李泓錫，姚　鵬*，郭艷輝

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酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛對扁桃體切除術患者血流動力學的影響

李泓錫1，姚鵬1*，郭艷輝2*

1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院疼痛科，沈陽110004；2.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001

[摘要]目的觀察酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛對扁桃體切除術患者氣管拔管期血流動力學的影響及術后的鎮(zhèn)痛效果。方法選擇擇期行雙側(cè)扁桃體切除術的全麻患者60例，隨機分為2組：觀察組(酮咯酸氨丁三醇30 mg)，對照組(生理鹽水)。手術開始前15 min，觀察組靜注酮咯酸氨丁三醇30 mg，對照組靜注等劑量生理鹽水。記錄兩組患者的一般資料，入室、拔管即刻、拔管后5 min、拔管后10 min患者的收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度，蘇醒期躁動評分，拔管后5 min、10 min、1 h時的OAA/S評分和拔管后1、4、6、12 h的VAS評分，記錄患者的手術時間、麻醉時間、拔管時間及術后不良反應。結(jié)果拔管即刻及拔管后5、10 min，觀察組的SBP為(124.9±7.7)、(120.3±9.2)、(118.9±9.3) mmHg，DBP為(73.8±5.9)、(71.8±8.1)、(69.5±8.0) mmHg；對照組的SBP為(138.0±9.4)、(134.9±11.0)、(132.7±10.8) mmHg，DBP為(82.3±8.5)、(80.6±9.6)、(79.8±8.5) mmHg，觀察組各時點的血壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。拔管后1、4、6、12 h，觀察組的VAS評分為1.0±0.8、1.4±0.7、2.2±1.0、2.8±0.6，對照組為2.7±1.0、3.5±1.1、4.1±1.0、3.2±1.1，觀察組評分低于對照組(P<0.05)。結(jié)論酮咯酸氨丁三醇30 mg超前鎮(zhèn)痛用于成人雙側(cè)扁桃體切除術患者氣管拔管期血流動力學波動小，鎮(zhèn)痛效果良好。

[關鍵詞]酮咯酸氨丁三醇；全身麻醉；扁桃體切除術；超前鎮(zhèn)痛

0引言

超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療，防止中樞敏感化發(fā)生，從而減輕傷害后疼痛。酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體類抗炎藥，通過抑制前列腺素的合成，減少手術創(chuàng)傷引起炎性反應介質(zhì)的釋放，減輕神經(jīng)源性水腫，進而起到超前鎮(zhèn)痛的作用。非甾體類抗炎藥的超前鎮(zhèn)痛作用能夠抑制拔管反射，使圍拔管期血流動力學更加平穩(wěn)，并且其較強的鎮(zhèn)痛作用能夠減輕術后疼痛。已有研究證實,酮咯酸氨丁三醇在小兒扁桃體切除術中具有良好的鎮(zhèn)痛效果[1]，但國內(nèi)尚無關于酮咯酸氨丁三醇用于成人扁桃體切除術的報道。本文旨在研究酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛對成人扁桃體切除術患者氣管拔管期血流動力學的影響及術后鎮(zhèn)痛效果，探討其安全性和有效性。

1資料與方法

1.1一般資料選擇18～60歲、體重指數(shù)18～28 kg/m2、ASAⅠ～Ⅱ級、擇期行雙側(cè)扁桃體切除術的全麻患者60例。排除標準：術前有心、肺、肝、腎功能檢查及生化檢查明顯異常，心肌梗死病史、慢性疼痛或長期使用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物史、精神疾病史、阿片類藥物濫用史、相關藥物過敏史、消化道潰瘍或消化道出血病史、凝血功能差等患者禁用此藥。60例患者隨機分為2組:觀察組(酮咯酸氨丁三醇30 mg)30例，男12例，女18例，平均年齡(36.1±11.4)歲，體重(64.5±9.3) kg；對照組(等劑量生理鹽水)30例，男14例，女16例，平均年齡(35.2±10.3)歲，體重(66.7±11.4) kg。

1.2研究方法患者術前常規(guī)禁食水，入室后開放一側(cè)下肢靜脈，監(jiān)測血壓、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳(PetCO2)。

所有患者術前用藥為0.5 mg長托寧靜注。麻醉誘導方法：咪達唑侖0.03 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。觀察組手術開始前15 min靜注酮咯酸氨丁三醇30 mg，對照組手術開始前15 min靜注等劑量生理鹽水。麻醉維持方法：采用全憑靜脈麻醉方法，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)持續(xù)泵注。術中不再追加肌松藥。所有患者在手術結(jié)束停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，并靜注5 mg鹽酸托烷司瓊注射液防止惡心嘔吐。

拔管指征：自主呼吸恢復良好，潮氣量>6 mL/kg，咳嗽、吞咽反射恢復，按指令動作能舉臂，呼吸空氣血氧飽和度維持在95%以上達5 min。

1.3觀察指標①記錄麻醉時間、手術時間、手術結(jié)束至拔管時間。②記錄入室、拔管即刻、拔管后5 min、拔管后10 min的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR、SpO2。③躁動評分：無任何動作為0分；無意識的肢體屈曲抬頭等動作，持續(xù)<5 min為1分；不自主全身性動作，持續(xù)5～10 min為2分；嚴重全身性動作，需藥物控制為3分。④視覺模擬評分法(VAS)：記錄拔管后1、4、6、12 h的疼痛評分。采用VAS評分：0分為完全無痛，<3分為良好，3～5分為基本滿意，>5分為差，10分為不能忍受之劇痛。⑤警覺與鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分。記錄拔管后5 min、10 min、1 h的OAA/S評分(The Observers，Assessment of Alertness/Sedation Scale)：用正常語調(diào)呼喚姓名，反應靈敏為5分，用正常語調(diào)呼喚姓名，反應遲鈍為4分，大聲呼喚、反復呼喚姓名才有反應為3分，對輕微的推動和振動有反應為2分，僅對疼痛刺激有反應(如指壓眶上神經(jīng))為1分，對疼痛刺激無反應為0分。⑥記錄患者術后不良反應，如惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、嗜睡、呼吸抑制、舌后墜、躁動等。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、體重比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般情況(例)

2.2兩組患者麻醉時間、手術時間及拔管時間比較兩組患者麻醉時間、手術時間、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組患者麻醉、手術、拔管時間比較(min)

2.3兩組患者不同時間點SBP、DBP、HR、SpO2比較觀察組拔管即刻及拔管5、10 min時的SBP、DBP、HR均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組各時點SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者組內(nèi)比較：與入室時相比，觀察組各時刻血壓、HR波動與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。拔管0、5、10 min時，對照組血壓、HR與入室時比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者吸氧后SpO2與入室時比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者各時點SBP、DBP、HR和SpO2比較

注：*與B組比較，P<0.05；△與入室時比較，P<0.05

2.4兩組患者不同時間點VAS評分比較與對照組相比，觀察組拔管后1、4、6 h的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，拔管后12 h兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4　兩組患者不同時間點VAS評分比較

注：*與B組相比，P<0.05

2.5兩組患者不同時間點OAA/S評分比較兩組患者不同時間點OAA/S評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5　兩組患者不同時間點OAA/S評分比較

2.6兩組患者不良反應比較兩組患者術后均無惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、嗜睡、呼吸抑制、舌后墜、躁動等不良反應發(fā)生。

3討論

圍拔管期隨著患者逐漸蘇醒，由于麻醉減淺、疼痛、吸痰、氣管導管刺激等多方面原因，患者存在煩躁不安的心理和躁動等不良反應，甚至部分患者會因反應過度而引起嚴重并發(fā)癥，出現(xiàn)心衰、肺水腫等意外。鎮(zhèn)痛不全是其主要原因之一[2-3]。瑞芬太尼痛覺過敏作用是指術中大量使用此類超短效阿片受體激動劑，停止后出現(xiàn)的痛覺敏感癥狀[4]。手術后疼痛以及瑞芬太尼的痛敏作用，容易引發(fā)上述不良反應。本文研究結(jié)果顯示，酮咯酸氨丁三醇能夠提供適當鎮(zhèn)痛，減少圍拔管期血流動力學波動。

雙側(cè)扁桃體切除術是耳鼻喉外科常見手術之一，圍拔管期要求清醒完全，吞咽反射恢復后拔除氣管導管，防止分泌物或者滲出物進入氣管導致呼吸道梗阻。扁桃體切除術后疼痛較重，因咽部充血及分泌物刺激等導致吞咽反射活躍而加重疼痛。張锫锫等[5]認為，扁桃體術后疼痛是醫(yī)護工作者共同面臨的主要問題之一，扁桃體切除術后40%的患者疼痛劇烈，疼痛高峰時間為術后3～6 h[6-7]。酮咯酸氨丁三醇起效快、鎮(zhèn)痛作用強，其鎮(zhèn)痛效果約為嗎啡的1/5～2/5，靜注后30 min內(nèi)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長達12 h，可選擇性的聚集在疼痛局部，疼痛局部血藥濃度高，有效緩解術后疼痛。超前給藥后減少圍拔管期血流動力學波動考慮與解除患者焦慮、恐懼的心理，以及減輕應激反應有關。

組織損傷所致疼痛可粗略分為兩個階段，第一階段是組織遭受損傷之時，感受器遭受到強烈機械刺激，但持續(xù)時間較短，第二階段是組織炎癥反應階段，大量化學物質(zhì)在損傷局部積聚，對傷害感受器產(chǎn)生化學刺激，持續(xù)時間較長，是導致手術后神經(jīng)系統(tǒng)致敏的主要原因，可引起術后疼痛的擴散和疼痛時間的延長。目前術后鎮(zhèn)痛提倡在有害刺激作用于機體之前采取一定的措施，防止中樞或周圍神經(jīng)敏感化，以抑制神經(jīng)可塑性變化，從而達到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的[8]，以求取得完全的、長時間的、多模式的覆蓋術前、術中、術后的鎮(zhèn)痛手段。超前鎮(zhèn)痛能夠有效地控制患者的應激反應，表現(xiàn)為降低腎上腺素、去甲腎上腺素、兒茶酚胺在外周靜脈血中的水平，減少白細胞介素的生成[9]，從而減輕術后疼痛，利于術后恢復，縮短住院時間。阿片類藥物由于成癮性、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應，限制了臨床應用，非甾體抗炎藥能夠減少阿片類藥物的用量，起到替代和輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛的作用，并且不良反應少，近年來在疼痛治療中的作用逐漸受到重視[10-11]。本研究采用超前鎮(zhèn)痛給藥模式，獲得良好的術后鎮(zhèn)痛效應及穩(wěn)定血流動力學變化的作用。

非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥通過抑制中樞和外周環(huán)氧化酶(COX)，減少前列腺素等的合成，減輕手術創(chuàng)傷的炎癥反應和組織水腫，抑制神經(jīng)敏感化，從而達到鎮(zhèn)痛效果。酮咯酸氨丁三醇屬于異丁芬酸類非甾體抗炎藥，為非選擇性COX-1受體抑制劑，對COX-1的抑制效果為COX-2的6倍，是第一種可供注射的非甾體抗炎藥，也是目前同類非甾體抗炎藥中鎮(zhèn)痛效果最好的藥物之一[12]。其具有止痛、抗炎和退熱作用，具有較強的鎮(zhèn)痛活性，能夠減輕術后中重度疼痛，作用時間長且無呼吸抑制，無成癮性、依賴性，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害作用，惡心嘔吐等不良反應也較輕[13]。非甾體類抗炎藥有增加術后出血的風險，已有關于其用于扁桃體切除術后發(fā)生應激性胃潰瘍出血的報道[14]，本研究納入患者未出現(xiàn)上述不良反應，表明應用本品時嚴格掌握適應證是安全的。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，30 mg酮咯酸氨丁三醇術前給藥，能夠明顯抑制氣管拔管期血流動力學的波動，麻醉蘇醒期平穩(wěn)，且不延長拔管時間，無躁動等不良反應發(fā)生，并且能夠有效抑制術后疼痛反應，增加患者的舒適度。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛用于成人雙側(cè)扁桃體切除術患者，圍拔管期血流動力學平穩(wěn)，術后鎮(zhèn)痛效果良好，值得臨床應用。

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Effects of preemptive analgesia with ketorolac tromethamine on hemodynamics in patients undergoing tonsillectomy

LI Hong-xi1,YAO Peng1*,GUO Yan-hui2*

(1.Pain Management,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China;2.Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the preemptive analgesia effect of ketorolac tromethamine on tonsillectomy patients,and observe the hemodynamic changes during tracheal extubation and postoperative analgesia efficacy.MethodsSixty adult patients scheduled for tonsillectomy under general anesthesia were enrolled and randomly divided into observation group and control group:observation group were intravenously injected ketorolac tromethamine (30 mg) and control group were intravenously injected isodose physiological saline at 15 min before operation.The general information,SBP,DBP,HR,SpO2 and awaken agitation score were recorded.The OAA/S score at 5,10 and 60 min after tracheal extubation and VAS score at 1,4,6 and 12 h after tracheal extubation of the two groups were compared.The time of operation,anesthesia and extubation and adverse reactions were recorded.ResultsThe SBP in observation group at 0,5 and 10 min after tracheal extubation were (124.9±7.7),(120.3±9.2) and (118.9±9.3) mmHg,and the DBP were (73.8±5.9),(71.8±8.1) and (69.5±8.0) mmHg; the SBP in control group at 0,5 and 10 min after tracheal extubation were (138.0±9.4),(134.9±11.0) and (132.7±10.8) mmHg,and the DBP were (82.3±8.5),(80.6±9.6) and (79.8±8.5) mmHg. There were significant differences in SBP and DBP between the two groups at different time points (P<0.05). The VAS at 1,4,6 and 12 h after tracheal extubation in observation group (1.0±0.8,1.4±0.7,2.2±1.0 and 2.8±0.6) were lower than those of control group (2.7±1.0,3.5±1.1,4.1±1.0 and 3.2±1.1),there being significant differences between the two groups (P<0.05).ConclusionKetorolac tromethamine(30 mg) treatment for patients undergoing tonsillectomy as preemptive analgesia has stable hemodynamic change with good efficacy.

Key words：Ketorolac tromethamine;General anesthesia;Tonsillectomy;Preemptive analgesia

收稿日期：2015-12-31

基金項目：遼寧省科學技術項目(2012408002)

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201606012