錢　輝，萬　雷，劉寧國，陳憶九（1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇 蘇州 1513；.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 00063）

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·案例報道·

離體心臟MSCT冠狀動脈造影判定冠心病猝死1例

錢輝1，2，萬雷2，劉寧國2，陳憶九2
（1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇 蘇州 215123；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

關(guān)鍵詞：法醫(yī)病理學(xué)；體層攝影術(shù)，螺旋計算機(jī)；冠狀動脈造影術(shù)；猝死，心臟；冠狀動脈硬化

1　案例

1.1簡要案情

某男，51歲，某日因“胸悶氣急半小時”入院，在攝片過程中（入院后約35min）突然意識喪失，點(diǎn)頭樣呼吸，頸動脈搏動消失，經(jīng)搶救無效死亡。就診期間檢查心肌酶譜示：CK 274.9U/L，CKMB 38.5U/L。

1.2影像學(xué)檢查

1.2.1多層螺旋CT（MSCT）平掃

在解剖前1 h，采用Definition AS 40層螺旋CT（德國SIEMENS公司）對尸體（死亡后18d）進(jìn)行全身掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流240mA，螺距0.9∶1，采集層厚5 mm（Acq 40×0.6 mm），采集視野（FOV）500mm。重建范圍為掃描范圍，層厚0.6mm，層距0.4mm，重建視野500mm，骨窗標(biāo)準(zhǔn)模式重建。

MSCT平掃見心影增大，冠狀動脈左主干及左前降支血管壁高密度鈣化斑塊影（圖1），雙肺實(shí)質(zhì)內(nèi)斑片狀高密度影，余未見異常。

1.2.2心臟冠狀動脈造影

尸體解剖中完整取出心臟，結(jié)扎心臟上下腔靜脈及肺動、靜脈，將自制裝置［1］一端插入主動脈并固定，抽取心臟內(nèi)空氣；將對比劑（碘海醇注射液，含碘量300 mg/mL，與生理鹽水1∶10混合）由自制裝置的另一端用壓力注射器注入，劑量約80 mL；利用支架固定心臟，立即進(jìn)行MSCT掃描。

重建參數(shù)同前，將重建圖像導(dǎo)入三維工作站進(jìn)行處理后審閱。冠狀動脈造影顯示左主干管腔輕度環(huán)形狹窄，左前降支近段管腔重度偏心型狹窄（Ⅲ～Ⅳ級）伴管壁高密度鈣化斑塊（圖2），中段及遠(yuǎn)段中度環(huán)形狹窄（Ⅱ～Ⅲ級）；左旋支管腔無明顯狹窄；右冠狀動脈近段管腔中度環(huán)形狹窄（Ⅱ級），中段及遠(yuǎn)段管腔未見明顯狹窄。

1.3尸體檢驗

尸表檢查：上唇左側(cè)擦傷，左小腿下段脛前表皮剝脫，余未見明顯損傷。

尸體解剖：頭顱未見明顯損傷和出血，頸部軟組織未見出血，諸骨未見骨折；胸、腹部未見軟組織損傷，胸廓及骨盆諸骨未見骨折。心臟明顯增大，質(zhì)量488g，心肌呈暗紅色，左、右心室腔明顯擴(kuò)張；冠狀動脈呈粥樣硬化改變，左主干管腔輕度環(huán)形狹窄，左前

組織病理學(xué)檢驗：心外膜局部增厚，纖維組織增生，心肌纖維橫紋不清，部分心肌肥大，心肌局部見小灶性纖維瘢痕形成，以心內(nèi)膜下為著，部分心肌變性、壞死改變，嗜伊紅染色增強(qiáng)，局部心肌斷裂明顯，心肌間質(zhì)疏松、水腫，間質(zhì)小血管壁增厚，周圍纖維組織增生。左冠狀動脈管壁明顯增厚，內(nèi)膜下可見纖維組織增生、脂質(zhì)及針狀膽固醇結(jié)晶沉積，局部見鈣化灶，管腔重度狹窄，左主干管腔狹窄達(dá)Ⅰ級，左前降支近段管腔狹窄達(dá)Ⅲ～Ⅳ級（圖3B），左旋支管腔未見明顯狹窄，右冠狀動脈近段管腔重度環(huán)形狹窄。腦血管、肺泡壁血管以及腎小球毛細(xì)血管襻等呈淤血改變，部分腎小球入球小動脈玻璃樣變性，余未見出明顯損傷及病變。

1.4毒物檢驗

死者血液、尿液、胃內(nèi)容物和膽汁中均未檢出常見毒（藥）物成分。

1.5法醫(yī)病理學(xué)診斷

（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。盒呐K肥大，心腔擴(kuò)張，冠狀動脈粥樣硬化改變（冠狀動脈左前降支管腔狹窄達(dá)Ⅲ～Ⅳ級，右冠狀動脈管腔狹窄達(dá)Ⅱ級及冠狀動脈左主干管腔狹窄達(dá)I級）；（2）急性肺淤血、水腫；（3）多器官（腦、脾、腎等）淤血。

1.6鑒定意見

死者系冠狀動脈粥樣硬化性心臟病致急性心力衰竭死亡。

2　討論

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)在法醫(yī)病理學(xué)中的應(yīng)用越來越普遍，有條件的法醫(yī)研究機(jī)構(gòu)已將CT平掃檢查作為尸體解剖前常規(guī)檢查。死后CT（postmortem CT，PMCT）作為一種傳統(tǒng)尸體解剖輔助手段已廣泛運(yùn)用于機(jī)械性損傷致死的案例，其對于機(jī)械性損傷的診斷準(zhǔn)確性較高，尤其是對骨折的診斷比尸體解剖更加準(zhǔn)確［2］。PMCT也可以用于發(fā)現(xiàn)自身疾病，如腫瘤、自發(fā)性腦出血等。此外，PMCT應(yīng)用于判定溺死和空氣栓塞致死的案例亦有報道［3-4］，但PMCT對心血管系統(tǒng)病變的診斷準(zhǔn)確率較低。

臨床上，對血管疾病診斷主要依靠血管造影技術(shù)，如數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CT血管成像（CT angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）。為了探查尸體心血管系統(tǒng)病變，近年來，學(xué)者們將血管造影技術(shù)運(yùn)用于尸體檢查。Smith等［5］運(yùn)用血管造影技術(shù)證實(shí)尸體冠狀動脈造影能顯示冠狀動脈的分布情況，用于指導(dǎo)心臟解剖；Tajima等［6］運(yùn)用血管造影方法查明醫(yī)源性的腦梗死1例；Zhou等［2］運(yùn)用尸體心臟穿刺造影證實(shí)主動脈破裂1例?？梢娛w血管造影技術(shù)在解決法醫(yī)病理學(xué)中有關(guān)血管病變方面有著一定的價值。

心血管系統(tǒng)疾病致死是法醫(yī)病理學(xué)檢案中常見的死亡原因，其中冠心病占很大比例。目前，冠心病是心血管疾病中對人類生命健康危害性最大的疾病，同時也是猝死最常見的疾病。冠心病猝死機(jī)制較為復(fù)雜，其主要的病理學(xué)改變是冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成致管腔狹窄，最終使心肌缺血缺氧［7］。一般情況下，冠狀動脈管腔狹窄Ⅲ級以上方能診斷為冠心病猝死［8］。至今，冠心病猝死診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是尸體解剖和組織學(xué)檢查。CT平掃可以對明顯鈣化的冠狀動脈予以診斷并懷疑冠狀動脈狹窄，但無法準(zhǔn)確評估冠狀動脈管腔狹窄程度，因此近年來有學(xué)者［9-10］嘗試用不同的血管造影方法對冠狀動脈血管進(jìn)行研究。本例采用離體心臟MSCT冠狀動脈造影，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈左前降支管腔嚴(yán)重狹窄（Ⅲ～Ⅳ級），左主干管腔輕度狹窄及右冠狀動脈管腔中度狹窄。尸體解剖及組織病理學(xué)檢驗證實(shí)冠狀動脈嚴(yán)重粥樣硬化改變，并與血管造影結(jié)果一致。另外，本例解剖發(fā)現(xiàn)存在心源性肺水腫，結(jié)合心肌酶譜結(jié)果及臨床癥狀，并排除其他致死原因，最終鑒定意見為系冠心病致急性心力衰竭死亡。

尸體血管造影技術(shù)在法醫(yī)病理學(xué)中應(yīng)用越來越廣，尤其在因血管狹窄或破裂導(dǎo)致死亡的案件中有一定價值。目前，常用的微創(chuàng)血管造影技術(shù)主要有瑞士全身血管造影技術(shù)、日本心肺復(fù)蘇建立循環(huán)造影技術(shù)以及英國靶向冠狀動脈造影技術(shù)三種［2，11］。雖然這三種技術(shù)已經(jīng)比較成熟，但也只能作為尸體解剖的輔助手段，并不能完全替代傳統(tǒng)的尸體解剖。同時，微創(chuàng)尸體血管造影技術(shù)尚存在一定缺陷，如有時右冠狀動脈不能完全顯影［12］。雖然尸體解剖不可避免，但離體心臟造影用于冠狀動脈造影研究還是有一定的價值。本例中離體心臟MSCT冠狀動脈造影方法的最大特點(diǎn)是可以和尸體解剖同時進(jìn)行，節(jié)省大量的時間，而且操作簡便，并可以指導(dǎo)尸體解剖。目前，本研究團(tuán)隊通過大量離體心臟冠狀動脈造影研究，以期為今后進(jìn)行微創(chuàng)尸體在體冠狀動脈造影相關(guān)研究奠定基礎(chǔ)。此外，尸體冠狀動脈造影技術(shù)相對傳統(tǒng)尸體解剖能將血管病變立體展現(xiàn)出來，在法庭上展示直觀的證據(jù)，更易被非專業(yè)人士（如法官或陪審員）接受和理解，可以成為法醫(yī)病理學(xué)中解決冠狀動脈病變引起心源性死亡的一種有效的技術(shù)手段。

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（本文編輯：鄒冬華）

中圖分類號：DF795.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2016.03.018

文章編號：1004-5619（2016）03-0227-03

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目（81401559，81273338，81571851）；上海市科委社會發(fā)展專項（14231202500）；上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺資助項目（16DZ2290900）

作者簡介：錢輝（1989—），男，碩士研究生，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：20144221106@stu.suda.edu.cn

通信作者：陳憶九，男，研究員，博士研究生導(dǎo)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究；E-mail：chenyj@ssfjd.cn降支近段管腔重度偏心型狹窄（Ⅲ～Ⅳ級）伴管壁鈣化（圖3A），中段及遠(yuǎn)段中度環(huán)形狹窄（Ⅱ～Ⅲ級），左旋支管腔無明顯狹窄，右冠狀動脈近段管腔中度環(huán)形狹窄（Ⅱ級），中段及遠(yuǎn)段管腔未見明顯狹窄。肺淤血、水腫，腦、脾及腎等器官呈淤血狀，未見損傷，四肢未見明顯異常。

收稿日期：（2015-08-24）