賴小星，霍曉鵬，安奇志，朱宏偉，李　崢

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·綜合研究·

老年病人多重用藥現(xiàn)狀調(diào)查及分析

賴小星，霍曉鵬，安奇志，朱宏偉，李崢

摘要：[目的]調(diào)查老年病人多重用藥現(xiàn)狀，包括老年多重用藥病人患有的慢性疾病、口服用藥、用藥知識(shí)水平和潛在不適當(dāng)用藥情況，為進(jìn)一步實(shí)施有效的、個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)。[方法]便利抽取某三級(jí)甲等醫(yī)院多重用藥老年病人178例，采用問(wèn)卷調(diào)查的方法，問(wèn)卷由自制的一般資料問(wèn)卷、自制的用藥知識(shí)問(wèn)卷、評(píng)價(jià)依從性的Morisky 問(wèn)卷和2012版美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)Beers準(zhǔn)則用于潛在不適當(dāng)用藥篩查4部分構(gòu)成。[結(jié)果]老年病人多重用藥最常見(jiàn)的慢性疾病前5位依次為高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化癥、冠心病、慢性胃炎，最常用的處方藥前5位依次為胃腸道用藥、維生素和礦物質(zhì)、抗血栓藥物、防治骨質(zhì)疏松藥物、β受體阻滯劑；老年病人多重用藥中口服藥種類為10.3種±5.1種，口服藥數(shù)量為22.9?！?2.8粒，有用藥不良反應(yīng)史者占39.3%，服用中草藥者占60.7%；用藥知識(shí)水平得分66.8分±12.7分(總分為100分)，平均知曉率為66.8%；用藥依從率為25.8%，存在潛在不適當(dāng)用藥的比例為27.0%。[結(jié)論]老年病人多重用藥現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，用藥知識(shí)水平不理想，出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)和服用中草藥的比例較高；對(duì)于藥物副反應(yīng)、濫用藥物、服藥劑量方面的知識(shí)欠缺，用藥依從性較低，存在潛在不適當(dāng)用藥的比例較高，應(yīng)加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，以提高老年多重用藥病人的用藥依從性。

關(guān)鍵詞：老年人；多重用藥；用藥現(xiàn)狀；藥物種類；藥物知識(shí)

目前社會(huì)已進(jìn)入快速老齡化階段，在2030年之前，世界上超過(guò)一半的人口將是65歲以上的老年人[1]?！吨袊?guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2013)》藍(lán)皮書(shū)指出：2013年我國(guó)老年人口數(shù)量突破2億人大關(guān)[2]。與此同時(shí)，老年人口內(nèi)部變動(dòng)將進(jìn)一步加劇人口老齡化的嚴(yán)峻性，高齡老年人、失能老年人、慢性病老年人、空巢老年人數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)。老年人多病共存現(xiàn)象突出，需要接受多種藥物治療，即多重用藥。多重用藥目前尚無(wú)公認(rèn)的定義。國(guó)外研究主要根據(jù)口服藥用藥種類≥5種，即認(rèn)為多重用藥[3-5]。老年人群中多重用藥現(xiàn)象普遍。韓國(guó)的研究顯示：服用6種及以上藥物的老年人占86.4%[6]。國(guó)內(nèi)調(diào)查表明：老年病人服用5種及其以上藥物的病人占95.7%[7]。2013年的一項(xiàng)回顧性研究顯示：多重用藥有可能導(dǎo)致健康狀況的惡化，例如營(yíng)養(yǎng)不良、骨折、跌倒、住院治療等[8-9]。多重用藥的使用存在潛在不適當(dāng)用藥的風(fēng)險(xiǎn)，可能造成病人用藥依從性差和在常規(guī)藥物治療初期時(shí)不易發(fā)現(xiàn)的藥源性疾病。為了保證用藥的合理、安全、有效，減少不良反應(yīng)，本研究對(duì)我國(guó)老年多重用藥病人的用藥現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用便利抽樣法抽取2014年12月1日—2015年6月31日在北京協(xié)和醫(yī)院住院的老年病人178例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②至少患有1種慢性病的病人；③日常用藥(包括處方藥，不包括非處方藥及保健品)≥5種。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥或終末疾病者；②有精神障礙或認(rèn)知障礙者。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2調(diào)查工具和調(diào)查內(nèi)容①一般資料問(wèn)卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括病人的人口學(xué)資料和臨床資料兩部分。人口學(xué)資料包括病人的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式；臨床資料包括病人對(duì)自身健康狀況的判斷、罹患疾病的種類和數(shù)量、服用藥物的種類、數(shù)量和名稱、藥物不良反應(yīng)史。②老年病人多重用藥知識(shí)問(wèn)卷：通過(guò)參閱相關(guān)文獻(xiàn)[10-13]和工作經(jīng)驗(yàn)，在征詢5名老年醫(yī)學(xué)及藥學(xué)相關(guān)的專家意見(jiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包含8個(gè)維度、25個(gè)問(wèn)題。條目?jī)?nèi)容是根據(jù)人們對(duì)服藥方式、服藥劑量、按時(shí)服藥的重要性、藥物副反應(yīng)、濫用藥物(指沒(méi)有醫(yī)生指導(dǎo)而自我用藥，并且這種自我用藥超出了醫(yī)療范圍和劑量標(biāo)準(zhǔn))的危害、變質(zhì)藥物的辨別、藥物的配伍禁忌、藥物保管知識(shí)的認(rèn)識(shí)程度而設(shè)定的。全部條目視選擇正確答案為知曉。平均知曉率=調(diào)查對(duì)象回答正確的題目數(shù)/調(diào)查對(duì)象應(yīng)回答的總題目數(shù)。該問(wèn)卷的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.96，條目CVI為0.71～1.00。對(duì)15例老年多重用藥病人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，測(cè)得量表的Cronbach’s α值為0.82。③用藥依從性問(wèn)卷：用藥依從性指病人按醫(yī)囑規(guī)定服用所有處方藥物的順從程度，采用廣泛應(yīng)用的Morisky測(cè)評(píng)表[14]。許衛(wèi)華等[15]對(duì)Morisky測(cè)評(píng)表進(jìn)行內(nèi)部信度評(píng)價(jià)，Cronbach’s α系數(shù)為0.715，該測(cè)評(píng)表包括4個(gè)問(wèn)題，調(diào)查時(shí)詢問(wèn)病人在入院前的半年內(nèi)：你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？你是否有時(shí)不注意服藥？當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？當(dāng)你服藥自覺(jué)癥狀變壞時(shí)，是否曾停藥？4個(gè)問(wèn)題的回答均為“否”即為依從性佳。4個(gè)問(wèn)題只要有1個(gè)或1個(gè)以上的回答“是”即為依從性差。藥物治療依從率=依從性佳的調(diào)查對(duì)象數(shù)/總調(diào)查對(duì)象數(shù)。④潛在不恰當(dāng)用藥現(xiàn)況的評(píng)估：潛在不適當(dāng)用藥(PIMs)是指病人所用藥物中至少有1種藥物的潛在危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其受益。本研究采用2012年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)(AGS)新增修訂版Beers準(zhǔn)則[16]在5名內(nèi)科主治醫(yī)師的協(xié)助下判斷老年潛在不適當(dāng)用藥。本研究以病人處方中包含至少一個(gè)Beers標(biāo)準(zhǔn)中推薦的不適當(dāng)用藥作為觀察指標(biāo)。

2結(jié)果

2.1老年多重用藥病人的一般狀況在178例老年病人中，年齡60歲～109歲(83.5歲±17.2歲)；男性和女性所占比例分別為75.3%和24.7%；大部分病人學(xué)歷在專科及以上，占53.9%；與配偶居住的病人占多數(shù)，為52.8%；97.8%的老年病人支付方式是公費(fèi)醫(yī)療或醫(yī)保；健康狀況較差的占49.4%。本研究中疾病診斷個(gè)數(shù)為3個(gè)～13個(gè)(7.3個(gè)±2.3個(gè))。詳見(jiàn)表1。

表1　研究對(duì)象的一般資料(n=178)

2.2老年多重用藥病人常見(jiàn)的慢性疾病和口服用藥情況男性病人常見(jiàn)的慢性病前3位分別是高血壓、高脂血癥、冠心病，與女性病人不一致，女性病人常見(jiàn)的慢性病前3位分別是慢性胃炎、高血壓、糖尿病。男性病人和女性病人最常用的處方藥均是胃腸道用藥，治療前列腺藥物位列男性病人常用處方藥第5位，防止骨質(zhì)疏松藥物位列女性病人常用處方藥第2位，均與其性別特點(diǎn)相關(guān)。治療高血壓藥物(鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、噻嗪類藥物、血管緊張素)在老年多重用藥病人的使用中非常常見(jiàn)，占較高的比例。詳見(jiàn)表2、表3。

表2　多重用藥老年人常用的口服藥(n=178)

表3　多重用藥老年人常見(jiàn)的慢性疾病(n=178)

2.3老年多重用藥病人的用藥情況老年多重用藥病人所用藥物種類5種～27種(10.3種±5.1種)，藥物種類<10種的病人占多數(shù)，為56.2%。所用藥物數(shù)量8?！?0粒(22.9?！?2.8粒)，其中藥物數(shù)量為11粒～20粒的病人占47.2%。確定有用藥不良反應(yīng)史者占39.3%，服用中草藥者占60.7%，服用保健品的占53.4%。詳見(jiàn)表4。

表4　老年人用藥情況(n=178)

2.4老年病人多重用藥知識(shí)水平及其影響因素本組老年人用藥知識(shí)平均知曉率為66.8%，其中平均知曉率最高的條目是變質(zhì)藥物、藥物配伍禁忌、藥物保管，平均知曉率最低的條目是藥物副反應(yīng)、濫用藥物、服藥劑量。詳見(jiàn)表5。

表5　老年人多重用藥知識(shí)水平問(wèn)卷得分及知曉率比較(n=178)

采用單因素方差分析方法判斷不同文化程度、不同健康水平與用藥知識(shí)水平的關(guān)系，結(jié)果顯示：不同文化程度老年人用藥知識(shí)總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同健康水平老年人用藥知識(shí)總分存在差異，詳見(jiàn)表6。

表6　不同文化程度、健康水平的老年人用藥知識(shí)總分比較±s)

2.5老年多重用藥病人的潛在不適當(dāng)用藥現(xiàn)狀本組178例多重用藥老年病人用藥處方中存在潛在不適當(dāng)用藥的病人48例，共計(jì)59例次的潛在不適當(dāng)用藥，占27.0%。具體分布情況見(jiàn)表7。

表7　老年人潛在不適當(dāng)用藥分布情況(n=59)

2.6老年多重用藥病人的藥物依從性本組老年多重用藥病人的藥物依從率僅為25.8%，4個(gè)問(wèn)題中“是否有忘記服藥的經(jīng)歷”的依從性最低為41.6%，“是否有時(shí)不注意服藥”的依從性最高為52.8%，詳見(jiàn)表8。

表8　老年人藥物依從性用藥調(diào)查結(jié)果(n=178)

3討論

3.1老年多重用藥病人的一般資料在本研究中老年多重用藥病人年齡為83.5歲±17.2歲，與同類研究[17-18]相比，平均年齡有所提高，這與我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，平均壽命延長(zhǎng)有關(guān)。男性和女性所占比例分別為75.3%和24.7%，男性比例較高，此與106名老年人來(lái)自高干病房有關(guān)，高干病房收治的病人由于社會(huì)及政治原因，男性比例遠(yuǎn)大于女性比例。本研究中的老年多重用藥病人學(xué)歷高于邱旭君等[18-19]的研究，這與調(diào)查對(duì)象來(lái)自北京市三級(jí)甲等醫(yī)院，且59.6%來(lái)自高干病房有關(guān)。與配偶居住的病人占多數(shù)，為52.8%，符合我國(guó)國(guó)情和社會(huì)老年人居住安排的特點(diǎn)，提示調(diào)查對(duì)象大多接受照顧；其中97.8%老年人支付方式是公費(fèi)醫(yī)療或醫(yī)保，提示病人的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕，對(duì)醫(yī)療支出顧慮較少。健康狀況較差者占49.4%，健康狀況整體偏下，可能與本組老年人年齡偏大，平均年齡為83.5歲有關(guān)。本研究中疾病診斷個(gè)數(shù)7.3個(gè)±2.3個(gè)，這與國(guó)內(nèi)的研究[17，20]基本一致。

3.2老年多重用藥病人患有的慢性疾病和服用口服藥狀況分析本組老年人慢性胃炎發(fā)病率較高，可能和近年來(lái)無(wú)痛胃鏡的普及，胃鏡檢查作為健康體檢常規(guī)項(xiàng)目有關(guān)，從而發(fā)現(xiàn)了一些無(wú)癥狀或癥狀輕微的胃炎病人。另外，隨著阿司匹林作為心腦血管疾病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防常規(guī)用藥而長(zhǎng)期、普遍使用，但阿司匹林對(duì)胃腸的副反應(yīng)及慢性胃炎的影響需引起重視，有報(bào)道小劑量阿司匹林增加了淺表性胃炎、糜爛或出血性胃炎的發(fā)生率[21]。本組老年人呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率也較高，可能與調(diào)查對(duì)象大多在北方生活，北方平原地區(qū)工業(yè)污染較重、空氣濕度低、四季交替過(guò)渡期短、氣溫變化大有關(guān)。國(guó)外研究顯示：老年人常見(jiàn)病前3位依次是高血壓、骨關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松[22]。高血壓是國(guó)內(nèi)外老年人最常見(jiàn)疾病之一，本研究中的老年多重用藥病人心血管疾病的增長(zhǎng)趨勢(shì)增快，這與人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變(高蛋白質(zhì)、高脂肪、高膽固醇、低糖、低纖維素)有一定的關(guān)系。在對(duì)疾病積極治療的同時(shí)，更應(yīng)指導(dǎo)人們保持良好的生活方式。

男性病人和女性病人最常用的口服藥均為胃腸道用藥，符合本組老年人常見(jiàn)疾病的結(jié)果，與現(xiàn)代社會(huì)不良飲食習(xí)慣、精神長(zhǎng)期緊張、化學(xué)刺激(濃茶、酒精、咖啡、藥物如阿司匹林等)和幽門螺旋桿菌感染高發(fā)有關(guān)。治療前列腺藥物位列男性病人常用處方藥第5位，防止骨質(zhì)疏松藥物位列女性病人常用處方藥第2位，均與其性別特點(diǎn)相關(guān)。雖然最常用的處方藥首位為胃腸道用藥，但這與本研究統(tǒng)計(jì)方法有關(guān)，將心血管系統(tǒng)藥物按以下類別分開(kāi)統(tǒng)計(jì)：鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、噻嗪類藥物、血管緊張素、抗血栓藥物、他汀類藥物，因此，如將各分類的心血管系統(tǒng)藥物共同統(tǒng)計(jì)，在老年多重用藥病人的使用中非常常見(jiàn)，位列前茅，這與國(guó)內(nèi)的研究[20，23]基本一致。Tsoi等[22]的研究顯示：85歲以上老年人最常用的處方藥是：他汀類藥物、維生素、氫氯噻嗪、血管緊張素、鈣離子拮抗劑、內(nèi)分泌藥物、抗血栓藥物、治療便秘藥物和β受體阻滯劑。與國(guó)外的研究結(jié)果比較，本組老年多重用藥病人較多使用輔助睡眠藥物，這與部分來(lái)自高干病房的調(diào)查對(duì)象年齡大、住院時(shí)間長(zhǎng)、內(nèi)科疾病和神經(jīng)科疾病影響有關(guān)。值得一提的是，本研究中抗菌藥物未出現(xiàn)在老年多重用藥病人最常用的口服藥中，與近年來(lái)我國(guó)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)，抗菌藥物使用更趨合理。3.3老年多重用藥病人的用藥現(xiàn)狀本研究中，老年多重用藥病人所用藥物種類與國(guó)內(nèi)的研究[20，23-24]基本一致，藥物數(shù)量比國(guó)內(nèi)研究[9]的報(bào)道略低，這可能與近年來(lái)老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment, CGA)在臨床實(shí)踐中廣泛開(kāi)展有關(guān)，多重用藥管理是CGA非常重要的部分。本組老年人有用藥不良反應(yīng)史占39.3%，趙歡等[25]的調(diào)查結(jié)果顯示藥物不良反應(yīng)發(fā)生率24.5%，這可能與研究對(duì)象的差異有關(guān)。服用中草藥者占60.7%，略高于金福碧等[7]和白嵐等[26]的研究結(jié)果。服用保健品者占53.4%，與本研究的調(diào)查對(duì)象的經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)，97.8%的調(diào)查對(duì)象支付方式是公費(fèi)醫(yī)療或醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小。應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)老年人加強(qiáng)宣傳和教育，政府及有關(guān)部門加強(qiáng)監(jiān)督管理。

3.4老年多重用藥病人用藥知識(shí)水平本研究提示老年多重用藥病人用藥知識(shí)水平較盧永等[11]的研究結(jié)果有所提高，但對(duì)于藥物副反應(yīng)、濫用藥物、服藥劑量方面的知識(shí)欠缺，藥物副反應(yīng)的結(jié)果與孟娣娟[27]的研究結(jié)果基本一致，提示仍應(yīng)加強(qiáng)用藥健康教育。單因素分析得知，用藥知識(shí)水平與健康水平有關(guān)，原因可能是“久病成醫(yī)”，病人在患病求醫(yī)期間，通過(guò)咨詢醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)護(hù)人員的健康教育獲知相關(guān)的用藥知識(shí)。

3.5老年多重用藥病人的潛在不適當(dāng)用藥現(xiàn)狀本研究中潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生率低于國(guó)內(nèi)類似研究[25，28]，可能原因?yàn)椋罕狙芯恳宰≡豪夏瓴∪藶檠芯繉?duì)象，其臨床狀態(tài)不穩(wěn)定，用藥種類相對(duì)較多；Beers 標(biāo)準(zhǔn)于2012 年進(jìn)行更新，和2003版相比內(nèi)容進(jìn)行了大幅的調(diào)整和新增；調(diào)查樣本數(shù)有待提高。臨床實(shí)踐中借鑒Beers 準(zhǔn)則的同時(shí)，應(yīng)結(jié)合我國(guó)老年人用藥實(shí)際情況，避免使用對(duì)老年人無(wú)效或有害的中西藥物，注意藥物在老年人使用中的限制條件。

3.6老年多重用藥病人的藥物依從性本研究老年多重用藥病人用藥依從性較之前的研究[27，29-31]低。忘記服藥的原因可能有自我管理弱、記性不好、不重視按時(shí)服藥等。在制定改善用藥依從性方案時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)按時(shí)服藥的宣傳，監(jiān)督落實(shí)服藥情況。注意服藥的依從性較高，這與調(diào)查對(duì)象為住院病人，醫(yī)護(hù)人員按時(shí)發(fā)藥有關(guān)。

4小結(jié)

綜上所述，老年多重用藥病人用藥現(xiàn)狀不太理想，用藥知識(shí)平均知曉率、用藥依從性仍較低，潛在不適當(dāng)用藥仍較高；不同文化程度的老年人用藥知識(shí)總分無(wú)差異，不同健康程度的老年人用藥知識(shí)總分存在差異。本研究通過(guò)了解老年多重用藥病人的用藥知識(shí)的掌握情況和潛在的不適當(dāng)用藥現(xiàn)況，可為臨床護(hù)理人員實(shí)施有效的、個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)，可為進(jìn)一步分析影響因素以及探索規(guī)范老年多重用藥病人合理用藥，為減少藥物不良反應(yīng)的干預(yù)性研究提供基礎(chǔ)。由于時(shí)間和條件的限制，本研究的有效樣本含量為178例，樣本含量有限，可能影響了結(jié)果。建議在不同地區(qū)、不同人群中開(kāi)展重復(fù)研究，如在中小城市、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、居家老人人群中進(jìn)行同類研究，以全面掌握我國(guó)老年多重用藥病人用藥管理現(xiàn)狀。

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(本文編輯李亞琴)

Survey and analysis of status quo of polypharmacy in elderly patients

Lai Xiaoxing,Huo Xiaopeng,An Qizhi,et al

(Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730 China)

基金項(xiàng)目北京協(xié)和醫(yī)院護(hù)理科研課題，編號(hào)：XHHLKY201417。

作者簡(jiǎn)介賴小星，主管護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：100730，北京協(xié)和醫(yī)院；霍曉鵬、安奇志、朱宏偉單位：100730，北京協(xié)和醫(yī)院；李崢單位：100144，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院。

中圖分類號(hào)：R473.59

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.017

文章編號(hào)：1009-6493(2016)07A-2374-05

(收稿日期：2016-01-11；修回日期：2016-06-13)