鄒守平，黃 強，譚小云，蒲 濤

(中國人民解放軍第413醫(yī)院骨科，浙江 舟山 316000)

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有限減壓+椎間融合及跨節(jié)段固定治療多節(jié)段腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥

鄒守平，黃 強，譚小云，蒲 濤

(中國人民解放軍第413醫(yī)院骨科，浙江 舟山 316000)

目的 探討有限減壓+椎間融合及跨節(jié)段釘棒固定治療多節(jié)段腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥的療效。方法對53例多節(jié)段腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥患者行有限減壓+椎間融合及跨節(jié)段釘棒固定治療，觀察其療效、椎間融合、椎間高度維持及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 53例均獲得6～20個月的隨訪，所有患者腰腿痛癥狀均有好轉(zhuǎn)，其中優(yōu)31例，良18例，可4例，優(yōu)良率為92.4%。復(fù)查X線片示椎間均牢固融合，平均融合時間為4.5個月，椎間高度維持良好，未發(fā)生融合器松動、釘棒斷裂、滑脫、感染及金屬過敏反應(yīng)等并發(fā)癥。結(jié)論 有限減壓+椎間融合及跨節(jié)段釘棒固定治療多節(jié)段腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥患者臨床療效滿意。

腰椎間盤突出； 多節(jié)段； 腰椎不穩(wěn)； 有限減壓； 脊柱融合

多節(jié)段腰椎間盤突出、退行性下腰椎不穩(wěn)是臨床常見病，傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式是后路減壓、髓核摘除，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)，單純后路減壓髓核摘除常因腰椎退變及椎間塌陷加重腰椎不穩(wěn)，致腰椎間盤突出復(fù)發(fā)[1]，遠(yuǎn)期效果下降，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在減壓髓核摘除的同時進(jìn)行脊柱融合可以提高療效[2-4]。本研究對2013年2月至2015年2月在中國人民解放軍第413醫(yī)院行有限減壓+椎間融合、跨節(jié)段釘棒固定治療53例多節(jié)段腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

多節(jié)段腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥患者53例，男31例，女22例，年齡45～72歲，平均61.5歲，病程4個月～12年，平均5.5年。所有患者均有不同程度腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛，其中雙側(cè)17例，單側(cè)36例；間歇性跛行14例，下肢相應(yīng)皮膚感覺減退35例，馬鞍區(qū)感覺減退8例，膝反射減弱3例，跟腱反射消失或減弱6例，足趾背伸肌力減弱21例。患者術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位、雙斜位、過伸過屈位X線片及腰椎CT、MRI檢查，提示受累節(jié)段可見不同程度椎間隙狹窄、小關(guān)節(jié)退變、相應(yīng)節(jié)段椎間不穩(wěn)及椎體后緣骨質(zhì)增生。病變間隙： L3—4合并L4—5椎間盤突出21例，L4—5合并L5—S1椎間盤突出32例；下腰椎退行性變伴L4Ⅰ°滑脫5例，下腰椎退行性變伴L5Ⅰ°滑脫3例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉?；颊叱矢┡P位，腹部使用抬高架抬高懸空，以病變椎間隙為中心取腰背部后正中切口，長10～12 cm，從兩側(cè)分離豎脊肌至關(guān)節(jié)突外，C型臂X線機定位，根據(jù)減壓范圍有限化原則[5]，鑿除患側(cè)病變節(jié)段部分內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突并行椎板間開窗減壓，重點行增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突及神經(jīng)根管減壓，擴大神經(jīng)根管，牽開、保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根，摘除突出椎間盤髓核，如伴有椎體滑脫者加行對側(cè)椎板間開窗減壓。C型臂X線機透視結(jié)合橫突中點定位法及人字嵴定位法定位，跨節(jié)段植入椎弓根螺釘，連接連接棒適當(dāng)撐開椎間隙，刮凈上下椎體終板軟骨，試模后向?qū)?cè)間隙內(nèi)填入碎骨塊，打入大小合適椎間融合器，將釘棒加壓后固定，提拉融合器牢固可靠，明膠海綿覆蓋隔開，切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管，逐層縫合。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù) Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。優(yōu)：疼痛消失，無運動功能受限，恢復(fù)正常工作和生活；良：偶有疼痛，能參加輕便工作；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：有神經(jīng)受壓癥狀，需進(jìn)一步治療。

2 結(jié)果

53例均獲得隨訪，隨訪時間6～20個月，平均12個月。所有患者腰腿痛癥狀均有好轉(zhuǎn)，其中優(yōu)31例，良18例，可4例，優(yōu)良率為92.4%。復(fù)查X線片均示椎間牢固融合，平均融合時間為4.5個月，椎間高度維持良好(如圖1)，未發(fā)生融合器松動、釘棒斷裂、滑脫、感染及金屬過敏反應(yīng)等并發(fā)癥。

A—B：術(shù)前；C—D：術(shù)后4個月。圖1 多節(jié)段腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥患者術(shù)前、術(shù)后X線表現(xiàn)

3 討論

3.1 多節(jié)段腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥的手術(shù)方法選擇

多節(jié)段腰椎間盤突出、退行性下腰椎不穩(wěn)是中老年人臨床常見病，常伴隨椎間小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、半脫位，導(dǎo)致中央管及側(cè)隱窩狹窄，單純后路減壓髓核摘除早期能改善大部分患者臨床癥狀，但術(shù)中對脊柱后柱的損傷、髓核摘除術(shù)后引起小關(guān)節(jié)退變、韌帶松弛致腰椎不穩(wěn)進(jìn)一步加重常常導(dǎo)致遠(yuǎn)期療效不佳，重建腰椎穩(wěn)定性成為多節(jié)段腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥治療的基本要素[6]，有效地有限減壓、椎間融合、椎弓根固定是多節(jié)段腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥獲得滿意療效的可靠保證。本研究中對53例多節(jié)段腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥患者行有限減壓+椎間融合及跨節(jié)段釘棒固定手術(shù)治療，取得了良好的臨床療效，優(yōu)良率達(dá)到92.4%。

3.2 有限減壓+椎間融合及跨節(jié)段釘棒固定術(shù)優(yōu)點

1)有限減壓保留了棘突、棘間韌帶及部分關(guān)節(jié)突、椎板，最大限度地減少了對脊柱中后柱的破壞，而后部結(jié)構(gòu)對于維持腰椎的穩(wěn)定有不容忽視的作用，腰椎后部結(jié)構(gòu)切除越多，腰椎不穩(wěn)的程度也越大。椎板是椎管的后壁，具有保護(hù)脊髓及馬尾神經(jīng)的功能，以往的全椎板切除術(shù)，使硬脊膜及神經(jīng)根完全失去骨性覆蓋保護(hù)，造成術(shù)后大量瘢痕組織增生、粘連，直接壓迫馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根，引起醫(yī)源性腰椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)定[7]。有學(xué)者[8]認(rèn)為，硬膜外瘢痕增生是腰椎手術(shù)失敗的主要原因之一，并認(rèn)為全椎板切除術(shù)后形成的較大死腔和血腫是硬膜外瘢痕形成的重要原因。目前臨床主張手術(shù)應(yīng)在徹底減壓基礎(chǔ)上盡量減少對腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞[9-10]。2)椎間植骨融合有效地維持了椎間高度，椎弓根螺釘固定即刻重建腰椎穩(wěn)定性，患者下床活動時間早，1周左右便可下床，術(shù)后腰圍保護(hù)3個月，有效地避免長期臥床帶來的并發(fā)癥[11]；良好的內(nèi)固定也提高了椎間融合率；長期可靠骨性融合是治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥的保證。3)手術(shù)損傷小，最大范圍地減少了骶脊肌失神經(jīng)萎縮。傳統(tǒng)后路減壓椎間融合術(shù)中需過度牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，增加了神經(jīng)根和硬膜囊損傷的風(fēng)險。4)既往研究[12]結(jié)果顯示，在進(jìn)行椎弓根螺釘固定時，跨節(jié)段、雙側(cè)椎弓根螺釘固定與常規(guī)椎弓根螺釘固定的效果無明顯差異，跨節(jié)段固定手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、醫(yī)療費用均少于常規(guī)多節(jié)段椎弓根螺釘固定。

3.3 手術(shù)注意事項

1)遵循有限減壓的手術(shù)原則[13]，重點行增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突及神經(jīng)根管減壓，盡量減少對腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞。2)椎間盤髓核摘除應(yīng)充分，刮除軟骨終板時要保留骨性終板完整，以防椎間隙塌陷。3)彎棒應(yīng)符合腰椎生理曲度，釘棒要適度加壓后固定，提拉融合器牢固可靠，以防融合器移位。4)明顯骨質(zhì)疏松和脊柱畸形的患者慎用。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

2015-10-29

R681.5

A

1009-8194(2016)04-0031-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.013