徐立

·臨床研究·

老年股骨粗隆間骨折PFNA固定與人工股骨頭置換手術(shù)治療對比觀察

徐立

目的 對比研究采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定與人工股骨頭置換手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法 選擇2013-08—2015-04收治確診的123例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，其中行PFNA固定治療65例(觀察組)，行人工股骨頭置換手術(shù)58例(對照組)，對比觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線暴露次數(shù)、下地負(fù)重時間、術(shù)后12個月的Harris評分與術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間均顯著低于對照組(P＜0.05)；而對照組術(shù)中X線暴露次數(shù)、下地負(fù)重時間則顯著短于觀察組(P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)3個月之后兩組患者功能評分相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.77%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率13.79%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＝0.526＞0.05)。結(jié)論采用PFNA固定與人工股骨頭置換手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折均可獲得良好的效果，具有各自的優(yōu)勢，應(yīng)根據(jù)患者的實際病情選擇適合的手術(shù)方式。

老年人；股骨粗隆間骨折；PFNA；人工股骨頭置換術(shù)

股骨粗隆間骨折是老年人非常常見的一種嚴(yán)重骨折類型，以往臨床上多采用臥床牽引等保守治療，但大量研究也發(fā)現(xiàn)老年股骨粗隆間骨折保守治療的死亡率高達(dá)34.7%[1]。目前較為一致的觀點是采用手術(shù)治療，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)是兩種主要的治療手段，但兩種術(shù)式的適應(yīng)證存在比較明顯的差異，醫(yī)學(xué)界對采用何種術(shù)式治療股骨粗隆間骨折還存在較大的爭議[2]?；诖耍狙芯繉Ρ确治隽瞬捎肞FNA固定與人工股骨頭置換手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013-08—2015-04收治確診的123例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，其中行PFNA固定治療65例(觀察組)，行人工股骨頭置換手術(shù)58例(對照組)，觀察組中男38例，女27例；年齡60～94歲，平均年齡為(68.6±3.6)歲；左側(cè)骨折35例，右側(cè)骨折30例；根據(jù)AO分型：A1型8例，A2型52例，A3型5例；骨折原因：摔傷18例，高處墜落23例，交通事故傷24例。對照組中男32例，女26例；年齡60～92歲，平均年齡為(69.4±3.8)歲；左側(cè)骨折31例，右側(cè)骨折27例；根據(jù)AO分型：A1型6例，A2型48例，A3型4例；骨折原因：摔傷14例，高處墜落21例，交通事故傷23例。對比兩組患者的年齡、性別、骨折分型、骨折原因等一般資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，這表明組間存在可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 觀察組患者行PFNA固定治療。對患者取仰臥位，躺在牽引床上，健肢外展，保持患肢和軀干之間呈10°～15°的內(nèi)收，在C型臂X線機的透視引導(dǎo)下進(jìn)行牽引復(fù)位，前傾角保持在10°～20°，頸干角在125°以上。于患肢股骨大粗隆頂端8～10 cm處作一切口，切口長3～5 cm，從大粗隆頂端進(jìn)針，將導(dǎo)針插入，并充分?jǐn)U髓，選用直徑小于髓腔1 mm的PFNA主釘插入到股骨近端髓腔，經(jīng)瞄準(zhǔn)臂引導(dǎo)將專用導(dǎo)針打入到股骨透鏡內(nèi)，采用C型臂X線機對導(dǎo)針位置進(jìn)行檢查，導(dǎo)針位于股骨頸中心偏下，遠(yuǎn)端與股骨頭關(guān)節(jié)面距離0.5～1.0 cm，將螺旋刀片打入并鎖定。C型臂下見復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置滿意后進(jìn)行傷口沖洗，檢查有無出現(xiàn)活動性出血，并采用敷料包扎。

1.2.2 對照組 對照組患者行人工股骨頭置換術(shù)治療?；颊哌M(jìn)行全面的體格檢查，了解其心、肝、腎與肝功能情況，對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熞苑鲜中g(shù)適應(yīng)證。患者取側(cè)俯臥位，患肢位于上方患髖屈曲45°，以利于手術(shù)中的活動。股骨頸骨骨折患者在術(shù)前進(jìn)行了皮牽引或者脛骨結(jié)節(jié)牽引治療，糾正了骨折遠(yuǎn)端向上移位，解除了髖關(guān)節(jié)周圍肌群攣縮，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥，便于術(shù)中復(fù)位的目的。充分顯露關(guān)節(jié)囊后，采用T型或者I型切口切開關(guān)節(jié)囊，翻開關(guān)節(jié)囊，推開股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊，將股骨頭、頸、基底部充分暴露，探查并將股骨頭切除，修正股骨頸，將人工股骨頭安裝好并復(fù)位，然后進(jìn)行負(fù)壓引流。

兩組患者于術(shù)后給予抗生素治療1周，同時繼續(xù)對癥治療患者合并患有的內(nèi)科疾病，預(yù)防深靜脈血栓。指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，每8周進(jìn)行X線片復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果判斷骨折愈合后完全負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo) 對比觀察兩組手術(shù)時間(min)、術(shù)中出血量(mL)、術(shù)中X線暴露次數(shù)(次)、下地負(fù)重時間(d)、術(shù)后12個月的Harris評分與術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0對上述指標(biāo)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有計量資料均采用(±s)表示，組間行t檢驗，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間行χ2檢驗。顯著性水平α＝0.05，當(dāng)P＜0.05時，表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種手術(shù)方式的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 對比兩種手術(shù)方式下的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間均顯著低于對照組(P＜0.05)；而對照組術(shù)中X線暴露次數(shù)、下地負(fù)重時間則顯著短于觀察組(P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩種手術(shù)方式的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比(±s)

表1 兩種手術(shù)方式的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中X線暴露次數(shù)(次) 下地負(fù)重時間(d)觀察組 65 216.7±24.8 62.56±2.87 2.26±0.33 40.2±5.8對照組 58 308.0±26.4 75.32±3.11 0.13±0.04 18.4±3.3t19.771 23.662 48.816 25.208P0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪12個月的Harris評分 對比兩組患者術(shù)后1個月、3個月、6個月與12個月的Harris評分，觀察組除術(shù)后1個月評分低于對照組外(P＜0.05)，手術(shù)3個月之后兩組患者功能評分相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥7例，所占比例為10.77%，其中肺部感染3例(4.62%)，腦梗死2例(3.08%)，下肢深靜脈血栓2例(3.08%)；對照組出現(xiàn)并發(fā)癥8例，所占比例為13.79%，其中消化道應(yīng)激性潰瘍4例(6.90%)，下肢深靜脈血栓1例(1.72%)，精神異常3例(5.17%)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2＝0.403，P＝0.526＞0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后隨訪12個月的Harris評分(±s)

表2 兩組患者術(shù)后隨訪12個月的Harris評分(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月觀察組 65 63.4±3.8 88.2±3.0 92.3±3.1 91.7±4.3對照組 58 78.6±4.4 87.4±2.9 92.4±2.8 90.6±5.6t20.557 1.500 0.187 1.229P0.000 0.136 0.852 0.221

3 討論

隨著社會的老齡化發(fā)展，以及諸多因素的影響，股骨粗隆間骨折的發(fā)生概率呈逐年增加的趨勢[3]。股骨粗隆間骨折是一種老年常見的嚴(yán)重疾病，相關(guān)調(diào)查指出，其發(fā)生率占到了全身骨折的4%～5%[4]，占到髖部骨折的33%以上[5]。老年人是股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群，大部分患者都伴有骨質(zhì)疏松情況，并且多患有高血壓、糖尿病等多種內(nèi)科疾病，因此患者治療基礎(chǔ)情況往往較差[6]。而這些情況的存在也為手術(shù)復(fù)位造成了困難，易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、骨折愈合時間長等情況。臨床上治療老年股骨粗隆間骨折多采用PFNA固定與人工股骨頭置換手術(shù)治療[7]，并且形成共識：盡早實施手術(shù)治療，可最大程度的縮短患者下床活動的時間，減少臥床引起的并發(fā)生概率，降低致殘率。

PFNA術(shù)式具有PFN力臂短、滑動加壓、彎矩小等優(yōu)勢，由于螺旋刀片采用的是直接錘擊打入股骨頭頸，因此可有效減少松質(zhì)骨丟失，減少手術(shù)出血量[8]。通過螺旋刀片打入骨質(zhì)，可對周圍松質(zhì)骨形成擠壓，達(dá)到緊密松質(zhì)骨的作用，使原本疏松的松質(zhì)骨更加扎實，需要移除的骨量少，并且具有很好的抗拔除力。并且PFNA對主釘末端與鎖定螺釘之間的距離進(jìn)行了改進(jìn)，同時通過遠(yuǎn)端的可屈曲性設(shè)計也有效地避免了股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力集中的弊端，減少了股骨干骨折的發(fā)生。相關(guān)研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)[9]，56%的股骨粗隆間骨折患者行PFNA內(nèi)固定治療在術(shù)后6個月可完全恢復(fù)髖部活動功能，并且手術(shù)適應(yīng)證比較廣泛，除了AO型A1～A3粗隆間骨折患者之外，股骨近端多發(fā)性骨折與病理性骨折也可采用長型PNFA治療。本次研究也發(fā)現(xiàn)，行PNFA手術(shù)的老年粗隆間骨折患者術(shù)后3個月、6個月、12個月的Harris評分分別達(dá)到了(88.2±3.0)分，(92.3±3.1)分，(91.7±4.3)分，功能恢復(fù)良好。

由于老年股骨粗隆間骨折患者普遍存在骨質(zhì)疏松情況，因此行髖部骨質(zhì)重建其骨折部位也容易發(fā)生容積性骨質(zhì)缺損，此時可采用人工股骨頭置換術(shù)治療[10]。但需要注意的是，因股骨粗隆間骨折的骨折端血運十分豐富，手術(shù)一旦不成功將出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[9-10]。因此，對股骨粗隆間骨折實施人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)要把握相應(yīng)的手術(shù)適應(yīng)證：年齡在75歲以上的患者；粉碎性，不穩(wěn)定性骨折；存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定不可靠；受傷前患者可負(fù)拐杖或者獨立行走，受傷后全身情況差，需要早期活動；患者合并患有老年性疾病，手術(shù)可耐受；骨折不愈合、內(nèi)固定失敗的患者；患者與家屬有行人工股骨頭置換術(shù)的要求。本次研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)3個月之后兩組患者功能評分相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；而人工股骨頭置換術(shù)治療的對照組患者，術(shù)中X線暴露次數(shù)、下地負(fù)重時間則顯著短于觀察組(P＜0.05)。此外，通過對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，采用PFNA固定與人工股骨頭置換手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折均可獲得良好的效果，具有各自的優(yōu)勢。我們認(rèn)為，治療老年股骨粗隆間骨折時應(yīng)優(yōu)先考慮PNFA內(nèi)固定治療，但對于高齡、中毒骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的患者，應(yīng)根據(jù)患者的實際病情選擇人工股骨頭手術(shù)方式。

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2016-05-26)

1005-619X(2016)11-1153-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.11.014

123000 阜新市中心醫(yī)院骨外科