崔智淼 駱成玉 李 鑫 劉寶胤 丁 毅
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院普外科,北京 100038)
?
乳腔鏡輔助保留NAC乳腺癌改良根治術(shù)并假體植入Ⅰ期成形的臨床研究
崔智淼駱成玉*李鑫劉寶胤丁毅
(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院普外科,北京 100038)
【摘要】目的 探討乳腔鏡輔助保留乳頭乳暈復(fù)合體(nipple areola complex,NAC)改良根治術(shù)并假體植入Ⅰ期成形治療早期乳腺癌的安全性和可行性。方法將2012年至2015年間于首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院治療的46例乳腺癌患者,按照患者意愿分別行乳腔鏡輔助保留NAC改良根治術(shù)并假體植入Ⅰ期成形(實(shí)驗(yàn)組,23例)及乳腔鏡輔助保留NAC乳腺癌改良根治術(shù)(對(duì)照組,23例)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、引流量、引流時(shí)間、術(shù)后合并癥、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率以及術(shù)后外觀評(píng)價(jià)。結(jié)果兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、引流量、引流時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者均獲得隨訪,均無(wú)觀察到術(shù)后合并癥、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。兩組患者術(shù)后外觀評(píng)價(jià)滿(mǎn)意率(95.65% vs 65.22%),組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論乳腔鏡輔助保留NAC改良根治術(shù)并假體植入Ⅰ期成形治療早期乳腺癌安全、可行,美容效果、術(shù)后患者滿(mǎn)意度明顯優(yōu)于乳腔鏡輔助保留NAC乳腺癌改良根治術(shù)。
【關(guān)鍵詞】乳腺癌;乳腔鏡;改良根治術(shù);Ⅰ期成形;假體植入
乳腺癌是目前女性最常見(jiàn)、新發(fā)病例最多、病死率最高的惡性腫瘤之一,據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]顯示女性乳腺癌新發(fā)病例占所有惡性腫瘤新發(fā)病例的首位,所占比例高達(dá)29%,而病死率居第2位,約占15%。手術(shù)治療是乳腺癌治療的主要方式,而且保留乳頭乳暈復(fù)合體(nipple areola complex, NAC)改良根治術(shù)成為治療早期乳腺癌的一種有效的、安全的手術(shù)方式[2]。乳腔鏡技術(shù)是乳腺微創(chuàng)和功能治療的關(guān)鍵技術(shù)[3],為腋窩淋巴結(jié)清掃提供了良好的視野,并且保留了腋窩重要的血管和神經(jīng),降低了術(shù)后患者上肢功能障礙和淋巴水腫的發(fā)生率[4]。傳統(tǒng)改良根治術(shù)后患側(cè)乳房明顯凹陷,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,乳腺癌改良根治術(shù)后即刻重建在清除腫瘤的情況下進(jìn)行乳房再造,保留了乳房的外形,提高了患者的生活質(zhì)量[5]。本研究對(duì)46例行手術(shù)治療的早期乳腺癌患者進(jìn)行了研究,報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2012年5月至2015年11月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院進(jìn)行乳腺癌治療的患者46例,均為女性;年齡29~47歲,平均年齡(41.3±4.6)歲。46例患者中乳腺癌位于右側(cè)者17例,左側(cè)者29例;其中外上象限19例,外下象限13例,內(nèi)上象限6例,內(nèi)下象限8例;腫塊直徑平均(3.4±1.0)cm;術(shù)前B超等影像學(xué)檢查腋窩無(wú)成串腫大淋巴結(jié)及淋巴結(jié)直徑均<1 cm;術(shù)前組織學(xué)穿刺病理確診為乳腺癌。根據(jù)患者意愿分為兩組:實(shí)驗(yàn)組(乳腔鏡輔助保留NAC改良根治術(shù)并假體植入Ⅰ期成形)23例,對(duì)照組(乳腔鏡輔助保留NAC乳腺癌改良根治術(shù))23例。兩組患者的年齡、腫塊直徑和腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見(jiàn)表1。
表1 2組患者的一般情況
1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)
①乳腺癌TNM分期Ⅰ期或Ⅱ期患者;②腫瘤直徑<6 cm,腫塊邊緣距離乳暈邊緣均≥3 cm;③腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽(yáng)性,不宜行保乳手術(shù)且切除腺體表面組織冰凍病理檢查無(wú)癌殘留;④健側(cè)乳房體積<280 mL;⑤患者強(qiáng)烈要求乳腺癌改良根治后即刻再造。
1.3手術(shù)方法
實(shí)驗(yàn)組:首先采用帶有刻度的量杯行口杯試驗(yàn),計(jì)算兩側(cè)乳房的體積,同時(shí)測(cè)量患者乳房基底寬度、乳房高度以及乳頭至乳房下皺襞距離,選擇體積、形態(tài)合適的假體,一般160~220 mL?;颊呷⊙雠P位,患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展,肘部屈曲,前臂懸吊于頭架附近。術(shù)前標(biāo)記腫塊位置及胸大肌下緣(圖1)。先進(jìn)行乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃,再進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)假體植入手術(shù)。乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃按照之前報(bào)道[6-7]的方法:配置脂肪溶解液:0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉溶液200~250 mL、蒸餾水200~250 mL、2%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))利多卡因20 mL和0.5~1.0 mg腎上腺素的混懸液;患者全身麻醉后于腋窩多點(diǎn)、多層次注入脂肪溶解液。10 min后,從腋窩下方腋中線乳頭水平上方戳孔,抽吸腋窩脂肪。于脂肪抽吸孔處置入10 mm Trocar,注氣,使氣壓控制在8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。從10 mm的Trocar孔放入30°10 mm腔鏡,在腋窩上部胸大肌外側(cè)緣和背闊肌前緣各切5 mm的Trocar孔,旋入塑料螺紋Trocar,插入短臂分離鉗和電剪,進(jìn)行分離。剪斷形如蜘蛛網(wǎng)樣的纖維間隔,剔除附著在血管神經(jīng)間隔上的脂肪和淋巴結(jié)。從氣腔中央向腋頂部分離,直至見(jiàn)到腋窩重要標(biāo)志-腋靜脈,剔除其前下方的脂肪淋巴組織,然后轉(zhuǎn)向兩側(cè)、向下分離,完成腋窩Ⅰ、Ⅱ或(/加)Ⅲ組淋巴結(jié)的切除。根據(jù)腫瘤部位沿乳暈邊緣取梭形切口,依次切開(kāi)皮膚、皮下,向切口四周游離皮瓣,上至鎖骨下方,下至
圖1 術(shù)前標(biāo)記腫塊位置及胸大肌下緣
腹直肌前鞘、內(nèi)至胸骨中線、外至背闊肌前緣。將全部乳腺組織和胸大肌筋膜,自胸大肌表面游離至患側(cè)腋窩,切除全部乳腺及相關(guān)脂肪組織。于胸大小肌之間向下打開(kāi)胸大肌及前鋸肌肌膜3 cm,游離至胸大肌后間隙,順間隙放入硅膠假體(圖2),縫合胸大肌外側(cè)緣與前鋸肌游離緣,于患側(cè)腋窩、患側(cè)胸大肌后方各放置一根負(fù)壓引流管,術(shù)后72 h拔除。
圖2 胸大肌后間隙放入硅膠假體
對(duì)照組:先行乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃,再行保留NAC的乳腺癌改良根治術(shù),根據(jù)創(chuàng)面情況在皮瓣下多側(cè)孔(腋下、乳房下)放置負(fù)壓引流管1~3根,術(shù)后72 h拔除。
1.4術(shù)后外觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
術(shù)后兩組患者乳房的美觀度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。優(yōu):患者兩側(cè)的乳房外形正常,雙乳對(duì)稱(chēng);兩側(cè)乳頭水平的差距≤2 cm;未出現(xiàn)瘢痕組織上提產(chǎn)生的變形;
手感雙側(cè)無(wú)明顯差別;患者表示自身的感覺(jué)非常滿(mǎn)意。良:患者的患側(cè)乳房表現(xiàn)為外形正?;蜉^健側(cè)偏小;兩側(cè)的乳頭之間差距為2~3 cm;手感較健側(cè)稍差;患者自我感覺(jué)仍滿(mǎn)意。差:患者的雙側(cè)乳房不對(duì)稱(chēng),外形異常,兩側(cè)乳頭水平之間的差距≥3 cm;患者不滿(mǎn)意[8]。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
2結(jié)果
2.1兩組患者術(shù)中術(shù)后基本情況
實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間為(248.70±33.89)min,術(shù)中出血量為(587.39±26.67)mL,清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)為(18.39±1.03)個(gè),引流量為(124.78±15.91)mL,引流時(shí)間為(3.65±0.71)d;對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(241.30±28.17)min,術(shù)中出血量為(577.39±26.66)mL,清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)為(17.83±1.03)個(gè),引流量為(133.48±20.14)mL,引流時(shí)間為(4.04±0.82)d。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、引流量及引流時(shí)間對(duì)比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),詳見(jiàn)表2。
2.2兩組患者術(shù)后合并癥發(fā)生率
所有患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為6~42個(gè)月,中位時(shí)間為24個(gè)月,所有患者均無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,無(wú)患側(cè)上肢水腫及功能障礙。實(shí)驗(yàn)組所有患者均無(wú)皮下氣腫、乳頭及皮膚壞死情況。
2.3兩組患者術(shù)后外觀評(píng)價(jià)
實(shí)驗(yàn)組術(shù)后外觀評(píng)價(jià)滿(mǎn)意度較高,滿(mǎn)意率為95.65%,差評(píng)率為4.35%;對(duì)照組術(shù)后外觀評(píng)價(jià)滿(mǎn)意率為65.22%,差評(píng)率為34.78%。實(shí)驗(yàn)組患者滿(mǎn)意率高于對(duì)照組,組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表3。
表2 2組患者術(shù)中術(shù)后的基本情況
表3 2組患者術(shù)后滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果
3討論
隨著乳腺篩查水平和篩查意識(shí)的提高,早期乳腺癌的診斷率逐步提高[9-11]。早期乳腺癌的主要治療方式為手術(shù)聯(lián)合放射治療及化學(xué)藥物治療,改良根治術(shù)成為主要的手術(shù)方式[12-13],并且避免了因乳房切除后形體破壞造成的心理?yè)p害[13-14]。保留NAC的手術(shù)方式最初是由Rice等[15]在治療乳腺良性腫瘤中提出的,Toth等[16]于1991年首次提出保留皮膚的乳腺癌根治術(shù),后另有報(bào)道[17-19]保留NAC或保留乳暈的改良保留皮膚的乳腺切除。并且,隨著社會(huì)的發(fā)展也加速了人們對(duì)美的追求,人們?cè)谥委熂膊〉耐瑫r(shí)也要求乳腺癌術(shù)后能保持良好的乳房外形,這也刺激了乳腺外科在切除腫瘤的同時(shí)減少對(duì)組織的創(chuàng)傷的探索,乳腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,使乳腺外科進(jìn)入了一個(gè)新的階段—手術(shù)微創(chuàng)與功能保留的人性化[20-21]。Suzanne等[22]最初報(bào)道了采用脂肪抽吸的方法進(jìn)行乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃(mastoscopic axillary lymph node dissection, MALND),而后已有多個(gè)中心采用相同方法對(duì)該技術(shù)的可行性和安全性進(jìn)行了驗(yàn)證評(píng)價(jià)。保留NAC實(shí)施MALND的目的在于:首先是獲得MALND的三重優(yōu)勢(shì)(手術(shù)微創(chuàng)、功能保留和外形美觀);其次,不需為做ALND而有意或無(wú)意向腋窩延長(zhǎng)切口,手術(shù)切口明顯縮小[23],并且術(shù)后上肢水腫及功能障礙的發(fā)生率明顯降低[24]。
Li等[25]回顧了2006至2011年間21例行保留NAC的皮下腺體切除聯(lián)合Ⅰ期假體植入成形的病例,所有患者均無(wú)死亡、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,并且其優(yōu)良率達(dá)到90%。并且筆者[26]在對(duì)17例行乳腔鏡腺體切除、腋窩淋巴結(jié)清掃及Ⅰ期假體植入的病例進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)所有患者均無(wú)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、患側(cè)上肢水腫及功能障礙,并且其優(yōu)良率達(dá)到94.1%。
本研究通過(guò)對(duì)比乳腔鏡輔助的保留NAC乳腺癌根治術(shù)并假體植入Ⅰ期成形和傳統(tǒng)的改良根治術(shù)后對(duì)比,在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后合并癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是術(shù)后外觀及患者滿(mǎn)意程度方面,Ⅰ期成形具有明顯的優(yōu)勢(shì)。但是由于本研究納入的病例數(shù)較少以及Ⅰ期成形的納入標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格,仍需進(jìn)一步的研究來(lái)論證乳腔鏡輔助的保留NAC乳腺癌根治術(shù)并假體植入Ⅰ期成形的有效性和安全性。
4參考文獻(xiàn)
[1]Siegel R L, Miller K D, Jemal A. Cancer statistics, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2015, 65(1): 5-29.
[2]Rossi C, Mingozzi M, Curcio A, et al. Nipple areola complex sparing mastectomy[J]. Gland Surg, 2015, 4(6): 528-540.
[3]Chengyu L, Jian Z, Xiaoxin J, et al. Experience of a large series of mastoscopic axillary lymph node dissection[J]. J Surg Oncol, 2008, 98(2): 89-93.
[4]Luo C, Guo W, Yang J, et al. Comparison of mastoscopic and conventional axillary lymph node dissection in breast cancer: long-term results from a randomized, multicenter trial[J]. Mayo Clin Proc, 2012, 87(12): 1153-1161.
[5]Voineskos S H, Frank S G, Cordeiro P G. Breast reconstruction following conservative mastectomies: predictors of complications and outcomes[J]. Gland Surg, 2015, 4(6): 484-496.
[6]Chengyu L, Yongqiao Z, Hua L, et al. A standardized surgical technique for mastoscopic axillary lymph node dissection[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2005, 15(3): 153-159.
[7]駱成玉. 乳腺癌乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值[J]. 外科理論與實(shí)踐,2010,15(5): 464-467.
[8]莫軍揚(yáng),覃舒婷,張敏敏. 乳腺癌改良根治術(shù)后即時(shí)背闊肌皮瓣乳房重建20例分析[J]. 實(shí)用癌癥雜志,2013,28(4): 357-359.
[9]Duffy S W, Dibden A, Michalopoulos D, et al. Screen detection of ductal carcinoma in situ and subsequent incidence of invasive interval breast cancers: a retrospective population-based study[J]. Lancet Oncol, 2016, 17(1): 109-114.
[10]鮑萍萍, 王春芳,徐繼英,等. 上海市女性居民乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)知識(shí)和行為調(diào)查[J]. 中華腫瘤防治雜志,2014,21(8):570-574.
[11]馬恒敏, 王圣芳,冷玲,等. 山東省肥城市2008-2011年乳腺癌篩查結(jié)果分析[J]. 中華腫瘤防治雜志,2013,20(2):88-92.
[12]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)[J]. 中國(guó)癌癥雜志,2015,25(9): 692-754.
[13]孟超. 乳腺癌改良根治術(shù)后負(fù)壓引流的護(hù)理體會(huì)[J]. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,44(7):666-667.
[14]孫建偉,劉春生,賴(lài)明華,等. 保留NAC的改良根治術(shù)并一期乳房重建術(shù)治療早期乳腺癌的臨床效果[J]. 中國(guó)普通外科雜志,2015,24(11): 1530-1535.
[15]Rice C O, Strickler J H. Adeno-mammectomy for benign breast lesions[J]. Surg Gynecol Obstet, 1951, 93(6): 759-762.
[16]Toth B A, Lappert P. Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planning[J]. Plast Reconstr Surg, 1991, 87(6): 1048-1053.
[17]Palmieri B, Baitchev G, Grappolini S, et al. Delayed nipple-sparing modified subcutaneous mastectomy: rationale and technique[J]. Breast J, 2005, 11(3): 173-178.
[18]Petit J Y, Veronesi U, Orecchia R, et al. Nipple sparing mastectomy with nipple areola intraoperative radiotherapy: one thousand and one cases of a five years experience at the European institute of oncology of Milan (EIO)[J]. Breast Cancer Res Treat, 2009, 117(2): 333-338.
[19]Garcia-Etienne C A, Cody I H R, Disa J J, et al. Nipple-sparing mastectomy: initial experience at the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center and a comprehensive review of literature[J]. Breast J, 2009, 15(4): 440-449.
[20]駱成玉. 腔鏡技術(shù)在乳腺癌治療應(yīng)用及評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(7): 721-723.
[21]唐一吟, 劉德權(quán),段佳君,等. 乳房整形術(shù)修復(fù)乳腺癌保留乳房手術(shù)缺損的研究[J]. 中華腫瘤防治雜志,2015,22(13):1032-1036.
[22]Suzanne F, Emering C, Wattiez A, et al. Axillary lymphadenectomy by lipo-aspiration and endoscopic picking. Apropos of 72 cases[J]. Chirurgie, 1997, 122(2): 138-142, 142-143.
[23]駱成玉. 微創(chuàng)時(shí)代的乳腺外科——理想與現(xiàn)實(shí)的抉擇[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014(2): 97-101.
[24]駱成玉. 理念與技術(shù)并重,促進(jìn)乳腺微創(chuàng)與功能診治發(fā)展[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(9): 923-925.
[25]Li X R, Zhang Y J, Wang J D, et al. Application of immediate breast reconstruction with silicon prosthetic implantation following bilateral mammary gland excision in treatment of young patients with early breast cancer[J]. J Thorac Dis, 2013, 5(3): 278-282.
[26]劉寶胤,丁毅,駱成玉,等. 乳腔鏡輔助乳腺癌腺體切除假體植入一期成形17例報(bào)告[J]. 中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2013,17(2): 104-107.
編輯陳瑞芳
Clinical application of nipple areola complex sparing modified mastoscopic mastectomy with one-stage reconstruction
Cui Zhimiao, Luo Chengyu*, Li Xin, Liu Baoyin, Ding Yi
(DepartmentofGeneralSurgery,FuxingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China)
【Abstract】ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of the nipple areola complex (NAC) sparing modified radical mastoscopic mastectomy with one-stage reconstruction in treatment of early stage breast cancer. MethodsFrom March 2012 to November 2015, a total of 46 breast cancer cases, according to their own choice, received NAC sparing mastoscopic modified radical mastectomy with one-stage reconstruction (experiment group, 23 cases),or NAC sparing mastoscopic modified radical mastectomy (control group, 23 cases), respectively. The operative time, operative blood loss, lymph node harvested, drainage flow, drainage duration, complication, recurrence, metastasis and postoperative appearance evaluation were compared between the two groups. ResultsThe operative time, operative blood loss, lymph node harvested, drainage flow, drainage duration showed no statistically significant difference between the two groups (P>0.05). All the cases were followed up, there were no postoperative complications, recurrences and metastasis observed. The postoperative appearance evaluation satisfactory rates (95.65% vs 65.22%)in experiment group was significantly higher than that of control group (P<0.05). ConclusionNAC sparing mastoscopic mastectomy with one-stage reconstruction is safe and feasible for early breast cancer, and cosmetic effect and postoperative satisfactory rate is significantly superior to NAC sparing mastoscopic modified radical mastectomy.
【Key words】breast cancer; mastoscopy; modified radical mastectomy; one-stage reconstruction; prosthesis implantation
*Corresponding author, E-mail:luochengyu@163.com
[doi:10.3969/j.issn.1006-7795.2016.03.017]
【中圖分類(lèi)號(hào)】R 737.9
(收稿日期:2016-03-25)
網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間:2016-06-0719∶00網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160607.1900.036.html
· 乳腺微創(chuàng)外科 ·