范雪麗　周琳玉　李　麗（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

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華法令抗凝治療的護(hù)理干預(yù)

范雪麗周琳玉李麗
（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

［摘要］目的：探討華法令抗凝治療的護(hù)理干預(yù)。方法：選擇2013年1月至2014 年1月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心血管內(nèi)科住院患者90例并將其隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各45例。干預(yù)組給予強(qiáng)化健康教育及護(hù)理干預(yù)，即對患者進(jìn)行服藥、飲食、預(yù)防并發(fā)癥等指導(dǎo)并密切觀測凝血酶原時間（PT）及其國際標(biāo)準(zhǔn)比率（INR），觀察抗凝效果及主要不良反應(yīng)。結(jié)果：干預(yù)組凝血酶原時間（PT）和其國際標(biāo)準(zhǔn)比率（INR）達(dá)標(biāo)值明顯優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：護(hù)理干預(yù)能提高患者服藥的依從性，減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］華法令抗凝出血PTINR

心腦血管栓塞性疾病需使用抗凝藥物治療?？诜A法令則是抗凝治療的重要方法之一，廣泛應(yīng)用于慢性房顫、心臟瓣膜替換術(shù)后、深靜脈血栓形成、肺栓塞、復(fù)發(fā)性急性心肌梗死等疾病。華法令治療有確切的抗凝效果，但也存在潛在的出血危險［1］。其主要的副作用是抗凝過度而導(dǎo)致患者出血，嚴(yán)重的可危及生命［2］。如何正確合理地使用華法令，減少其嚴(yán)重副反應(yīng)已成為臨床工作中越來越重視的問題。筆者收集并分析了因服用華法令而發(fā)生出血經(jīng)急診科轉(zhuǎn)住院的患者病例資料，將導(dǎo)致患者出血的相關(guān)原因分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月～2014年1月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)院”）心血管內(nèi)科住院接受華法令治療的心血管患者90例，男45例，女45例，年齡40～70歲，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組（n=45），對照組（n=45），兩組年齡、性別、文化程度、發(fā)病時間、合并疾病比較差異無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 健康教育住院期間對干預(yù)組進(jìn)行健康教育，采取集中教育和個別指導(dǎo)相結(jié)合的方法進(jìn)行健康教育并發(fā)放知識調(diào)查表了解患者的知曉程度，對于不懂的項目進(jìn)行加強(qiáng)教育，使患者對疾病有共同的認(rèn)識和懂得自我管理該疾病。為減少出血等副反應(yīng)，對每個患者進(jìn)行了相關(guān)的健康教育。具體內(nèi)容包括：①注意各種出血表現(xiàn)，如口腔出血、尿血、黑便、血痰、皮膚淤斑，不明原因的胸、背痛，腹、頭痛，輕度創(chuàng)傷后止血困難等。②每日在同一時間使用華法令。院外患者教患者自己掌握。劑量一旦確定，不隨便更換劑量，盡量使用同一廠家的同一產(chǎn)品。如漏服，盡快補(bǔ)服平時應(yīng)服劑量，但不要增加劑量，需增加先做PT及INR的檢測。③盡可能不隨便使用其他藥物，尤其是阿司匹林、抗感冒藥物等，如需使用，應(yīng)告知醫(yī)護(hù)人員。如有發(fā)熱、腹瀉、疫苗注射，亦告知。④維持均衡飲食，注意富含維生素K食物的攝入，尚應(yīng)注意適量富脂飲食的攝入，以利維生素K的吸收，并備好維生素K藥劑待用。⑤減少可能引起出血的機(jī)會，建議使用軟牙刷、電動剔須刀，避免創(chuàng)傷。⑥避免懷孕，以免引起胎兒異常。

1.2.2 用藥方案患者住院期間自決定開始抗凝之日起先予低分子肝素3 d，并達(dá)到其治療要求，隨即加用華法令，在密切監(jiān)測凝血酶原時間（PT）及其國際標(biāo)準(zhǔn)比率（INR）的情況下，逐漸減少肝素用量，直到停藥。各病依其疾病性質(zhì)的不同，掌握抗凝強(qiáng)度如下：風(fēng)濕性心臟病伴心房顫動、深靜脈血栓形成、高危非風(fēng)濕性心臟病伴心房顫動、擴(kuò)張型心肌病伴心房血栓或伴栓塞、心力衰竭伴栓塞等患者抗凝強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到INR2～3，人工瓣二尖瓣置換術(shù)后（伴或不伴心房顫動）、頻發(fā)不穩(wěn)定心紋痛、非Q波心肌梗死、復(fù)發(fā)急性心肌梗死患者，將INR調(diào)整到2.5～3.5倍。在住院期間，每日檢測PT及INR，直到達(dá)到治療要求的范圍。

1.2.3 護(hù)理措施自開始用藥之日起，開始隨訪并實施相關(guān)護(hù)理，登記每日使用華法令的用量，PT及INR的檢測數(shù)值，密切觀察可能發(fā)生的并發(fā)癥如口腔出血、皮膚淤斑、尿血、便血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征等表現(xiàn)。穿刺部位嚴(yán)格壓迫止血，月經(jīng)期患者準(zhǔn)確記錄出血量。在用藥的第1周內(nèi)，注意檢查有無皮膚壞死。

1.2.4 觀察項目及評價標(biāo)準(zhǔn)觀察記錄并評估兩組患者服藥后INR達(dá)標(biāo)（INR維持2～3 d），PT達(dá)標(biāo)（12～14 d），出血并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)用SPSS 16.0處理系統(tǒng)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)　果

兩組各項指標(biāo)比較，見下表。

兩組各項指標(biāo)比較表（n/%）

3 討論

從上表可以看出，兩組INR達(dá)標(biāo)天數(shù)、PT達(dá)標(biāo)天數(shù)以及并發(fā)癥的發(fā)生率差異有顯著性意義（P＜0.05），說明護(hù)理干預(yù)能降低并發(fā)癥發(fā)生率并能穩(wěn)定控制INR和PT值在正常范圍內(nèi)。因為華法令治療存在：①治療窗口窄。②與其他藥物和飲食的相互作用。③半衰期長。④患者之間存在個體差異，有時候小劑量就可以引起出血等并發(fā)癥。因此，做好患者口服華法林的指導(dǎo)和監(jiān)測非常重要。健康教育是促進(jìn)手段提高患者管理疾病的能力、自信心、積極性，即強(qiáng)調(diào)患者本人對自己的健康負(fù)責(zé)。同時，隨訪可以進(jìn)一步向患者交待用藥量、飲食藥物影響因素、用藥注意事項、復(fù)診時間以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。每日關(guān)心患者服藥狀況及INR達(dá)標(biāo)與否，讓患者感到倍受關(guān)注，提高了患者滿意度。因此，口服華法令抗凝治療期間，應(yīng)定期監(jiān)測PT及INR值，及時調(diào)整劑量，PT及INR明顯延長或有出血傾向者應(yīng)減量或停藥，并密切觀察，給以相應(yīng)處理。

參考文獻(xiàn)

［1］4th American college of chest physicians conference on antithrombotic therapy［J］.Chest，1995，108（4 Sup?pl）：2258-5228.

［2］White R H，McKittrick T，Takakuwa J，et al.Manage?ment and prognosis of life-threatening bleeding during warfarin therapy.National Consortium of Anticoagula?tion Clinics［J］.Arch Intern Med，1996，156（11）：1197-1201.