張小斌，張善忠，張 將，周 毅，趙 俊

(1.景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院a.肝膽外科； b.胃腸外科；2.景德鎮(zhèn)市中醫(yī)院普外科，江西 景德鎮(zhèn) 333000)

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CO2氣腹對急性闌尾炎患者術(shù)后免疫應(yīng)激反應(yīng)的影響

張小斌1a，張善忠1b，張 將2，周 毅1a，趙 俊1a

(1.景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院a.肝膽外科； b.胃腸外科；2.景德鎮(zhèn)市中醫(yī)院普外科，江西 景德鎮(zhèn) 333000)

目的 探討CO2氣腹對急性腹腔炎癥患者術(shù)后免疫應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 將40例急性闌尾炎患者按入院的先后順序分為試驗組和對照組，每組20例。試驗組患者采用腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，對照組患者采用開腹闌尾切除術(shù)。觀察2組患者術(shù)前2 h，術(shù)后第1、3、5天白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-10水平的變化。結(jié)果 與同組術(shù)前2 h比較，對照組患者術(shù)后第3天血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-10水平均明顯升高(均P<0.05)；2組患者術(shù)后第1天血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-10水平均顯著升高，術(shù)后第5天血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-10水平均明顯降低(P<0.05或P<0.01)。與對照組比較，試驗組患者術(shù)后第3、5天血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及術(shù)后第1、3、5天血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-10水平均明顯降低(均P<0.05)。結(jié)論 CO2氣腹能夠明顯減輕急性闌尾炎患者手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)和代償性抗炎反應(yīng)，減輕術(shù)后免疫應(yīng)激反應(yīng)程度，有利于患者機體免疫功能的保護。

急性闌尾炎； CO2氣腹； 闌尾切除術(shù)； 免疫應(yīng)激； 腹腔鏡

腹腔鏡手術(shù)具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小、對臟器功能干擾小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，越來越被廣大患者所接受，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。有研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)能夠減輕術(shù)后免疫應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)，其中CO2氣腹被認(rèn)為在減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)中起關(guān)鍵作用。在急性腹腔炎癥狀態(tài)下，單純減輕炎癥反應(yīng)會引起炎癥的播散，增加感染的風(fēng)險[3-4]。目前，CO2氣腹對急性腹腔炎癥患者術(shù)后免疫應(yīng)激反應(yīng)的影響報道較少。為此，本研究探討CO2氣腹對急性腹腔炎癥患者術(shù)后免疫應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年1月至2014年12月景德鎮(zhèn)第一人民醫(yī)院收治的急性闌尾炎患者40例，均經(jīng)腹部 B 超和(或)CT診斷為急性闌尾炎，均無重要的心、肺疾患，無糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、血液病、肝炎及肝硬化等，肝功能、凝血五項均正常。將 40 例患者按入院的先后順序分為2組：試驗組20例，男14例，女6例，年齡 20～52(30.6±5.8)歲，病程6～26(12.6±2.3)h。對照組20例，男13例，女7例，年齡20～60(32.7±8.9)歲，病程6～28(13.5±2.8)h。2組患者性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法

試驗組患者采用腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，其方法是：對患者采用氣管插管、靜脈復(fù)合全身麻醉。麻醉后，在臍部上緣做 1 cm 弧形切口，刺入氣腹針，置入 10 mm Trocar 后，建立 CO2人工氣腹，維持氣腹壓力 1.33～1.87 kPa。在臍平面與右鎖骨中線交點處戳孔，置入 10 mm Trocar 作為主操作孔；在恥骨上3 cm 戳孔，置入5 mm Trocar 作副操作孔。腹腔鏡直視下探明闌尾位置、狀態(tài)及與周圍組織的關(guān)系，并用超聲刀直接切斷闌尾系膜及闌尾動脈，用4號絲線對闌尾根部進行結(jié)扎。結(jié)扎后，用生物夾夾閉，用超聲刀切斷闌尾，并對闌尾根部黏膜進行燒灼。然后，通過操作孔將切除的闌尾取出。檢查術(shù)野，確認(rèn)術(shù)野無出血后，關(guān)CO2氣腹，退鏡，行刺口縫合，術(shù)畢。

對照組患者采用開腹闌尾切除術(shù)，其方法是：對患者采用氣管插管、靜脈復(fù)合全身麻醉。麻醉后，在麥?zhǔn)宵c或右下腹直肌旁做 4～6 cm 切口。尋找、發(fā)現(xiàn)闌尾后，游離闌尾系膜，結(jié)扎闌尾動脈。在闌尾根部行雙重結(jié)扎，并在闌尾近端0.5 cm處切斷闌尾，用0.2%碘伏及75%乙醇消毒闌尾殘端。消毒后，荷包縫合闌尾殘端，用消毒紗布擦凈術(shù)野，確認(rèn)術(shù)野無出血后逐層關(guān)腹，術(shù)畢。

2組患者均不放置腹腔引流管。

1.2.2 標(biāo)本采集

對2組患者均于術(shù)前2 h，術(shù)后第1、3、5天抽取肘靜脈血5 mL，1 mL用于檢測白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)；另4 mL經(jīng) 3000 r·min-1離心15 min，用微量移液器吸取血清至干燥子彈頭試管中，放置-20 ℃ 冰箱保存，待測。

1.2.3 檢測方法

采用全自動五分類血液分析儀(日本Sysmxe公司，型號：XE-2100)檢測2組患者血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)。使用酶標(biāo)儀(芬蘭Denley Dragon公司，型號：Wellscan MK3)、采用雙抗夾心ELISA法檢測2組患者血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-10的水平。酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒購自上海西唐生物科技有限公司，具體操作根據(jù)試劑盒說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后第3天血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和試驗組患者第3天血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-10水平與術(shù)前2 h比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，試驗組患者術(shù)前2 h、術(shù)后第1天血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與同組術(shù)前2 h比較，2組患者術(shù)后第1天血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-10水平均顯著升高，P<0.05或P<0.01；對照組患者術(shù)后第3天血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-10水平均明顯升高，2組患者術(shù)后第5天血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-10水平均明顯降低，均P<0.05。與對照組比較，試驗組患者術(shù)后第3、5天血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)均明顯降低，試驗組患者術(shù)后第1、3、5天血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-10水平均明顯降低，均P<0.05。見表1。

組別n時間白細胞計數(shù)Ccell/×109L-1中性粒細胞計數(shù)χ/×109L-1腫瘤壞死因子-αρ/(μg·L-1)白細胞介素-10ρ/(μg·L-1)試驗組20術(shù)前2h12.22±2.239.97±1.8169.73±9.0024.13±4.99術(shù)后第1天14.83±2.50*13.16±2.27*125.99±18.37△#40.67±7.60*#術(shù)后第3天11.09±1.68#8.69±1.34#72.14±7.68#26.75±4.07#術(shù)后第5天7.45±1.46*#5.16±1.03*#39.31±5.24*#13.32±2.48*#對照組20術(shù)前2h12.40±2.2010.27±1.9072.88±8.1823.86±3.51術(shù)后第1天15.91±2.64*13.98±2.50*154.27±22.74△49.79±9.11*術(shù)后第3天13.52±1.9310.81±1.4595.11±10.03*34.84±7.22*術(shù)后第5天9.67±1.43*6.70±1.07*53.11±7.61*19.91±4.98*

△P<0.01、*P<0.05與同組術(shù)前2 h比較，#P<0.05與對照組比較。

3 討論

手術(shù)作為一種有創(chuàng)治療手段，可引起機體大量組織因子進入血液，刺激機體免疫系統(tǒng)引起一系列免疫應(yīng)激反應(yīng)。免疫應(yīng)激反應(yīng)的程度與手術(shù)創(chuàng)傷大小、手術(shù)時間長短及術(shù)中出血量多少等有關(guān)[5]。免疫應(yīng)激反應(yīng)越強烈，引起免疫抑制時間越長，術(shù)后感染發(fā)生率就越高[6]。因此，在急性腹腔炎癥狀態(tài)下，機體術(shù)后免疫應(yīng)激過于強烈將引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)，造成機體免疫功能低下，甚至導(dǎo)致細菌感染播散和誘發(fā)多臟器功能障礙。

當(dāng)機體處于應(yīng)激狀態(tài)時，免疫細胞分泌大量炎性因子，根據(jù)其與炎癥的關(guān)系，可分為促炎性細胞因子(白細胞介素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等)和抗炎性細胞因子( 白細胞介素-4、白細胞介素-10 等)。腫瘤壞死因子-α是炎癥反應(yīng)中起始動作用的關(guān)鍵促炎性細胞因子之一，其主要作用是激活炎癥反應(yīng)中細胞因子的級聯(lián)反應(yīng)，起到活化中性粒細胞、巨噬細胞等作用[7]。白細胞介素-10是重要的抗炎因子，有抑制腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1等促炎性因子產(chǎn)生，抑制調(diào)理素介導(dǎo)的細胞免疫，抑制T細胞、B細胞凋亡的作用，能夠反映機體的抗炎反應(yīng)程度[8]。相關(guān)的研究[9]也證實，可以通過測定抗炎因子和炎性因子水平來了解機體的免疫狀態(tài)。白細胞，特別是中性粒細胞是體內(nèi)數(shù)量最多的炎癥細胞，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要的致炎作用。中性粒細胞凋亡也是消除炎癥反應(yīng)和維持促炎性反應(yīng)和抗炎反應(yīng)平衡的關(guān)鍵因素之一。

本研究結(jié)果顯示，與同組術(shù)前2 h比較，2組患者術(shù)后第1天血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-10水平均顯著升高(P<0.05或P<0.01)，這說明手術(shù)創(chuàng)傷的二次打擊進一步激活了機體免疫系統(tǒng)，引起強烈的炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)。本研究結(jié)果還顯示，與對照組比較，試驗組患者術(shù)后第1、3、5天血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-10水平均明顯降低(均P<0.05)，其與文獻[10-18]研究的結(jié)果一致。

綜上所述，CO2氣腹能夠明顯減輕急性闌尾炎患者手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)和代償性抗炎反應(yīng)，減輕術(shù)后免疫應(yīng)激反應(yīng)程度，有利于患者機體免疫功能的保護。

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(責(zé)任編輯：胡煒華)

Effect of CO2Pneumoperitoneum on Postoperative Immune Stress Response in Patients with Acute Appendicitis

ZHANG Xiao-bin1a，ZHANG Shan-zhong1b，ZHANG Jiang2，ZHOU Yi1a，ZHAO Jun1a

(1a.Department of Hepatobiliary Surgery； 1b.Department of Gastrointestinal Surgery,Jingdezhen First People’s Hospital，Jingdezhen 333000，China； 2.Department of General Surgery，Jingdezhen Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jingdezhen 333000，China)

Objective To investigate the effect of CO2pneumoperitoneum on postoperative immune stress response in patients with acute appendicitis.Methods According to the order of admission,40 patients with acute appendicitis were randomly assigned to receive either laparoscopic appendectomy(experimental group,n=20) or open appendectomy(control group,n=20).White blood cell count,neutrophil count and serum tumor necrosis factor-α and interleukin-10 levels were measured at 2 hours before operation and on postoperative days 1,3 and 5.Results Serum tumor necrosis factor-α and interleukin-10 levels measured on postoperative day 3 were higher than those measured at 2 hours before operation in control group.Furthermore,white blood cell count,neutrophil count and serum tumor necrosis factor-α and interleukin-10 levels increased on postoperative day 1,but decreased on postoperative day 5 in both groups(P<0.05 orP<0.01).Moreover,white blood cell count and neutrophil count measured on postoperative days 3 and 5 and serum tumor necrosis factor-α and interleukin-10 levels measured on postoperative days 1,3 and 5 in experimental group were lower than those in control group(P<0.05).Conclusion CO2pneumoperitoneum can reduce inflammatory response and compensatory anti-inflammatory response caused by surgical trauma,relieve postoperative immune stress response,and contribute to the protection of immune function in patients with acute appendicitis.

acute appendicitis; CO2pneumoperitoneum; appendectomy; immune stress; laparoscopy

2015-09-25

江西省衛(wèi)生廳科技支撐計劃項目(20112054)

張小斌(1982—)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)外科的臨床與基礎(chǔ)研究。

R656.8； R574.61

A

1009-8194(2016)04-0014-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.006