李曉萍，吳麗紅，任 彤，李世華，趙紅英

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·慢病管理·

“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)合壓瘡護(hù)理小組在腦卒中合并壓瘡患者出院后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用效果研究

李曉萍，吳麗紅，任 彤，李世華，趙紅英

100038 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院護(hù)理部(李曉萍)，神經(jīng)內(nèi)科(吳麗紅，任彤)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(李世華，趙紅英)

【摘要】目的探討“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)合壓瘡護(hù)理小組在腦卒中合并壓瘡患者出院后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用效果。方法選取2011年1月—2013年12月在北京市某三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療且即將出院的腦卒中合并壓瘡患者100例。住院期間，兩組患者均進(jìn)行常規(guī)壓瘡護(hù)理；出院前、后，對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)宣教和隨訪，觀察組患者由“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)合壓瘡護(hù)理小組提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。出院前，記錄兩組患者的一般資料、日常生活能力(ADL)量表評(píng)分及Braden量表評(píng)分；出院前和出院后1、3、6個(gè)月，記錄兩組患者的壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表評(píng)分和壓瘡分期。結(jié)果兩組患者性別、平均年齡、喪偶情況、文化程度、患慢性病種類(lèi)、平均ADL量表得分、平均Braden量表得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后觀察組患者壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩者間存在交互作用(P<0.05)。出院前兩組患者壓瘡分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后1、3、6個(gè)月觀察組患者壓瘡分期優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)合壓瘡護(hù)理小組在腦卒中合并壓瘡患者出院后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用效果較好，有助于患者壓瘡創(chuàng)面的愈合。

【關(guān)鍵詞】壓力性潰瘍；卒中；護(hù)理；“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)合壓瘡護(hù)理小組

李曉萍，吳麗紅，任彤，等.“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)合壓瘡護(hù)理小組在腦卒中合并壓瘡患者出院后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(16)：1964-1968.[www.chinagp.net]

Li XP,Wu LH,Ren T,et al.Application effect of "hospital - community" joint pressure sore care group in stroke patients with pressure sores on continuity of care after discharged[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1964-1968.

延續(xù)性護(hù)理服務(wù)(continuity of care)起源于美國(guó)持續(xù)性照顧及轉(zhuǎn)介系統(tǒng)，由出院計(jì)劃延伸而來(lái)。美國(guó)老年病協(xié)會(huì)將其定義為：設(shè)計(jì)一系列護(hù)理活動(dòng)，以確?；颊咴诓煌】嫡疹檲?chǎng)所或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)移時(shí)，所接受到的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，從而預(yù)防或減少高?；颊叩慕】禒顩r惡化[1]，一般表現(xiàn)在信息、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、醫(yī)護(hù)患關(guān)系的延續(xù)[2]?！蛾P(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》中明確提出責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)按照要求為患者提供入、出院護(hù)理服務(wù)，有條件的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)明確專(zhuān)(兼)職人員為出院患者提供有針對(duì)性的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理服務(wù)連續(xù)性，滿(mǎn)足患者需求[3]。但目前，我國(guó)尚缺乏較為成熟的延續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)模式，導(dǎo)致部分患者因病情反復(fù)或加重而再度入院[4]，增加了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何在現(xiàn)有醫(yī)療資源和人力資源狀況下，做好綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診是亟須進(jìn)一步探討的問(wèn)題。本研究嘗試在綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間建立護(hù)理服務(wù)聯(lián)系，通過(guò)成立“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)合壓瘡護(hù)理小組對(duì)腦卒中合并壓瘡患者提供出院后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，以探討可行、有效的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式，為我國(guó)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的深入開(kāi)展提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2011年1月—2013年12月在北京市某三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療且即將出院的腦卒中合并壓瘡患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)帶有壓瘡，出院時(shí)壓瘡未愈合；(2)出院時(shí)日常生活能力(ADL)量表[5]評(píng)分≤40分，Braden量表[6]評(píng)分<18分；(3)居住在該三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)覆蓋的北京市西城區(qū)月壇社區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重心肺功能衰竭，或腫瘤；(2)糖化血紅蛋白≥9.0%，或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，或強(qiáng)迫體位。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將納入患者分為觀察組和對(duì)照組，各50例。本研究通過(guò)了首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，納入患者或家屬(直系親屬或監(jiān)護(hù)人)均簽署知情同意書(shū)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》：包括動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性梗死、腦栓塞及腔隙性腦梗死等；非創(chuàng)傷性原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，符合腦梗死或腦出血診斷；經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為腦梗死或腦出血[7]。(2)壓瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡專(zhuān)家咨詢(xún)組(NPUAP)給出的壓瘡定義：由于壓力、剪切力和/或摩擦力導(dǎo)致的皮膚、皮下組織、肌肉和骨骼局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處[8]。

1.3研究方法

1.3.1干預(yù)方法住院期間，兩組患者均進(jìn)行常規(guī)壓瘡護(hù)理。出院前、后，對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)宣教和隨訪，觀察組患者由“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)合壓瘡護(hù)理小組提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。

1.3.1.1對(duì)照組出院前，對(duì)患者及主要居家照護(hù)者進(jìn)行壓瘡照護(hù)初級(jí)培訓(xùn)，包括壓瘡護(hù)理指導(dǎo)和干預(yù)措施宣教；出院后1周內(nèi)，由醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行常規(guī)電話隨訪，并針對(duì)患者及家屬問(wèn)題給予指導(dǎo)；出院后1、3、6個(gè)月，由醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，并解答患者及家屬問(wèn)題。

1.3.1.2觀察組(1)構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)合壓瘡護(hù)理小組：由2名醫(yī)院護(hù)理部人員、2名醫(yī)院皮膚專(zhuān)科護(hù)士、6名社區(qū)護(hù)士(均來(lái)自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)組成，由醫(yī)院護(hù)理部人員安排各成員職責(zé)分工，并制定干預(yù)流程和溝通、聯(lián)系機(jī)制。小組成員均進(jìn)行集中培訓(xùn)，內(nèi)容包括ADL量表、Braden量表、壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表評(píng)分方法，壓瘡分期判定標(biāo)準(zhǔn)，皮膚創(chuàng)口護(hù)理和壓瘡敷料使用方法等。(2)出院前院內(nèi)評(píng)估：出院前1～2 d，由皮膚專(zhuān)科護(hù)士對(duì)患者壓瘡狀況進(jìn)行ADL量表、Braden量表、壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表評(píng)分，并通過(guò)信息平臺(tái)中的雙向轉(zhuǎn)診模塊將結(jié)果傳至相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；同時(shí)對(duì)患者及主要居家照護(hù)者進(jìn)行壓瘡照護(hù)初級(jí)培訓(xùn)，內(nèi)容同對(duì)照組。(3)社區(qū)延續(xù)性護(hù)理：由社區(qū)護(hù)士根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診信息，在患者出院1周內(nèi)進(jìn)行入戶(hù)隨訪，并根據(jù)制定的干預(yù)流程為其提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。護(hù)理方案包括：專(zhuān)科護(hù)士與社區(qū)護(hù)士進(jìn)行病情交接，并保持通話聯(lián)系；社區(qū)護(hù)士按要求進(jìn)行入戶(hù)隨訪，對(duì)患者壓瘡愈合情況進(jìn)行評(píng)分、換藥；如遇到難以判斷的壓瘡分期和處理方法，社區(qū)護(hù)士可通過(guò)電話或網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行信息交流，必要時(shí)可實(shí)施壓瘡護(hù)理會(huì)診。具體干預(yù)流程見(jiàn)圖1。

圖1　“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)合壓瘡護(hù)理小組干預(yù)流程

Figure 1Flow chart of intervention with "hospital-community" joint pressure sore care group

1.3.2問(wèn)卷調(diào)查出院前，記錄兩組患者的一般資料、ADL量表[5]評(píng)分及Braden量表[6]評(píng)分；分別于出院前，出院后1、3、6個(gè)月記錄兩組患者的壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表[9]評(píng)分和壓瘡分期[10]。

1.3.2.1一般資料調(diào)查表為本課題組成員自行設(shè)計(jì)，主要內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、慢性病患病情況(如高血壓、糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松癥)等。

1.3.2.2ADL量表[5]包括進(jìn)食、沐浴、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅移動(dòng)、平地行走、上下樓梯10個(gè)條目，每個(gè)條目10分，總分0～100分。結(jié)果分為3個(gè)等級(jí)，Ⅰ級(jí)：61～100分，患者能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)，存在輕度功能障礙，生活基本自理；Ⅱ級(jí)：41～60分，患者存在中度功能障礙，生活需要幫助；Ⅲ級(jí)：0～40分，患者存在重度功能障礙，生活完全依賴(lài)。

1.3.2.3Braden量表[6]包括感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)狀況、移動(dòng)能力、摩擦力和剪切力6個(gè)條目，前5個(gè)條目以1～4計(jì)分，第6個(gè)條目以1～3計(jì)分，總分6～23分。19～23分表示沒(méi)有危險(xiǎn)，15～18分表示存在輕度危險(xiǎn)，13～14分表示存在中度危險(xiǎn)，10～12分表示存在重度危險(xiǎn)，6～9分表示存在極度危險(xiǎn)。

1.3.2.4壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表[9]該量表于1998年由美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組設(shè)計(jì)而成，中文版的內(nèi)容效度指數(shù)為0.93，可用于量化評(píng)價(jià)中國(guó)壓瘡患者的壓瘡愈合情況。包括壓瘡面積、滲出液量、組織類(lèi)型變化3個(gè)方面。壓瘡面積=創(chuàng)面最長(zhǎng)長(zhǎng)度×最寬寬度，以0～24 cm2進(jìn)行評(píng)估，以0～10計(jì)分，每隔2.4 cm2加1分；滲出液量，從無(wú)到大量計(jì)為0～3分；組織類(lèi)型，以0～4計(jì)分，4分為壞死組織，3分為腐肉組織，2分為創(chuàng)口清潔、覆蓋肉芽組織，1分為表皮創(chuàng)口，0分為愈合創(chuàng)口。量表總分為0～17分，分值越高表示壓瘡越嚴(yán)重。

1.3.2.5壓瘡分期[10]根據(jù)2009年NPUAP/歐洲壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)(EPUAP)聯(lián)合編寫(xiě)的“壓瘡預(yù)防和治療臨床實(shí)踐指南”，將壓瘡分為：Ⅰ期，指壓不變紅的紅腫；Ⅱ期，真皮層部分損失；Ⅲ期，全皮膚層缺損；Ⅳ期，組織全層缺損；不可分期，皮膚全層或組織全層缺損(深度未知)。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別、平均年齡、喪偶情況、文化程度、患慢性病種類(lèi)、平均ADL量表得分、平均Braden量表得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2兩組患者出院前后壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較出院后兩組患者壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別=5.664，P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=33.348，P<0.05)；兩者間存在交互作用(F交互=14.568，P<0.05，見(jiàn)表2)。

Table 2Comparison of pressure ulcer scale for healing scores between the two groups before and after discharged

組別例數(shù)出院前出院后1個(gè)月出院后3個(gè)月出院后6個(gè)月對(duì)照組507.0±0.66.8±0.66.8±0.66.6±0.5觀察組507.0±0.65.7±0.64.6±0.43.7±0.4

2.3兩組患者出院前后壓瘡分期比較出院前兩組患者壓瘡分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后1、3、6個(gè)月兩組患者壓瘡分期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為t值；ADL量表=日常生活能力量表

表3　兩組患者出院前后壓瘡分期比較(例)

3討論

成立“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)合壓瘡護(hù)理小組對(duì)腦卒中合并壓瘡患者出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，有助于患者壓瘡創(chuàng)面的愈合。“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)合壓瘡護(hù)理小組成立之初，分別制定了皮膚專(zhuān)科護(hù)士、社區(qū)護(hù)士的工作范圍、工作職責(zé)及具體操作流程，便于皮膚專(zhuān)科護(hù)士與社區(qū)護(hù)士對(duì)腦卒中合并壓瘡患者出院后醫(yī)療護(hù)理信息的對(duì)接，使社區(qū)護(hù)士及時(shí)了解患者疾病和壓瘡創(chuàng)口的愈合情況，有助于護(hù)理工作的延續(xù)性開(kāi)展。這也在一定程度上提升了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)降低了患者因壓瘡創(chuàng)口感染而產(chǎn)生其他感染事件的發(fā)生。

3.1建立患者就醫(yī)基本信息對(duì)接制度是延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的基本保障在開(kāi)展“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間建立患者就醫(yī)的基本信息對(duì)接制度是延續(xù)性護(hù)理服務(wù)實(shí)施的基本保障。在國(guó)外，從醫(yī)院轉(zhuǎn)回到社區(qū)的居家患者，往往由個(gè)案管理護(hù)士作為搭建雙向連接的橋梁，幫助患者順利度過(guò)出院后回到社區(qū)、家庭的初期階段[11]。但目前，我國(guó)的三級(jí)、二級(jí)及一級(jí)醫(yī)院間并沒(méi)有太多的聯(lián)系機(jī)制，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間尚處于分離狀態(tài)[12]。本研究中利用三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)對(duì)接的優(yōu)勢(shì)，在患者出院前確認(rèn)其是否需要接受延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，由醫(yī)院護(hù)士將患者基本診療信息通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與社區(qū)護(hù)士進(jìn)行有效溝通，社區(qū)護(hù)士按要求對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的入戶(hù)隨訪，并給予其適當(dāng)護(hù)理干預(yù)，必要時(shí)通過(guò)護(hù)理會(huì)診保證患者出院后的壓瘡治療和護(hù)理，從而有效促進(jìn)患者的壓瘡早期愈合，減輕患者痛苦，避免并發(fā)癥的發(fā)生。因此，建議有幫扶關(guān)系或?qū)?yīng)關(guān)系的綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間，加強(qiáng)患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)的信息溝通，可以嘗試建立計(jì)算機(jī)轉(zhuǎn)診聯(lián)網(wǎng)體系，使從醫(yī)院轉(zhuǎn)回到對(duì)應(yīng)社區(qū)的患者診療信息能及時(shí)被社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接收到，同時(shí)也要加大對(duì)患者回歸社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)服務(wù)功能的宣傳，使患者及其家屬在出院前即了解到出院后可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中獲取的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。

3.2密切綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間的專(zhuān)業(yè)護(hù)理合作是保證延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的重要條件建立以醫(yī)院和社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)、家庭照護(hù)人員為輔助的團(tuán)隊(duì)合作是“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性護(hù)理服務(wù)順利實(shí)施和治療保障的重要條件。在密切合作過(guò)程中，醫(yī)院與社區(qū)護(hù)士進(jìn)行了專(zhuān)業(yè)護(hù)理知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)與分享，提高了社區(qū)護(hù)士的護(hù)理服務(wù)能力，使得延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中所提供的護(hù)理服務(wù)具有較高的專(zhuān)業(yè)化水平。

本研究中，醫(yī)院護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、居家照護(hù)者在照護(hù)患者的過(guò)程中均有明確的職責(zé)和工作內(nèi)容分工。研究過(guò)程中，研究小組使用皮膚護(hù)理專(zhuān)科知識(shí)對(duì)觀察組患者進(jìn)行延續(xù)性皮膚壓瘡護(hù)理，有效地提高了患者皮膚壓瘡愈合率。明確的干預(yù)和合作流程及較高的專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)水平是保證本研究中患者壓瘡康復(fù)的重要保證。該流程也會(huì)在實(shí)踐中不斷修訂，最終形成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性護(hù)理規(guī)范流程。另外，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)皮膚專(zhuān)科護(hù)士對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，包括壓瘡分期、各種量表的使用和評(píng)分、記錄單的使用等，使得社區(qū)和醫(yī)院護(hù)士在壓瘡照護(hù)方面能理念較為統(tǒng)一、專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能較為一致。在上述工作的基礎(chǔ)上，如社區(qū)護(hù)士遇疑難問(wèn)題或存在困惑，可以隨時(shí)請(qǐng)皮膚專(zhuān)科護(hù)士入戶(hù)或使用移動(dòng)終端實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理會(huì)診，從而得到專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，提高社區(qū)護(hù)士的壓瘡護(hù)理知識(shí)和技能，同時(shí)保證患者的居家照護(hù)質(zhì)量。國(guó)外及我國(guó)香港地區(qū)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)多由護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成[13]，但在內(nèi)地延續(xù)性護(hù)理服務(wù)還處于探索階段。本研究組建的“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)合壓瘡護(hù)理小組對(duì)出院患者進(jìn)行了一對(duì)一干預(yù)指導(dǎo)，建立了患者皮膚壓瘡護(hù)理個(gè)人檔案，對(duì)預(yù)防和治療長(zhǎng)期臥床患者的皮膚損傷具有積極作用，提高了患者的生活質(zhì)量，為今后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展模式提供了參考。

3.3社區(qū)護(hù)士人力資源不足、知識(shí)結(jié)構(gòu)尚有待完善課題組在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，目前社區(qū)護(hù)士存在人力資源和專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足的現(xiàn)象。首先，社區(qū)護(hù)士每年要完成大量的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，承擔(dān)12項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，包括健康教育、傳染病/慢性病防治、計(jì)劃免疫、婦幼保健、老年保健、康復(fù)、技術(shù)指導(dǎo)等各個(gè)方面[14]。社區(qū)護(hù)士的工作量大，若再將延續(xù)性護(hù)理服務(wù)工作納入社區(qū)護(hù)理服務(wù)范圍，則需要補(bǔ)足護(hù)士人數(shù)。其次，社區(qū)護(hù)士的知識(shí)結(jié)構(gòu)相對(duì)單一，知識(shí)更新速度較慢[15]。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入和分級(jí)診療體系的建立，基層護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才的儲(chǔ)備和培養(yǎng)越來(lái)越成為提升基層護(hù)理服務(wù)能力的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。因此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)的相互對(duì)接，建立社區(qū)護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)，使社區(qū)資源能更好地滿(mǎn)足患者及家庭的服務(wù)需求。

作者貢獻(xiàn)：李曉萍進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；吳麗紅、任彤、李世華、趙紅英進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；李曉萍、吳麗紅進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Application Effect of "Hospital-community" Joint Pressure Sore Care Group in Stroke Patients With Pressure Sores on Continuity of Care After Discharged

LIXiao-ping,WULi-hong,RENTong,etal.

NursingDepartment,FuXingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the application effect of "hospital - community" joint pressure sore care group in stroke patients with pressure sores on continuity of care after discharged.MethodsFrom January 2011 to December 2013,we enrolled one hundred stroke patients with pressure sores who were hospitalized in the neurological department of a third-level hospital in Beijing and will be discharged from the hospital.During hospitalization,two groups were both administrated with routine pressure sore nursing.Before and after discharged,the control group was treated with conventional education and follow-up and the observation group was treated with continuity of care served by "hospital - community" joint pressure sore group.Before discharged,we recorded the two groups of general information,ability of daily living(ADL) table scores and Braden scale scores.Before discharged and discharged after one month,three-month,six-month,we recorded two groups of pressure ulcer scale for healing scores and pressure sore stage.ResultsThe two groups were not significantly different in gender,average age,widowed,education level,categories of chronic diseases,average ADL scores and average Braden scale scores(P>0.05).The observation group was lower than the control group in the score of pressure ulcer healing scale after discharge(P<0.05).The two groups were significantly different in the score of pressure ulcer healing scale at different time points(P<0.05).There was interaction between time points and groups(P<0.05).The two groups were not significantly different in pressure sore stage before discharged(P>0.05).The pressure sore staging of the observation group was better than that of the control group 1,3 and 6 months after discharge(P<0.05).ConclusionThe application effect of "hospital - community" joint pressure sore care group in stroke patients with pressure sores on continuity of care after discharged is good.It could help to heal the wounds of patients with pressure sores.

【Key words】Pressure ulcer;Stroke;Nursing care;"Hospital-community" joint pressure sore care group

通信作者：吳麗紅，100038 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；E-mail：wlh710@sina.com

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 632.1 R 743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.025

(收稿日期：2016-02-10；修回日期：2016-04-14)