王昕朋，安　喆，魏　君，王志遠，吳　雙，張文琪，陳麗波

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

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超聲心動圖對先心病肺動脈高壓(PAH)患者右心功能評價的意義

王昕朋，安喆，魏君，王志遠，吳雙，張文琪，陳麗波*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

肺動脈高壓(PAH)不僅是一個獨立的疾病，而且作為右心衰竭的最主要原因[1,2]，其病因復(fù)雜，診斷流程十分繁瑣，如何能做到疾病的早期診斷和對患者進行個體化的預(yù)后判斷和治療，是目前國際上研究的熱點。右心導(dǎo)管檢查是診斷PAH的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為有創(chuàng)檢查限制了其臨床應(yīng)用。因為右心室形態(tài)結(jié)構(gòu)的不對稱性，決定了臨床上對右心功能評價的窘境[3]。因此，開發(fā)一種無創(chuàng)、便捷的方法對PAH患者右心功能評價和評估預(yù)后非常重要，既可以減輕患者的痛苦、降低患者的醫(yī)療費用，還可以為醫(yī)生實時監(jiān)測病情提供必要的幫助。

1對象與方法

1.1研究對象

2013年-2015年我院實施介入治療的先心病肺動脈高壓患者60人，其中男24例，女36例，年齡25-72歲，平均47歲。根據(jù)歐洲心臟學(xué)會(ESC)和歐洲呼吸協(xié)會(ERS)推薦2009肺動脈高壓診斷和治療的指南中肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，靜息狀態(tài)下心導(dǎo)管測定的平均肺動脈壓>25mmHg，肺血管阻力>3wood單位可以確診為肺動脈高壓。在無右心室流出道梗阻及肺動脈瓣狹窄時，肺動脈收縮壓(PASP)與右心室收縮壓(RVSP)在肺動脈瓣開放時大致相當(dāng)。因此可以通過三尖瓣反流速度估測PASP，公式：估測肺動脈收縮壓(EPASP)=三尖瓣反流壓差(4VTRVmax2)+右房壓(RAP根據(jù)右心大小、三尖瓣反流嚴重程度估測為5、10、15mmHg，1mmHg=0.133kPa,RAP一般設(shè)定為10mmHg)。目前國際推薦超聲心動圖擬診肺動脈高壓的PASP標(biāo)準(zhǔn)為：PASP>40mmHg[4]。按PASP值劃分肺動脈高壓嚴重程度，輕度：40mmHg80mmHg。本組擬診為輕度PAH患者28例，中度PAH患者22例，重度PAH患者10例。

1.2儀器與方法

采用GEVIVID7.0Dimension型彩色多普勒超聲診斷儀,M3s探頭，探頭頻率2.0-4.0MHz。所有患者術(shù)前及術(shù)后3-6個月行常規(guī)完整經(jīng)胸超聲心動圖檢查。檢查內(nèi)容包括二維和多普勒超聲心動圖。在心尖四腔心切面上，啟動組織多普勒成像模式，分別將取樣容積置于三尖瓣環(huán)水平室間隔(IVS)、右心室游離壁(RVLW)，獲得三尖瓣環(huán)心肌運動TVI曲線。測量等容舒張時間IVRT，等容收縮時間IVST和射血時間ET，通過計算右心室做功指數(shù)即Tei指數(shù)(IVRT+IVST)/RVET[5，6]對先心病肺動脈高壓患者右心功能進行評價及評估預(yù)后。組織多普勒(IVRT+IVST)/RVET正常值為0.55[7]。

1.3血清N端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)檢測

患者空腹(禁食水8-10h)，不吸氧狀態(tài)下，靜息狀態(tài)30min，抽取肘靜脈血，應(yīng)用強生VITROS5600全自動生化免疫分析儀進行測定，試劑盒建議血清NT-proBNP正常值：0.0-125.0pg/ml。采用羅氏參考標(biāo)準(zhǔn),以300pg/ml為右心功能受損指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1先心病肺動脈高壓患者血清NT-proBNP水平及超聲心動圖的檢查結(jié)果分析

從表1結(jié)果可見，各組PAH患者血清NT-proBNP水平均超過300pg/ml，提示患者右心功能受損，且隨PAH嚴重程度的增加而升高，與輕度PAH組相比，差異顯著(P<0.05)。與輕度PAH組相比，重度PAH患者更容易出現(xiàn)中重度右房、右室擴大，差異顯著(P<0.05)。三組患者肺動脈內(nèi)徑均有不同程度擴張，組間差異顯著(P<0.05)。肺動脈高壓患者較易出現(xiàn)明顯三尖瓣反流，組間差異不顯著(P>0.05)。

表1　各組治療前血清NT-proBNP及超聲心動圖的檢查結(jié)果±s)

與輕度PAH比較，*P<0.05；與重度PAH比較，#P<0.05

2.2PAH患者治療前后各組(IVRT+IVST)/RVET值

PAH患者治療前各組(IVRT+IVST)/RVET值均較正常值增高，但組間差異不顯著(P>0.05)，治療后(IVRT+IVST)/RVET值均明顯降低，與治療前比較差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2　各組治療前后(IVRT+ IVST)/ RVET值

與治療前比較，*P<0.05

3討論

肺動脈高壓是多病因且嚴重威脅人類健康的病征，疾病的終點為不可逆性右心衰竭。決定肺動脈高壓最終預(yù)后的關(guān)鍵點是右心功能和肺血管阻力，而并非肺動脈壓力本身。因此，有關(guān)右心功能和肺血管阻力的參數(shù)是評估肺動脈高壓的核心數(shù)據(jù)。研究表明,世界衛(wèi)生組織心功能分級、血清BNP、超聲心動圖指標(biāo)及血流動力學(xué)可用于評估肺動脈高壓患者治療方案及預(yù)后[8]。

本研究通過對介入治療前后先心病PAH患者超聲心動圖指標(biāo)包括右心壓力、右心形態(tài)結(jié)構(gòu)、右心功能及血清NT-proBNP水平的檢測，發(fā)現(xiàn)治療前各組PAH患者血清NT-proBNP水平均超過300pg/ml，提示患者右心功能受損，且隨PAH嚴重程度的增加而升高，與輕度PAH組相比，差異顯著(P<0.05)，但因NT-proBNP水平受年齡、性別、腎功能等多種因素影響，故應(yīng)結(jié)合其他右心功能評價指標(biāo)合理評價。右心的形態(tài)學(xué)改變及中重度三尖瓣返流均與肺動脈高壓嚴重程度平行，說明肺動脈壓力增高是造成上述改變的始動因素。右心室做功指數(shù)，即Tei指數(shù)，最早由TeiC等提出，被應(yīng)用于多種疾病心臟功能的評價，可利用脈沖多普勒及組織多普勒測得[7]，且組織多普勒測值較脈沖多普勒測值可靠性更高，是反映右心室整體功能的指標(biāo)，相對獨立于前、后負荷、形態(tài)結(jié)構(gòu)變化及心率，與右心室面積變化積分和應(yīng)變參數(shù)比，受負荷影響相對較少，即使聲窗不理想結(jié)果也有較高的可信度[9]。本文通過觀測治療前后(IVRT+IVST)/RVET比值等指標(biāo)的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)雖然PAH患者治療前各組(IVRT+IVST)/RVET值均較正常值增高，與血清NT-proBNP水平提示的右心功能受損一致，但組間差異不顯著(P>0.05)，治療后(IVRT+IVST)/RVET值均明顯降低，與治療前比較差異顯著(P<0.05)，提示介入治療后先心病患者右心功能顯著改善。本研究確定超聲無創(chuàng)評價先心病肺動脈高壓患者右心功能新指標(biāo)(IVRT+IVST)/RVET可作為早期評估及判斷預(yù)后的一個有效手段，為臨床肺動脈高壓患者右心功能評價提供依據(jù)。

參考文獻：

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*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)06-1019-03

(收稿日期：2015-10-29)