此該肌間隙入路可以通過解剖生理間隙進入目的區(qū)域，不需要剝離多裂肌在椎板上的附著點，不用切斷肌肉，能夠很好地保留多裂肌［13］，也避開橫突和關節(jié)突關節(jié)處的穿支血管，減少術中出血。經過此間隙入路，也避兔了對肌肉的長時間牽拉，減少肌肉本身的損傷及對脊神經后支的過度干擾，為減輕術后疼痛提供可能。有研究表明，術中肌肉損傷的程度與肌肉壓力及牽拉時間呈正相關［14］。而Stevens等［15］比較經椎旁肌間隙和傳統(tǒng)后正中入路手術，發(fā)現(xiàn)肌間隙入路是傳統(tǒng)術式的33%左右。該入路進入目的區(qū)域快捷，通過手指鈍性分離即可，也不需要切除后方韌帶復合體，從而簡化了操作，縮短了手術時間，也更利于患者術后的康復，與此同時，更好地保留了關節(jié)突關節(jié)及關節(jié)囊，脊柱的后柱系統(tǒng)獲得較好地穩(wěn)定性保障，對于預防術后結核復發(fā)或炎性破壞的可能提供可靠的保證，也為防止內固定因腰椎失穩(wěn)而產生過勞斷裂的現(xiàn)象發(fā)生［16-18］。由于對組織的干擾較小，術后患者術區(qū)康復較快，利于患者早期起床下地活動和建立抗結核治療的信心［19-21］。

本組26例胸腰椎結核并椎體塌陷患者，由于結核病灶仍比較局限，未出現(xiàn)大范圍的膿腫留注，而且患者平均年齡為（42±1.3）歲，仍處于中青壯年，骨質較好，自身兔疫系統(tǒng)仍具有良好的調節(jié)能力，因此選擇肌間隙入路，完全具備了一期病灶徹底清除、自體髂骨植骨骨性融合的能力。對于2個節(jié)段出現(xiàn)結核骨破壞塌陷的患者，術前通過影像學評估，部分患者采用了病椎椎弓根置釘技術，在置釘定位過程中，選擇病椎椎體上下1/3區(qū)域進行置釘?shù)亩ㄎ稽c，因為該區(qū)域的骨質密度介于皮質骨和松質骨之間的狀態(tài)，對螺釘?shù)闹萌刖哂懈玫陌殉肿饔?，有效的防治脫釘、內固定失效現(xiàn)象的發(fā)生。但在病椎置釘后，不可過分強調通過病椎的椎弓根螺釘來撐開糾正后凸畸形，后凸畸形的矯正盡量依靠病椎的上下鄰近正常節(jié)段的椎體間撐開來獲得。綜上所述，總結出一期后路經多裂肌與最長肌間隙手術治療胸腰椎結核合并椎體塌陷性骨折的適應證：①中青壯年；②對于胸腰椎椎旁肌的功能要求較高的人群，術后殘留腰背痛的癥狀可有效減少；③結核病灶比較局限，未出現(xiàn)膿腫流注或遠處多發(fā)膿腫形成的人群；④受累節(jié)段≤2個。對于病變累及3個節(jié)段以上的患者來說，病灶不易徹底清除，固定、融合、矯形的強度也將大大降低，往往單純的后路手術未必有效［22-25］。

本次研究采用一期后路經多裂肌與最長肌間隙手術治療胸腰椎結核合并椎體塌陷性骨折，手術順利，手術時間為（3.4±0.5）h，術中出血量為（380±25）mL，術后引流量（275±84）mL。術后Franke1分級D級4例，22例E級。術后患者Cobb角［（9.2±1.3）°］及VAS評分［（1.4±1.0）分］均低于術前［（28.4±2.1）°、（6.1±0.4）分］（P＜0.05或P＜0.01）。術后復查X線及CT均顯示：內固定牢固、植骨融合良好。術后椎體高度矯正率達84.5%，均無結核竇道、內固定松動、斷裂、移位等，無病情復發(fā)，后凸畸形無進展加重趨勢。可見采用的一期后路經多裂肌與最長肌間隙手術對于上胸椎、胸腰段的結核治療更具優(yōu)勢，因為不必開胸顯露術野，降低了手術的巨大風險和難度。對于腰椎和下腰椎手術，通過耐心的顯露和病灶清除，同樣可以獲得滿意療效。對于腰骶椎的該術式手術，本研究暫未進行，筆者認為腰骶椎的肌間隙入路病灶清除比較困難，往往采用前后聯(lián)合入路手術。

綜上所述，一期后路經多裂肌與最長肌間隙手術治療胸腰椎結核并椎體塌陷性骨折是一種可行的、有效的術式，它為脊柱結核的治療提供了一種多變性、可選擇的臨床治療方法。

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Effect and feasibility of one-stage treatment via posterior paraspinal muscle gap approach in thoracic and lumbar spinal tuberculosis combined with collapse fractures

WANG QiangYANG JingCHEN Lijuan
Department of Orthopaedics，Coa1 Genera1 Hospita1，Beijing100028，China

R687.3

A

1673-7210（2016）04（c）-0093-04

2016-01-25本文編輯：蘇 暢）