錢銘欽, 蘇 暢, 袁繼龍, 劉金超, 石 杰

作者單位：110016 遼寧 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院(超聲診斷科：錢銘欽，蘇 暢；整形外科：袁繼龍，石 杰)；沈陽友誼美容醫(yī)院(劉金超)

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聲觸診組織定量分析技術(shù)在聚丙烯酰胺水凝膠取出術(shù)中的應(yīng)用

錢銘欽, 蘇 暢, 袁繼龍, 劉金超, 石 杰

作者單位：110016 遼寧 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院(超聲診斷科：錢銘欽，蘇 暢；整形外科：袁繼龍，石 杰)；沈陽友誼美容醫(yī)院(劉金超)

目的 初步探討超聲彈性成像中的聲觸診組織定量分析技術(shù)在聚丙烯酰胺水凝膠隆乳取出術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 術(shù)前對(duì)39例聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳患者(共注射139處)行常規(guī)超聲及聲觸診組織定量分析技術(shù)檢查，測(cè)量聚丙烯酰胺水凝膠的二維形態(tài)、位置及分布層次，測(cè)量病灶及正常腺體組織彈性的剪切波速度,進(jìn)行對(duì)照研究和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 超聲探查聚丙烯酰胺水凝膠正位填充37處(36側(cè)乳房)，聲觸診組織定量分析技術(shù)檢測(cè)剪切波速度值為(1.39±0.37) m/s,注射層次紊亂49處(42側(cè)乳房)，聲觸診組織定量分析技術(shù)檢測(cè)剪切波速度值為(3.43±1.20) m/s，正常腺體53處，聲觸診組織定量分析技術(shù)檢測(cè)剪切波速度值為(2.17±0.39) m/s，兩兩比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。注射層次紊亂的剪切波速度比正常腺體高，多形成包囊，不易抽出，宜采取切開取出的方法；正位填充的剪切波速度比正常腺體低，多為注射物集中在一個(gè)腔隙內(nèi)，可行穿刺抽出。結(jié)論 聲觸診組織定量分析技術(shù)能定量檢測(cè)聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后腺體組織質(zhì)地硬度的改變，為臨床采取不同的手術(shù)方式提供量化指標(biāo)。

聚丙烯酰胺水凝膠； 聲觸診組織定量； 隆乳術(shù)； 聲輻射力脈沖超聲彈性成像技術(shù)

聚丙烯酰胺水凝膠(hydrophilic polyacrylamide gel， HPG)是一種軟組織填充材料，其透聲性好，超聲可以觀察注射隆乳后HPG的分布層次、范圍及并發(fā)癥的發(fā)生情況，故目前多應(yīng)用超聲監(jiān)測(cè)隨訪[1-2]。 近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了聲輻射力脈沖超聲彈性成像技術(shù)(acoustic radiation force impulse， ARFI)，其中的聲觸診組織定量(virtual touch tissue quantification， VTQ)技術(shù)通過檢測(cè)剪切波傳播，對(duì)組織進(jìn)行彈性模量估計(jì)[3-5]，剪切波速度(shear wave velocity, SWV)越快,表示該組織質(zhì)地硬度越大，可以得到組織彈性變化的量化指標(biāo)。自2013年5月至2016年2月，遼寧省人民醫(yī)院超聲診斷科對(duì)39例注射HPG隆乳的患者采用VTQ技術(shù)進(jìn)行檢查，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組女性患者共39例(78側(cè)乳房)；年齡26～55歲。均為在外院行HPG注射隆乳后出現(xiàn)并發(fā)癥到遼寧省人民醫(yī)院整形外科及沈陽友誼美容醫(yī)院就診。共注射139處，其中86處發(fā)生病灶，53處仍為正常腺體。注射4 ～12年。所有患者均行雙側(cè)乳房HPG取出或病變組織切除術(shù)。

2 超聲檢查方法

德國(guó)西門子公司Acuson S2000 彩色多普勒超聲診斷儀，配有ARFI軟件，探頭型號(hào)：線陣探頭(9L4)，探頭頻率4.0～9.0 MHz；探查深度、機(jī)械指數(shù)、時(shí)間增益補(bǔ)償?shù)葍x器條件在檢查過程中均保持不變。囑患者屏住呼吸，啟動(dòng)動(dòng)態(tài)彈性定量測(cè)量VTQ模式對(duì)感興趣區(qū)(region of interest, ROI)，即注射HPG區(qū)或正常腺體進(jìn)行聲脈沖輻射力組織成像，觸發(fā)低頻脈沖波穿過組織，使在選定的ROI產(chǎn)生剪切波；測(cè)量SWV值5次，取平均值。觀察雙側(cè)乳房注射HPG的形態(tài)、位置及分布層次，并觀察腺體有無病變。

3 結(jié)果

HPG正位填充，即位于乳房后間隙37處(36側(cè)乳房)，VTQ檢測(cè)SWV值為(1.39±0.37) m/s(圖1)；注射層次紊亂，即HPG位于皮下、腺體內(nèi)、胸大肌層內(nèi)49處(42側(cè)乳房)，VTQ檢查SWV值為(3.43±1.20) m/s(圖2)；正常腺體53處，VTQ檢查SWV值為(2.17±0.39) m/s。各組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。注射層次紊亂的SWV比正常腺體高，多形成包囊，不易抽出，宜采取切開取出；正位填充的SWV比正常腺體低，可行穿刺抽出，且術(shù)后超聲檢查顯示抽出較完全。

4 討論

由于HPG的親水性及呈細(xì)顆粒狀可能隨針道滲入壓力較低的層次中，同時(shí)也會(huì)因肌肉運(yùn)動(dòng)、重力及外力作用逐漸向周圍組織浸潤(rùn)擴(kuò)散，因而經(jīng)常出現(xiàn)注射材料分布層次雜亂等情況。當(dāng)HPG位于皮下、腺體淺層較局限時(shí)，表現(xiàn)為散在性結(jié)節(jié)；當(dāng)HPG彌漫分布于乳腺層內(nèi)時(shí)，表現(xiàn)為彌漫性乳房變硬；當(dāng)HPG分布于胸大肌層內(nèi)時(shí)，可引起胸大肌肉芽腫性炎；HPG突破乳腺下皺襞韌帶至乳房下方皮下或分布于乳房外時(shí)稱為HPG游走[1,6]。近年來，臨床上發(fā)現(xiàn)HPG注射后可引起周圍組織病理性改變，有不同程度的纖維增生，大量炎性細(xì)胞、單核細(xì)胞侵襲及異物肉芽腫形成，并與周圍組織粘連，整體硬度增加[6]，這就可根據(jù)不同的硬度鑒別HPG注射所引起的組織炎癥情況。

圖1 HPG正位填充者SWV值 圖2 注射層次紊亂者SWV值

超聲彈性成像是以超聲為載體評(píng)價(jià)組織彈性，即質(zhì)地軟硬的一種新的超聲成像技術(shù)。當(dāng)組織發(fā)生病理改變時(shí)會(huì)引起其彈性順應(yīng)性變化，測(cè)量這種變化有助于疾病診斷。1991年，J Ophir等首次提出了“彈性成像”的概念，期望能準(zhǔn)確反映組織的質(zhì)地,得到更多與病理組織結(jié)構(gòu)相關(guān)的信息，為臨床診斷提供幫助。由于傳統(tǒng)的彈性成像方法是操作者手動(dòng)加壓或依賴組織內(nèi)在運(yùn)動(dòng)，操作者的手法、患者呼吸心跳等干擾因素影響大。為了減少這些影響，新的彈性成像方式隨之出現(xiàn)，其無須借助外力，可通過探頭瞬間發(fā)射短的激勵(lì)脈沖,使組織器官局部產(chǎn)生應(yīng)力，組織在發(fā)生縱向應(yīng)變的同時(shí)，會(huì)產(chǎn)生橫向傳導(dǎo)的剪切波，VTQ技術(shù)通過檢測(cè)剪切波傳播，對(duì)組織進(jìn)行彈性模量估計(jì)[3-5]。

本組37處HPG正位填充超聲表現(xiàn)為HPG呈扁圓形位于乳腺組織與胸大肌之間的間隙內(nèi)，乳腺各個(gè)層次界限分明。聲像圖顯示乳腺組織后方的無回聲囊狀物，輪廓規(guī)整，內(nèi)部透聲良好，無分隔光帶及團(tuán)塊樣回聲，無回聲區(qū)厚度與注射HPG劑量相關(guān)，后方回聲增強(qiáng)，手術(shù)6個(gè)月以上者可見纖細(xì)包膜回聲，厚度約0.3 mm[1]。乳房硬結(jié)是HPG注射隆乳術(shù)后較常見的并發(fā)癥[7-8]。本組49處分布層次雜亂，超聲表現(xiàn)為：⑴散在性注射物結(jié)節(jié)一般位于乳腺皮下或乳腺組織內(nèi)部，呈圓、橢圓或不規(guī)則形無回聲區(qū)，其邊界光滑，內(nèi)部透聲良好，后方回聲增強(qiáng)。囊腔較小而數(shù)量較多。彩色多普勒血流顯像可見內(nèi)無明顯血流。⑵彌漫性硬結(jié)表現(xiàn)為HPG無回聲區(qū)多數(shù)位于腺體組織深部以及部分后間隙內(nèi)，少量分布于乳腺組織淺層，擴(kuò)散不均勻，邊緣不整齊，可同時(shí)出現(xiàn)多囊形，常見多個(gè)暗區(qū)被粗回聲帶分隔成多房結(jié)構(gòu)，似“網(wǎng)格樣”。 彩色多普勒血流顯像可見于網(wǎng)絡(luò)上低速血流。⑶胸大肌炎者超聲可見HPG以注入肌層為著。注射后，可引起周圍組織不同程度的纖維增生，大量炎性細(xì)胞、單核細(xì)胞侵襲及異物肉芽腫形成，并與周圍組織粘連，整體硬度增加，因而SWV較正常乳腺腺體明顯增快。本組發(fā)現(xiàn)很多肉芽腫組織已經(jīng)變性，無正常組織活性，應(yīng)盡可能取凈[9-10]，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

HPG注射隆乳后，很多患者存在不同程度的注射物移位、擴(kuò)散、多腔隙間隔、組織變性硬結(jié)形成等，直接導(dǎo)致穿刺抽吸法能取出的注射物有限，同時(shí)在抽吸過程中也會(huì)使注射物在組織內(nèi)彌散，增加組織破壞及二次取出的難度[11-12]。因此，術(shù)前通過二維超聲及超聲彈性成像檢查就能及早判定采用切開取出還是穿刺抽吸法取出，可減少殘留，為同時(shí)或擇期硅凝膠假體隆乳術(shù)創(chuàng)造更有利的條件，減輕患者的痛苦。影響ARFI對(duì)周圍組織硬度診斷準(zhǔn)確性的因素包括患者自身(呼吸、體位)和操作者手法。為了避免誤差應(yīng)要求患者體位固定，呼吸配合，操作者探頭盡量垂直于被測(cè)組織，調(diào)節(jié)取樣框于適當(dāng)?shù)奈恢茫诙啻翁讲檫^程中應(yīng)盡量保持壓力一致，多次測(cè)量取平均值。本組患者例數(shù)較少，有待開展大樣本研究對(duì)其結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步檢驗(yàn)和完善。

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Application of virtual touch tissues quantitative analysis technique in the removal of polyacrylamide hydrogel

QIANMing-qin,SUChang,YUANJi-long,LIUJin-chao,SHIJie.

(DepartmentofUltrasound,ThePeople′sHospitalofLiaoningProvince,Shenyang110016,China)

SUChang,Email:suchang0117@163.com

Objective Application of virtual touch tissues quantitative analysis technique in the removal of polyacrylamide hydrogel. Methods Before surgery, 39 patients injected with HPG for breast augmentation underwent routine ultrasonographic examination and VTQ to measure two-dimensional morphology, position and distribution level and to survey the shear wave velocity (SWV) of the elasticity of lesion and normal gland tissue. A control study and statistics analysis were carried out. Results By the ultrasonography, 37 cases (36 breasts) were filled well and the SWV measured by VTQ was (1.39±0.37) m/s, detected by acoustic palpation quantitative analysis; 49 cases (42 breasts) had injection level irregularities and the SWV measured by VTQ was (3.43±1.20) m/s; the SWV measured by VTQ of 53 cases with normal mammary gland was (2.17±0.39) m/s. The difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). The SWV of the group with injection level irregularities was higher than that of the normal gland with the cyst formation which was hard to remove, so it was better to remove surgically. The SWV of entopic filling was lower than that of the normal gland. The injectant was concentrated in a lumen, so it could be removed by intentional puncture. Conclusion The VTQ technology of acoustic radiation force impulse ultrasound elastography can quantitatively reflect changes in hardness of mammary gland tissue after PAHG injection. Further, this technique can provide quantitative indicators for physicians for different clinical operation modes.

Polyacrylamide hydrogel; Virtual touch tissues quantification; Augmentation mammoplasty; Acoustic radiation force impulse ultrasound elastography

錢銘欽(1978-)，女，遼寧撫順人，副主任醫(yī)師，碩士.

蘇 暢，110016，遼寧省人民醫(yī)院 超聲診斷科，電子信箱：suchang0117@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.009

R445.1

A

1673-7040(2016)11-0666-03

2016-08-27)