張振英，孫興國，席家寧，葛萬剛，李 浩，劉艷玲，馮 靜，姜立清，高 華

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·論著·

心肺運動試驗在慢性心力衰竭患者高強度個體化運動康復(fù)處方制定和運動康復(fù)效果評估中的作用研究

張振英，孫興國，席家寧，葛萬剛，李 浩，劉艷玲，馮 靜，姜立清，高 華

100144北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京康復(fù)醫(yī)院心臟康復(fù)中心(張振英，席家寧，劉艷玲，馮靜，姜立清，高華)；國家心血管病中心 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院 心血管疾病國家重點實驗室 國家心血管疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京協(xié)和醫(yī)學院(孫興國，葛萬剛，李浩)

【摘要】目的采用心肺運動試驗(CPET)客觀定量評估慢性心力衰竭(CHF)患者整體心肺功能變化，精準制定高強度個體化運動康復(fù)處方進行運動康復(fù)，評估運動康復(fù)對CHF患者心肺功能、運動耐力和生活質(zhì)量(QoL)的影響，探討CPET在CHF患者高強度個體化運動康復(fù)處方制定和運動康復(fù)效果評估中的作用。方法選擇2014年8月—2016年1月首都醫(yī)科大學附屬北京康復(fù)醫(yī)院臨床診斷為CHF的患者20例，按照隨機原則和患者參與意愿將患者分為兩組：對照組(n=10)患者給予不包括運動處方的康復(fù)治療；康復(fù)組(n=10)患者給予包括運動處方的康復(fù)治療，根據(jù)CPET檢查結(jié)果精準制定高強度個體化運動康復(fù)處方進行運動康復(fù)，功率自行車運動強度為無氧閾以上Δ50%功率，30 min/d，5 d/周，共12周。記錄兩組患者一般資料，治療前后CPET指標、血漿B型腦鈉肽(BNP)水平、超聲心動圖、6分鐘步行距離(6MWD)、QoL評分。結(jié)果康復(fù)組患者均安全無并發(fā)癥完成癥狀限制性最大極限運動CPET檢查和全程運動康復(fù)12周。治療前，對照組與康復(fù)組患者靜息及峰值心率、收縮壓、舒張壓，無氧閾(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值攝氧量(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次、%pred)、BNP水平、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、6MWD、QoL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，康復(fù)組患者無氧閾(L/min、ml·min-1·kg-1)、峰值攝氧量(L/min、ml·min-1·kg-1)、峰值氧脈搏(ml/次)、LVEF、6MWD較對照組升高，BNP水平、QoL評分較對照組降低(P<0.05)。對照組患者治療前與治療后靜息及峰值心率、收縮壓、舒張壓，無氧閾(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值攝氧量(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次、%pred)、BNP水平、LVEDD、LVEF、6MWD、QoL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；康復(fù)組患者治療后無氧閾(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值攝氧量(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次、%pred)、LVEF、6MWD較治療前升高，QoL評分較治療前降低(P<0.05)。結(jié)論CPET可以客觀定量評估CHF患者病情，精準制定高強度個體化運動康復(fù)處方，運動康復(fù)12周可顯著改善CHF患者心肺功能、運動耐力和QoL，是CHF二級預(yù)防的重要組成部分，值得大力推廣。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭；運動療法；康復(fù)；心肺運動試驗

張振英，孫興國，席家寧，等.心肺運動試驗在慢性心力衰竭患者高強度個體化運動康復(fù)處方制定和運動康復(fù)效果評估中的作用研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(17)：2061-2067.[www.chinagp.net]

Zhang ZY,Sun XG,Xi JN,et al.The role of cardiopulmonary exercise testing in the formulation of high-intensity individualized rehabilitation exercise prescription and exercise rehabilitation effects evaluation among patients with chronic heart failure[J].Chinese General Practice，2016，19(17)：2061-2067.

近幾十年來，慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者發(fā)病率逐年增加，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。2015年8月公布的《中國心血管病報告2014》顯示中國人群CHF患病率為0.9%[1]。國內(nèi)一項研究對15年CHF住院患者進行回顧性分析，結(jié)果顯示，CHF患者30 d病死率為5.4%[2]。面對較高的患病率和病死率，CHF患者的二級預(yù)防尤為重要。心臟康復(fù)作為重要的二級預(yù)防內(nèi)容，已愈來愈受到臨床醫(yī)師重視，運動康復(fù)是其核心內(nèi)容[3-4]。運動康復(fù)處方制定是心臟運動康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而運動耐量客觀定量評估對個體化運動康復(fù)處方制定和運動康復(fù)效果評估至關(guān)重要，目前常以心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing,CPET)作為評估手段，而“生命整體調(diào)控-整體整合生理學醫(yī)學新理論體系”的提出，為安全有效個體化運動康復(fù)處方制定和運動康復(fù)效果評估提供了理論基礎(chǔ)[4-7]。目前，特別是國內(nèi)，心臟康復(fù)的研究和開展仍處于起步階段，很多醫(yī)務(wù)工作者對心臟康復(fù)的效果和安全性仍存在質(zhì)疑；即使在已經(jīng)開展心臟康復(fù)的很多機構(gòu)，運動強度制定的評估仍然停留在“心率、代謝當量”等傳統(tǒng)評估方法；此外β-受體阻滯劑已經(jīng)作為CHF二級預(yù)防的用藥，是以心率判斷運動強度的不利條件[8]。本研究擬以CHF患者(紐約心功能分級Ⅱ～Ⅲ級)為研究對象，根據(jù)CPET檢查結(jié)果精準制定高強度個體化運動康復(fù)處方進行運動康復(fù)，觀察CPET在高強度個體化運動康復(fù)處方制定和運動康復(fù)效果評估中的作用，探討運動康復(fù)對CHF患者心肺功能、運動耐力和生活質(zhì)量(QoL)的影響，明確運動康復(fù)在CHF二級預(yù)防中的作用。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2014年8月—2016年1月首都醫(yī)科大學附屬北京康復(fù)醫(yī)院臨床診斷為CHF[9]的患者20 例為研究對象，入選標準：(1)臨床癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上；(2)紐約心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；(3)超聲心動圖提示左心室擴大，左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<45%。排除標準：(1)不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死；(2)惡性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯；(3)血流動力學不穩(wěn)定、未控制的高血壓；(4)急性心包炎、嚴重的瓣膜性心臟?。?5)慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病或肺血管疾病；(6)血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓；(7)間歇性跛行、下肢不穩(wěn)定性疾病。

1.2研究方法入院后詳細詢問CHF患者病史，獲取基本臨床資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、病因(冠心病/非冠心病)、病程、吸煙史、合并癥(高血壓、高脂血癥、糖尿病)、基本藥物〔血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β-受體阻滯劑、利尿劑、地高辛〕等，根據(jù)身高和體質(zhì)量計算體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)。治療前所有患者進行綜合評估，包括CPET檢查、檢測血漿B型腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平、超聲心動圖、6分鐘步行試驗、QoL評分等，之后按照隨機原則和患者參與意愿將患者分為兩組：對照組(n=10)患者給予不包括運動處方的康復(fù)治療；康復(fù)組(n=10)患者給予包括運動處方的康復(fù)治療，根據(jù)CPET檢查結(jié)果精準制定高強度個體化運動康復(fù)處方進行運動康復(fù)。

1.3CPET檢查及數(shù)據(jù)標準化分析

1.3.1CPET檢查使用德國耶格(Jeager)公司MasterSreen型全導(dǎo)聯(lián)心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度和氣體交換測定的CPET系統(tǒng)，每天嚴格分級，多級定標后用于臨床患者檢查[10]。所有患者簽署知情同意書后，首先坐位完成全套靜態(tài)肺功能檢查，繼而坐到功率自行車上同時記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、各項肺功能和氣體交換等指標。按照美國加州大學洛杉磯分校醫(yī)學中心標準連續(xù)遞增功率方案完成癥狀限制性最大極限運動CPET[10-16]：先記錄靜息3 min；然后，以60 r/min蹬車速率無負荷熱身3 min；根據(jù)患者年齡、性別和估計的功能狀態(tài)預(yù)設(shè)自行車功率遞增速率為10～30 W/min，使患者在6～10 min內(nèi)達到癥狀限制性最大極限運動CPET，獲得最大運動功率，繼續(xù)記錄恢復(fù)期5～10 min。記錄患者靜息及峰值心率、收縮壓、舒張壓。

1.3.2CPET數(shù)據(jù)標準化分析按照美國加州大學洛杉磯分校醫(yī)學中心、美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)臨床試驗CPET 數(shù)據(jù)分析解讀標準化原則[14-19]，從生產(chǎn)廠家軟件系統(tǒng)導(dǎo)出所有測定指標的每次呼吸數(shù)據(jù)(breath-by-breath)，經(jīng)每秒分切(second-by-second)之后，再用10 s平均數(shù)據(jù)來制圖和結(jié)果分析。攝氧量、二氧化碳排出量、氧脈搏等指標通過電腦breath-by-breath法計算得出。通過計算峰值運動時最大連續(xù)30 s的平均攝氧量得出峰值攝氧量[12-19]。將二氧化碳排出量與攝氧量數(shù)據(jù)做圖用V-slope法測得無氧閾[20]，即運動過程中二氧化碳排出量顯著高于攝氧量時的攝氧量10 s平均值。無氧閾采用3種單位表示L/min、ml·min-1·kg-1、%pred、峰值攝氧量采用3種單位表示L/min、ml·min-1·kg-1、%pred、峰值氧脈搏采用2種單位表示ml/次、%pred。(%pred=實測值/預(yù)計值×100%)[15,18-19]。

1.4康復(fù)治療及高強度個體化運動康復(fù)處方

1.4.1康復(fù)治療進行康復(fù)治療前，首先評估患者的一般狀況，包括患者基礎(chǔ)疾病、合并癥、心血管相關(guān)癥狀、用藥、心血管疾病危險因素等。康復(fù)治療包括運動處方、藥物處方、營養(yǎng)處方、心理處方及戒煙處方整體康復(fù)方案[21]，樹立患者對心臟疾病及其治療的正確認識，進行鼓勵式對話，指導(dǎo)飲食，控制心血管危險因素，糾正不良行為，緩解精神壓力，減輕患者焦慮或抑郁狀態(tài)。對照組患者給予不包括運動處方的康復(fù)治療；康復(fù)組患者給予包括運動處方的康復(fù)治療。

1.4.2高強度個體化運動康復(fù)處方根據(jù)CPET制定高強度個體化運動康復(fù)處方[22]：功率自行車運動強度為無氧閾以上Δ50%功率，無氧閾以上Δ50%功率=〔(無氧閾測定功率-功率遞增速率×0.75)+(極限運動測定功率-功率遞增速率×0.75)〕/2；運動時間30 min/d，外加5 min熱身運動和5 min休整期，共計40 min；運動頻率5 d/周；運動治療周期12周(3個月)。

1.5血漿BNP水平檢測患者分別在治療前、后檢測血漿BNP水平，采用奧地利Biomedia公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫試劑盒和美國Bio-medica全自動酶標儀檢測患者血漿BNP水平。

1.6超聲心動圖患者分別在治療前、后于本院超聲室檢測患者左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension,LVEDD)、LVEF等心功能指標。

1.76分鐘步行試驗患者分別在治療前、后采用6分鐘步行試驗檢測6分鐘步行距離(6 minute walking distance,6MWD)。請患者站在起步線上，開始走時即計時?；颊咴趨^(qū)間內(nèi)盡自己體能往返行走。監(jiān)測并記錄患者血壓、心率、血氧飽和度。結(jié)束后，計算患者6MWD[22-23]。

1.8QoL評分患者分別在治療前、后采用Minnesota心力衰竭生活質(zhì)量問卷表(Minnesota living with heart failure questionaire)評價QoL評分[22]。

2結(jié)果

2.1對照組與康復(fù)組患者一般資料比較對照組與康復(fù)組患者性別、年齡、BMI、病因(冠心病/非冠心病)、病程、吸煙率、高血壓、高脂血癥、糖尿病檢出率及ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑、地高辛使用率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2對照組與康復(fù)組患者治療前后CPET指標比較所有CHF患者安全無并發(fā)癥完成癥狀限制性最大極限運動CPET和全程運動康復(fù)12周，CPET以及運動康復(fù)過程中無患者出現(xiàn)嚴重心律失常、暈厥、猝死等嚴重并發(fā)癥。治療前及治療后，對照組與康復(fù)組患者靜息及峰值心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組及康復(fù)組患者治療前與治療后靜息及峰值心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

治療前，對照組與康復(fù)組患者無氧閾(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值攝氧量(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次、%pred)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，康復(fù)組患者無氧閾(L/min、ml·min-1·kg-1)、峰值攝氧量(L/min、ml·min-1·kg-1)、峰值氧脈搏(ml/次)較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組患者治療前與治療后無氧閾(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值攝氧量(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次、%pred)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；康復(fù)組患者治療后無氧閾(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值攝氧量(L/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次、%pred)較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3對照組與康復(fù)組患者治療前后BNP水平比較治療前，對照組與康復(fù)組患者BNP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，康復(fù)組患者BNP水平較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組與康復(fù)組患者治療前與治療后BNP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

2.4對照組與康復(fù)組患者治療前后超聲心動圖指標比較治療前，對照組與康復(fù)組患者LVEDD和LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，對照組與康復(fù)組患者LVEDD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，康復(fù)組患者LVEF較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組患者治療前與治療后LVEDD和LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；康復(fù)組患者治療前與治療后LVEDD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；康復(fù)組患者治療后LVEF較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表5)。

表1　對照組與康復(fù)組患者一般資料比較(n/N)

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑;a為t值

表2　對照組與康復(fù)組患者治療前后靜息及峰值心率、收縮壓、舒張壓比較±s)

表3　對照組與康復(fù)組患者治療前后無氧閾、峰值攝氧量、氧脈搏比較±s)

Table 4Comparison of BNP level between control group and rehabilitation group before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療后t配對值P值對照組10425±237473±200-0.9450.369康復(fù)組10450±323282±1791.9460.083t值-0.1992.249P值0.8440.037

Table 5Comparison of LVEDD and LVEF between control group and rehabilitation group before and after treatment

組別例數(shù)LVEDD(mm)治療前 治療后 t配對值 P值LVEF(%)治療前 治療后 t配對值 P值對照組1058±756±7-0.7640.46435±834±11-0.3430.739康復(fù)組1058±754±61.5830.14836±844±9-2.5990.029t值0.5661.266-0.422-2.173P值0.5790.2220.6780.043

注：LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分數(shù)

2.5對照組與康復(fù)組患者治療前后6MWD比較治療前，對照組與康復(fù)組患者6MWD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，康復(fù)組患者6MWD較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組患者治療前與治療后6MWD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；康復(fù)組患者治療后6MWD較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表6)。

Table 6Comparison of 6MWD between control group and rehabilitation group before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療后t配對值P值對照組10399±74387±871.0050.341康復(fù)組10418±80498±84-3.3870.008t值-0.568-2.902P值0.5770.010

2.6對照組與康復(fù)組患者治療前后QoL評分比較治療前，對照組與康復(fù)組患者QoL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，康復(fù)組患者QoL評分較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組患者治療前與治療后QoL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；康復(fù)組患者治療后QoL評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表7)。

Table 7Comparison of QoL score between control group and rehabilitation group before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療后t配對值P值對照組1034.0±8.231.1±9.10.9080.388康復(fù)組1032.4±6.810.7±7.27.428<0.001t值0.4755.557P值0.640<0.001

3討論

CHF是多種器質(zhì)性心臟疾病的終末期表現(xiàn)，嚴重影響患者的QoL，致殘率、病死率較高。運動康復(fù)作為重要的二級預(yù)防內(nèi)容，已愈來愈受到臨床醫(yī)師和CHF患者重視。2013美國心臟病學會基金會(ACCF)/美國心臟協(xié)會(AHA)心力衰竭管理指南把運動康復(fù)列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者ⅠA類推薦[24]。2014年9月，中國康復(fù)醫(yī)學會也發(fā)表了《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識》，指出運動康復(fù)可降低CHF患者的病死率，減少反復(fù)住院次數(shù)，改善患者運動耐力及QoL，合理控制醫(yī)療成本[3]。目前心臟康復(fù)醫(yī)學的理論與實踐處于起步階段，特別是對運動康復(fù)認識不足，仍存在諸多問題：患者參與運動康復(fù)的比例很低，尤其是婦女、老年人和社會經(jīng)濟地位較低者[25]，原因主要包括立法、報銷政策、缺乏指南等。特別是在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，其安全性問題使許多臨床醫(yī)師和CHF患者對其“望而卻步”。2007年AHA發(fā)布，進行60 000～80 000 h的運動訓(xùn)練，發(fā)生運動康復(fù)嚴重不良事件(急性心肌梗死、心搏驟停、猝死)者僅1例[26]。心力衰竭和運動鍛煉對照研究(HF-ACTION)同樣證實，有氧運動對于慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者是安全的[27]。本研究亦證實，CPET及高強度個體化運動康復(fù)過程中無一例患者出現(xiàn)嚴重不良事件，提示運動康復(fù)安全有效。

運動康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，因此運動耐量評估對運動康復(fù)指導(dǎo)至關(guān)重要，目前常以CPET作為評價手段。CPET可準確反映受試者的最大運動能力，客觀定量評價心臟儲備功能和運動耐力，是評定CHF患者心臟功能的金標準，也是制定患者運動康復(fù)處方的依據(jù)[28]。CPET多項指標如無氧閾、峰值攝氧量、氧脈搏等可用于評價治療前后的心肺功能、運動耐力以及康復(fù)效果。在一項114 例接受心臟移植的CHF患者的前瞻性研究中以峰值攝氧量為標準，峰值攝氧量>14 ml·min-1·kg-1，1年生存率為94%；峰值攝氧量≤14 ml·min-1·kg-1，1年生存率為70%；有合并癥且峰值攝氧量明顯降低的患者1年生存率為47%[29]，此結(jié)果為心移植患者的篩選提供了客觀依據(jù)。Belardinelli 等[30]進行的一項隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)60%峰值攝氧量的運動強度、持續(xù)12個月的心臟運動康復(fù)顯著改善CHF患者的峰值攝氧量和QoL。Keteyian等[31]的薈萃分析結(jié)果提示，運動康復(fù)對CHF患者有效。確定的效果包括：提高運動耐力、改善內(nèi)皮功能、降低交感神經(jīng)張力、提高骨骼肌肌力和耐力以及改善骨骼肌氧化酶活性等化學方面的效能?？赡艿男Чǎ禾岣咝呐懦隽俊⒏纳谱笮氖抑貥?gòu)、改善LVEF及左心室舒張末容量、降低血漿神經(jīng)激素水平、改變骨骼肌組織學特點和抗炎作用[3,24]。本課題組前期試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3個月的運動康復(fù)顯著改善CHF患者的運動時間、6MWD和QoL[22]。本研究結(jié)果提示，12周高強度個體化運動康復(fù)顯著改善CHF患者的無氧閾、峰值攝氧量以及氧脈搏，較治療前以及對照組均明顯升高。同時康復(fù)組患者BNP水平明顯降低、LVEF及6MWD明顯升高，QoL顯著改善。

高強度個體化運動康復(fù)處方的精準制定是運動康復(fù)的核心內(nèi)容，而運動強度是高強度個體化運動康復(fù)處方制定的核心，直接關(guān)系到運動的安全性和康復(fù)治療效果。CHF患者高強度運動具有一定風險，精準掌握個體化運動強度是制定及執(zhí)行CHF患者運動康復(fù)處方的關(guān)鍵[3-4]。傳統(tǒng)美國運動醫(yī)學會指南推薦運動強度以心率來確定[32]，但其主要針對社會正常人群。目前β-受體阻滯劑已經(jīng)成為CHF患者的二級預(yù)防用藥，故以心率判斷運動強度存在很大的安全風險。此外，很多醫(yī)生及患者簡單地認為只要活動就是心臟康復(fù)，而忽視了運動強度的概念，故收效甚微或沒有效果。因此制定合適的運動強度對心臟康復(fù)效果至關(guān)重要。本研究采用CPET檢查，制定高強度個體化運動康復(fù)處方，運動強度為無氧閾Δ50%功率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)高強度個體化運動康復(fù)過程中患者沒有出現(xiàn)急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、暈厥、猝死、惡性心律失常等嚴重不良事件；同時發(fā)現(xiàn)高強度個體化運動康復(fù)處方可顯著改善患者CPET通氣功能指標，改善患者運動耐力和QoL。本研究的不足之處在于樣本量較低，每組僅10例患者，這可能影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的準確性，下一步本課題組將繼續(xù)增加樣本量，擴大入組例數(shù)，增加患者依從性，提高數(shù)據(jù)統(tǒng)計的準確性和可信度；其次將進一步研究比較低功率和高功率運動強度處方對CHF患者運動心肺功能及運動耐力、QoL等方面的影響。

綜上所述，CPET可客觀、定量、精確地評估CHF患者心肺整體功能，精準制定高強度個體化運動康復(fù)處方，同時高強度個體化運動康復(fù)可顯著改善CHF患者運動心肺整體功能狀態(tài)，降低血漿BNP水平，增加 LVEF及6MWD，改善QoL，是CHF二級預(yù)防的重要組成部分，值得大力推廣。

作者貢獻：張振英、孫興國、高華進行課題設(shè)計與實施；張振英、孫興國、劉艷玲進行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；葛萬剛、李浩、劉艷玲、馮靜進行課題實施、評估；孫興國、席家寧、姜立清進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

The Role of Cardiopulmonary Exercise Testing in the Formulation of High-intensity Individualized Rehabilitation Exercise Prescription and Exercise Rehabilitation Effects Evaluation Among Patients With Chronic Heart Failure

ZHANGZhen-ying,SUNXing-guo,XIJia-ning,etal.

CardiacRehabilitationCenter，BeijingRehabilitationHospitalofCapitalMedicalUniversity，Beijing100144,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the holistic cardiopulmonary function by using cardiopulmonary exercise testing(CPET) among patients with chronic heart failure(CHF) objectively and quantitatively,to formulate high-intensity individualized rehabilitation exercise prescription precisely,to evaluate the effects of exercise rehabilitation on cardiopulmonary function,exercise tolerance and quality of life(QoL) among patients with CHF,to investigate the role of CPET in the formulation of individualized rehabilitation exercise prescription and rehabilitation effects evaluation among patients with CHF.Methods20 patients who were diagnosed with CHF in Beijing Rehabilitation Hospital Affiliated to Capital Medical University from August 2014 to January 2016,were randomly divided into two groups:control group(n=10) and exercise rehabilitation group(ER group,n=10).Patients in control group were treated with conventional therapy without exercise and patients in ER group were treated with conventional therapy and exercise rehabilitation according to high-intensity individualized rehabilitation exercise prescription based on CPET results,exercise intensity of cycle ergometer was Δ50% power,30 min/d,5 d/week,for 12 weeks.General information,CPET results,plasma brain natriuretic peptide(BNP) level,echocardiogram,6 minute walking distance(6MWD) and QoL score of two groups of patients before and after treatment were recorded.ResultsAll patients in ER group finished symptom limited maximum CPET and 12 weeks-exexcise rehabilitation safely without complications.Before rehabilitation,There were no significant difference in resting and peak HR,SBP,DBP,AT(L/min，ml·min-1·kg-1，%pred),peak VO2(L/min，ml·min-1·kg-1，%pred),peak oxygen pulse(ml/beat，%pred),BNP level,left ventricular end diastolic dimension(LVEDD),left ventricular ejection fraction(LVEF),6MWD,and QoL score between control group and ER group(P>0.05).After rehabilitation,AT(L/min，ml·min-1·kg-1),peak VO2(L/min，ml·min-1·kg-1),peak oxygen pulse(ml/beat),LVEF,and 6MWD of patients in ER group were significantly higher than those of patients in control group,respectively,BNP level and QoL score of patients in ER group were significantly lower than those of patients in control group,respectively(P<0.05).For patients in control group,there were no significant difference in resting and peak HR,SBP,DBP,AT(L/min，ml·min-1·kg-1，%pred),peak VO2(L/min，ml·min-1·kg-1，%pred),peak oxygen pulse(ml/beat，%pred),BNP level,LVEDD,LVEF,6MWD,and QoL score before and after treatment(P>0.05).For patients in ER group,AT(L/min，ml·min-1·kg-1，%pred),peak VO2(L/min，ml·min-1·kg-1，%pred),peak oxygen pulse(ml/beat，%pred),LVEF,and 6MWD after treatment were significantly higher than those before treatment,respectively,and QoL score after treatment were significantly lower than those before treatment(P<0.05).ConclusionCPET is an objective,quantitative,safe and effective method to evaluate the patient′s condition,and help to formulate high-intensity individualized rehabilitation exercise prescription precisely.Exercise rehabilitation for 12 weeks can improve the cardiopulmonary function,exercise tolerance and QoL of CHF patients and is an important part of CHF secondary prevention,so it is deserved to be applied widely.

【Key words】Heart failure；Exercise therapy；Rehabilitation；Cardiopulmonary exercise testing

基金項目：國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃(863計劃)(2012AA021009)；國家自然科學基金醫(yī)學科學部面上項目(81470204)；中國醫(yī)學科學院國家心血管病中心科研開發(fā)啟動基金(2012-YJR02)；首都臨床特色應(yīng)用研究(Z141107002514084)；首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣(Z161100000516127)

通信作者：孫興國，100037北京市，國家心血管病中心 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院 心血管疾病國家重點實驗室 國家心血管疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京協(xié)和醫(yī)學院；E-mail:xgsun@labiomed.org

【中圖分類號】R 541.61

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.17.015

(收稿日期：2016-03-16；修回日期：2016-05-13)

·專題研究·