張明 楊其順

腎移植后三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床診治

張明 楊其順

目的 總結(jié)腎移植后三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床診治經(jīng)驗。方法 回顧分析2008-01—2015-08解放軍281醫(yī)院收治的4例腎移植后甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的臨床資料。結(jié)果 4例患者全段甲狀旁腺激素均升高，平均(337.68±124.78)ng/L，甲狀旁腺增大1個1例，2個2例，3個1例。2例表現(xiàn)高鈣血癥，而且均繼發(fā)移植腎結(jié)石，2例合并出現(xiàn)移植腎輸尿管結(jié)石，3例行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，1例為甲狀旁腺增生，予以臨床觀察，2例合并出現(xiàn)移植腎輸尿管結(jié)石，并行輸尿管切開取石術(shù)。術(shù)后2例患者全段甲狀旁腺激素降至正常范圍，1例患者術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥，全段甲狀旁腺激素減低，口服骨化三醇軟膠囊及補鈣治療后，4個月恢復(fù)正常。結(jié)論 血清鈣、全段甲狀旁腺激素結(jié)合彩超檢查是診斷腎移植術(shù)后并發(fā)三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要手段，手術(shù)切除甲狀旁腺腺瘤是較理想的治療方法。

腎移植后；三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；診斷治療

三發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)是指在長期低血鈣引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)基礎(chǔ)上，甲狀旁腺受到長期刺激而出現(xiàn)的增生成一個或多個有自主分泌功能的腺瘤。我院收治4例腎移植后甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的患者，3例行手術(shù)治療，1例保守治療，取得較好效果，現(xiàn)將診治情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例患者，均為男性；年齡38～54歲，平均43.5歲；腎功能不全時間：2年6個月～10年，平均87.25個月；血液透析時間：2～6年，平均3.5年；發(fā)病時間腎移植后1個月～1年3個月。血液透析期間均服用骨化三醇及鈣劑治療，腎移植后免疫抑制劑方案：均采用霉酚酸酯＋他克莫司＋激素三聯(lián)抗排異治療。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 4例患者，1例表現(xiàn)全身酸痛，1例尿量減少伴移植腎區(qū)脹痛，1例為突發(fā)肉眼血尿，另外1例無臨床癥狀。血肌酐情況：2例患者血肌酐穩(wěn)定，維持在原有水平，另外2例血肌酐升高。血鈣情況：2例血鈣升高，2例血鈣正常。全段甲狀腺素均升高，212.9～448.0 ng/L。彩超檢查均提示移植腎泥沙樣結(jié)石，2例伴有移植腎輸尿管結(jié)石。3例提示甲狀旁腺腺瘤，1例提示甲狀旁腺增生。4例患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查情況(表1)。

表1 4例患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查情況

1.3 治療 術(shù)前完善血常規(guī)、生化、胸片、心電圖，心臟彩超、凝血系列等檢查，確保患者心肺功能可耐受手術(shù)?；颊咝g(shù)前禁食水，提前2 h服用免疫抑制劑?；颊呷砺樽?，于胸骨上切跡上方2橫指處沿著皮紋作弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，充分顯露甲狀腺后依據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果分別切除患者增大的甲狀旁腺，3例患者術(shù)后病例診斷甲狀旁腺腺瘤，移植腎泥沙樣結(jié)石消失。2例移植腎輸尿管結(jié)石行輸尿管切開取石治療，術(shù)后血肌酐降至原來水平。術(shù)后1例全段甲狀旁腺激素降低，最低7 ng/L，予以口服骨化三醇軟膠囊及補鈣治療4個月，血鈣降至正常。另外1例甲狀旁腺增生患者，鈣磷水平正常，囑多飲水，間斷口服排石藥物治療。

1.4 隨訪結(jié)果 對本組4例進(jìn)行了隨訪，隨訪最長7年，最短6個月。3例手術(shù)后患者甲狀旁腺腺瘤未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，全段甲狀旁腺激素維持在正常水平，血清鈣、磷在正常范圍內(nèi)。保守治療1例，隨訪10個月，全段甲狀旁腺激素維持在210 ng/L左右，血清鈣、磷在正常范圍內(nèi)。

2 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎功能衰竭患者的常見并發(fā)癥之一[1]，其病因與體內(nèi)鈣磷代謝紊亂有關(guān)，并隨病程的進(jìn)展而癥狀逐漸加重。該4例患者因慢性腎功能不全尿毒癥期行腎移植，術(shù)后腎臟功能得到了完全替代，但出現(xiàn)非鈣磷異常所致，而是由于甲狀旁腺增生腺體過度活躍形成的腺瘤或增生，即三發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)[2]。

三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)生可能與腎移植前腎衰及血液透析時間有關(guān)，長時間慢性腎衰病程及血液透析加重了甲狀旁腺功能亢進(jìn)，減少了增生腺體恢復(fù)的可能性，增加了腎移植后產(chǎn)生自主分泌甲狀旁腺激素的風(fēng)險[3]。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)是全身代謝性疾病[4]，可出現(xiàn)各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如乏力、纖維性骨炎、骨折、免疫力低下、加重腎性貧血及周圍神經(jīng)等病變。主要靶器官為骨和腎，甲狀旁腺激素的生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡，它促進(jìn)破骨細(xì)胞的作用，使骨鈣溶解釋放入血，致血鈣和血鱗濃度升高，大量的磷酸鈣沉積于腎臟形成泌尿系結(jié)石，從而為腎移植后4例患者出現(xiàn)移植腎及輸尿管結(jié)石的原因，因為高血鈣對周圍神經(jīng)的刺激，從而出現(xiàn)全身酸痛等癥狀。本組4例患者2例出現(xiàn)高鈣血癥，2例血鈣正常，可見血鈣水平與臨床癥狀并非一一對應(yīng)關(guān)系。

血清鈣和全段甲狀旁腺激素檢測是診斷繼發(fā)性或三發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)的可靠手段，同時多普勒超聲可以觀察有無甲狀旁腺腺瘤或增生，以及腺瘤的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、血流供應(yīng)情況[5]。手術(shù)是治療甲狀旁腺腺瘤唯一有效的方法，本組3例行甲狀旁腺腺瘤切除的患者均取得理想效果。1例患者術(shù)后出現(xiàn)全段甲狀旁腺激素減低，考慮為高功能腺瘤切除后甲狀旁腺激素分泌不足所致，隨時間推移，受抑制的甲狀旁腺分泌功能恢復(fù)，4個月后全段甲狀旁腺激素逐步恢復(fù)正常水平，此期間需要對癥補鈣及活化骨化三醇治療。

對于慢性腎功能不全尿毒癥期或腎移植后早期的患者往往重視電解質(zhì)的檢測，而常常忽視全段甲狀旁腺激素的檢測，尤其是長期血液透析的患者或出現(xiàn)移植腎結(jié)石的患者應(yīng)該監(jiān)測全段甲狀旁腺激素，加強(qiáng)對三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)疾病的認(rèn)識，對于甲狀旁腺腺瘤仍應(yīng)積極手術(shù)切除治療，若單純甲狀旁腺增生，血清鈣磷水平正常，無其他臨床表現(xiàn)，可以暫緩手術(shù)治療，是否會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、移植腎功能損害，仍需要臨床觀察。

[1]侯曉艷.骨化三醇沖擊治療血透患者繼發(fā)性甲旁亢的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014，15(1)：52-54.

[2]劉新杰.三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科診治的進(jìn)展[J].中國普通外科雜志，2009，18(5)：505-507.

[3]杜鵑，宋怡，王立群，等.三發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的特點：7例分析[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，27(9)：743-745.

[4]李志敏.甲狀旁腺切除術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥的臨床分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6(29)：38-39.

[5]曾福強(qiáng)，吳斌洪，鐘志蓉.高頻彩超對繼發(fā)性甲旁亢鑒別診斷價值[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2015，24(2)：267-268.

2016-04-21)

1005-619X(2016)11-1170-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.11.022

066100 解放軍281醫(yī)院泌尿外科