周茹珍，厲坤鵬，王海霞，周玲君，趙繼軍

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癌癥病人瀕死期護(hù)理路徑在臨終關(guān)懷病房的應(yīng)用研究

周茹珍，厲坤鵬，王海霞，周玲君，趙繼軍

摘要：[目的]探討癌癥病人瀕死期護(hù)理路徑在臨終關(guān)懷病房應(yīng)用的效果。[方法]本研究為非平行對(duì)照試驗(yàn)，在路徑實(shí)施前將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40例病人列為對(duì)照組，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理；路徑組40例病人則使用瀕死期護(hù)理路徑進(jìn)行管理。4 h記錄1次病人的疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、分泌物梗阻、煩躁不安5種癥狀的發(fā)生情況，并在病人死亡后由家屬填寫(xiě)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表。[結(jié)果]路徑組病人5種癥狀的發(fā)生率均低于對(duì)照組，在疼痛、呼吸困難方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以4 h記錄1次的總記錄次數(shù)癥狀發(fā)生率在疼痛、呼吸困難、分泌物梗阻方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且路徑組病人的臨終護(hù)理質(zhì)量得分高于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]癌癥病人瀕死期護(hù)理路徑的實(shí)施能夠控制瀕死期癌癥病人癥狀，改善晚期癌癥病人臨終生存質(zhì)量，提高整體照顧質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：癌癥；瀕死期；護(hù)理路徑；臨終關(guān)懷；癥狀控制；護(hù)理質(zhì)量

全國(guó)腫瘤防治研究辦公室公布的數(shù)據(jù)顯示：2008年我國(guó)有195萬(wàn)人死于癌癥，僅次于腦血管疾病，并預(yù)測(cè)2020年我國(guó)將有400萬(wàn)人發(fā)生癌癥，300萬(wàn)人死于癌癥；到2030年全球?qū)⒂? 200萬(wàn)人死于癌癥[1-2]。癌癥作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不能治愈的疾病，發(fā)病率逐年增高，由疾病的惡化轉(zhuǎn)向死亡是不可避免的。而病人在臨終階段常出現(xiàn)多種癥狀，控制程度較差，文獻(xiàn)顯示：晚期癌癥病人超過(guò)90%的疼痛未得到有效控制，50%～70%的病人出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難[3]。臨終關(guān)懷的不斷發(fā)展逐步受到政府的重視，2012年上海市政府將腫瘤晚期病人開(kāi)展居家和機(jī)構(gòu)相結(jié)合的臨終關(guān)懷工作列入實(shí)事項(xiàng)目，給晚期癌癥病人帶來(lái)了福音。本研究順應(yīng)臨終關(guān)懷專業(yè)的發(fā)展及政府對(duì)臨終關(guān)懷的支持，為改善瀕死期病人生存質(zhì)量，緩解臨終前痛苦癥狀，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究，構(gòu)建了癌癥病人瀕死期護(hù)理路徑，并在上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了臨床驗(yàn)證，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1對(duì)象研究對(duì)象為瀕死期癌癥病人，病人納入前由醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌癥病人進(jìn)行生存期評(píng)估，以上海市臨終關(guān)懷病房統(tǒng)一使用的生存期評(píng)估表做參考[4]，即符合以下任何3項(xiàng)及以上者生存期大約3 d：呼吸頻率>30/min或<10/min；淺昏迷；血壓<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；脈搏>160/min或<50/min；僅口唇動(dòng)；僅能肢體徐動(dòng)、吞咽；少尿(<400 mL)；體溫>39.0 ℃或<36.3 ℃?；蚍弦韵?項(xiàng)及以上者也可預(yù)測(cè)病人大約只有3 d生存期：呼吸呈張口點(diǎn)頭樣；深昏迷或見(jiàn)“回光返照”；脈搏<45/min；血壓<70 mmHg；腋下體溫>40 ℃或<36 ℃；尿量<100 mL。符合以上條件并由醫(yī)護(hù)人員共同認(rèn)定病人處于瀕死狀態(tài)。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院晚期癌癥病人；處于瀕死狀態(tài)；病人及家屬已了解本研究的目的、方法并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非癌癥病人；病人及家屬不同意簽署知情同意書(shū)；生存期不能確定的病人；實(shí)施路徑期間中途退出者。本研究為非平行對(duì)照試驗(yàn)，共納入研究對(duì)象80例，分為對(duì)照組和路徑組，每組各40例。對(duì)照組：肺癌12例，結(jié)腸癌、肝癌、食管癌、胰腺癌各4例，乳腺癌、膽管癌各3例，其他癌癥6例；路徑組：結(jié)腸癌9例，肺癌8例，食管癌、胰腺癌各4例，肝癌、卵巢癌各3例，其他癌癥9例。兩組病人的性別、年齡、文化程度、宗教信仰比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　兩組病人一般情況比較

1.2護(hù)理方法在路徑實(shí)施前，將符合標(biāo)準(zhǔn)的40例病人納入對(duì)照組，進(jìn)行現(xiàn)有措施下的常規(guī)護(hù)理，研究者不做任何額外干預(yù)，4 h記錄1次病人的疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、分泌物梗阻、煩躁不安等的發(fā)生情況，夜班期間由值班護(hù)士代為記錄，病人死亡后由家屬在辦理出院手續(xù)時(shí)填寫(xiě)臨終護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，研究者記錄得分情況。路徑組病人由參與本研究并經(jīng)過(guò)對(duì)研究目的、操作細(xì)則、注意事項(xiàng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行瀕死期護(hù)理路徑的管理，記錄評(píng)估內(nèi)容同對(duì)照組。

1.2.1臨終護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[5]該量表主要評(píng)價(jià)病人生命最后幾天的整體護(hù)理質(zhì)量，為研究者前期引進(jìn)的國(guó)外研究量表，取得使用權(quán)并經(jīng)作者同意后對(duì)量表進(jìn)行漢化和文化調(diào)試。由臨終關(guān)懷領(lǐng)域8名資深專家進(jìn)行小組會(huì)議對(duì)量表修訂后，形成3個(gè)維度、共33個(gè)條目的量表，每個(gè)條目有非常同意、同意、不同意、非常不同意4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)4分、3分、2分、1分，總分范圍33分～132分，分值越高表明整體護(hù)理質(zhì)量越高。通過(guò)前期對(duì)165名家屬的調(diào)查結(jié)果顯示量表總的克朗巴赫系數(shù)為0.848，各維度為0.613～0.826，具有良好的信效度，可作為本研究對(duì)臨終病人護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2.2癌癥病人瀕死期護(hù)理路徑本路徑是研究者前期文獻(xiàn)查閱制定的初稿經(jīng)臨終關(guān)懷領(lǐng)域8名資深專家進(jìn)行兩輪小組會(huì)議修訂后確定，包括初始評(píng)估單、持續(xù)評(píng)估單及死亡即刻記錄單3部分內(nèi)容，共7頁(yè)。

1.2.2.1初始評(píng)估單首頁(yè)由醫(yī)生填寫(xiě)，包括病人一般信息、入路徑標(biāo)準(zhǔn)及出路徑原因、過(guò)敏藥物記錄、死亡記錄單完成情況等。第2頁(yè)是病人入路徑4 h內(nèi)由醫(yī)生完成的初始評(píng)估單，包括生理癥狀的評(píng)估、當(dāng)前用藥及使用措施的評(píng)估、病人及家屬的心理評(píng)估等。第3頁(yè)為病人入路徑4 h內(nèi)由護(hù)士完成的初始評(píng)估單，包括護(hù)士對(duì)家屬心理及宗教需求評(píng)估。

1.2.2.2持續(xù)評(píng)估單第4頁(yè)～第6頁(yè)為護(hù)士需每日進(jìn)行記錄的持續(xù)評(píng)估單，4 h記錄1次，在與實(shí)施措施相對(duì)應(yīng)的時(shí)間方框內(nèi)打 “√”“×”或“○”，“√”表示已完成，“×”表示未完成，“○”表示本條目不適用，如打“×”則要求護(hù)士在表格最后填寫(xiě)未完成原因及采取的措施和結(jié)果說(shuō)明。每日記錄單包括癥狀控制、觀察內(nèi)容、護(hù)理措施、心理護(hù)理4部分。癥狀控制為對(duì)病人進(jìn)行疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、煩躁不安、分泌物梗阻的護(hù)理以及給藥情況的實(shí)施，觀察內(nèi)容為病人的意識(shí)、生命體征、面容四肢皮膚情況及出現(xiàn)的特殊表現(xiàn)等，護(hù)理措施包括于晨晚間進(jìn)行的一般衛(wèi)生的護(hù)理(如洗臉、梳頭、口腔、會(huì)陰的護(hù)理等)及每4 h進(jìn)行1次的受壓部位、排尿困難、腸道護(hù)理、水腫的護(hù)理等內(nèi)容。心理護(hù)理涵蓋了給予病人和家屬的心理護(hù)理兩部分內(nèi)容，對(duì)病人的心理護(hù)理包括給予照顧性撫摸、行正向溫和的語(yǔ)言交流、聆聽(tīng)病人的心聲并協(xié)助其完成未了的心愿，必要時(shí)給予社工支持；對(duì)家屬的心理護(hù)理包括指導(dǎo)家屬如何與病人溝通、死亡癥狀的評(píng)估、如何陪伴病人的死亡過(guò)程，必要時(shí)給予社工支持等。頁(yè)面的末尾處附有以上未完成內(nèi)容的偏差說(shuō)明表格，即要求護(hù)士對(duì)打“×”內(nèi)容進(jìn)行解釋說(shuō)明。

1.2.2.3死亡即刻記錄單第7頁(yè)為病人死亡即刻記錄單，包括遺體護(hù)理和對(duì)家屬的哀傷輔導(dǎo)兩部分內(nèi)容。遺體護(hù)理主要為病人沐浴、更衣、指導(dǎo)家屬一同參與等；哀傷輔導(dǎo)主要是陪伴安慰病人家屬、指導(dǎo)其合理表達(dá)情緒、幫助其聯(lián)系殯儀館、取得死亡證明及向家屬發(fā)放哀傷相關(guān)輔導(dǎo)資料。

1.3效果評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)兩組病人在疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐、分泌物梗阻、煩躁不安方面的發(fā)生人數(shù)，4 h記錄1次發(fā)生次數(shù)及臨終護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)量表的得分情況。

2結(jié)果

2.1兩組病人生存時(shí)間及家屬對(duì)臨終護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)比較路徑組病人平均生存時(shí)間42.71 h，對(duì)照組病人平均生存時(shí)間41.28 h，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組病人家屬對(duì)臨終護(hù)理照顧質(zhì)量評(píng)價(jià)方面存在差異，路徑組護(hù)理質(zhì)量明顯高于對(duì)照組(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2　兩組病人生存時(shí)間及家屬對(duì)臨終護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)比較±s)

2.2兩組病人癥狀控制情況以兩組病人5種癥狀的發(fā)生人數(shù)比較,路徑組病人疼痛、呼吸困難的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。本研究按照4 h記錄1次，統(tǒng)計(jì)兩組病人總記錄次數(shù)，路徑組共記錄422次，對(duì)照組413次。以兩組4 h記錄1次5種癥狀的發(fā)生例次比較，路徑組病人疼痛、呼吸困難、分泌物梗阻的例次發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。5種癥狀的發(fā)生情況見(jiàn)表4。

表3　兩組病人癥狀控制情況比較　例(%)

表4　兩組病人4 h記錄1次癥狀的發(fā)生例次比較　例次(%)

3討論

癌癥病人瀕死期護(hù)理路徑旨在為臨終關(guān)懷病房醫(yī)護(hù)人員提供臨床治療及護(hù)理依據(jù)，在病人臨終期不主張大量用藥及實(shí)施搶救措施來(lái)刻意延長(zhǎng)病人生命，采取的醫(yī)療及護(hù)理措施旨在降低病人瀕死期多種癥狀的發(fā)生率，改善病人臨終生存質(zhì)量[6-8]。故本研究中兩組病人的生存期相近，路徑組平均生存時(shí)間高于對(duì)照組約1.5 h，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，未延長(zhǎng)病人生命、增加病人生存期。

本研究結(jié)果顯示：路徑組臨終護(hù)理質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明路徑組病人的整體照顧質(zhì)量高于對(duì)照組。在實(shí)施路徑管理中要求護(hù)士對(duì)病人的生理、心理、宗教信仰等多方面進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理，同時(shí)兼顧給予家屬心理和精神支持。路徑組病人的管理不僅包括對(duì)生理的護(hù)理，如多種癥狀的及時(shí)處理、一般衛(wèi)生的護(hù)理、腸道護(hù)理及受壓部位、排尿困難、水腫的護(hù)理，還要求護(hù)士及時(shí)評(píng)估病人的心理需求，在每次給予相應(yīng)的措施時(shí)給予病人照顧性撫摸及適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言交流，認(rèn)真聆聽(tīng)病人的心聲并協(xié)助其完成未了的心愿[9-10]。對(duì)于有宗教信仰的病人，必要時(shí)請(qǐng)社會(huì)工作者給予支持。同時(shí)對(duì)家屬給予心理、宗教支持及病人死亡后的哀傷輔導(dǎo)。因此，本研究在實(shí)施路徑管理時(shí)能夠兼顧病人及家屬多方面的需求，提高整體護(hù)理質(zhì)量。

本研究對(duì)瀕死期病人常見(jiàn)的5種癥狀統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：路徑組5種癥狀的發(fā)生率均低于對(duì)照組，病人的疼痛、呼吸困難的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在惡心嘔吐、分泌物梗阻、煩躁不安方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但以4 h記錄1次的發(fā)生率顯示路徑組病人的分泌物梗阻差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明路徑管理有效控制了病人疼痛、呼吸困難及分泌物梗阻的發(fā)生。本路徑中有疼痛的病人目標(biāo)定為疼痛評(píng)分控制在3分以下。在疼痛控制不理想的情況下，鼓勵(lì)醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)增加劑量，不考慮病人藥物成癮性，使病人疼痛評(píng)分控制在3分以下[11]。呼吸困難病人給予支氣管擴(kuò)張藥物并進(jìn)行常規(guī)吸氧及翻身、半臥位等其他護(hù)理措施。病人出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)及時(shí)給予止吐藥物，但此時(shí)癥狀常難以控制，因此本研究中兩組病人發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在病人嘔吐時(shí)及時(shí)清理嘔吐物，保持病人及床單位清潔干凈。對(duì)煩躁不安的病人則給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物，在床旁進(jìn)行語(yǔ)言安慰及撫摸，緩解病人的不安或恐懼情緒。分泌物梗阻者給予其抗膽堿能藥物，減少支氣管內(nèi)痰液的分泌，并及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，保持病人口腔清潔無(wú)異味。在給予藥物控制癥狀的同時(shí)，要求護(hù)士嚴(yán)密觀察藥物作用并每4 h執(zhí)行、記錄1次路徑單中需完成內(nèi)容，即每4 h到病人床邊進(jìn)行1次評(píng)估、實(shí)施措施，因此增加了護(hù)士在床旁陪護(hù)及評(píng)估的時(shí)間和次數(shù)，能夠使護(hù)士及時(shí)識(shí)別病人現(xiàn)存的及潛在的癥狀，并通知醫(yī)生給予不同的處理，因此有效地降低了病人痛苦癥狀的發(fā)生率。

4小結(jié)

癌癥病人瀕死期護(hù)理路徑規(guī)范了臨終關(guān)懷病房護(hù)士的操作，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行前瞻性管理[12-13]，有效緩解了臨終病人的痛苦癥狀，降低了瀕死期常見(jiàn)癥狀的發(fā)生率，改善病人臨終生存質(zhì)量，提高病人整體照顧質(zhì)量，讓病人有尊嚴(yán)地走完人生最后的旅程。

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(本文編輯李亞琴)

Application study on nursing pathway of cancer patients in agonal stage in hospice care unit

Zhou Ruzhen，Li Kunpeng，Wang Haixia，et al

(Changhai Hospital of Shanghai,Shanghai 200433 China)

AbstractObjective：To probe into the application effect of nursing pathway of cancer patients in agonal stage in hospice care unit.Methods：The study was a non parallel controlled trial.A total of 40 patients who met the inclusion criteria before the implementation of the pathway were taken as control group，and they received routine nursing；while another 40 patients in pathway group received agonal nursing path management.Occurrence situation of 5 kinds of symptoms including pain，dyspnea，nausea and vomiting，discharge obstruction，irritability of patients were recorded per 4 h，and the scale of care quality evaluation was filled in after they died by their family members.Results：Incidence of 5 kinds of symptoms in pathway group was significantly lower than that in control group.There was statistically significant difference in pain and dyspnea(P<0.05) .There was statistically significant differences in total recorded number of symptoms per 4 h including incidence of pain，dyspnea， discharge obstruction(P<0.05) ，and the score of hospice nursing quality in pathway group was higher than that in control group(P<0.05).Conclusion：The implement of nursing pathway of cancer patients in agonal stage could control symptoms of cancer patients in agonal stage，improve quality of hospice life of advanced cancer patients and enhance the overall quality of care.

Key wordscancer；agonal stage；nursing pathway；hospice care；symptom control；nursing quality

作者簡(jiǎn)介周茹珍，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：200433，上海長(zhǎng)海醫(yī)院；厲坤鵬單位：200431，上海市第二康復(fù)醫(yī)院；王海霞、趙繼軍(通訊作者)單位：200433，上海長(zhǎng)海醫(yī)院；周玲君單位：200433，中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)。

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.016

文章編號(hào)：1009-6493(2016)07A-2370-04

(收稿日期：2015-08-30；修回日期：2016-06-13)