劉 巖, 劉 毅, 姜 疆

作者單位：730050 甘肅 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 全軍燒傷整形外科中心

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面部燒傷后瘢痕的綜合治療

劉 巖, 劉 毅, 姜 疆

作者單位：730050 甘肅 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 全軍燒傷整形外科中心

目的 探討面部燒傷瘢痕修復(fù)過程中多種治療方法的臨床療效。方法 將88例面部燒傷患者隨機分為觀察組和對照組，每組患者44例。觀察組面部創(chuàng)面掉痂后，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用藥物導(dǎo)入和脈沖燃料激光進行治療，后期應(yīng)用離子束、強脈沖光等綜合治療；對照組患者行常規(guī)涂抹抗瘢痕藥物治療，對兩組患者的臨床療效進行對比分析。結(jié)果 觀察組紅斑期持續(xù)時間、色素沉著、瘢痕萎縮和增生的發(fā)生率與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在面部燒傷瘢痕修復(fù)的過程中，采用綜合治療可顯著降低色素沉著、瘢痕萎縮和增生的發(fā)生率，提高治療效果，改善面部燒傷預(yù)后。

面部燒傷； 瘢痕修復(fù)； 綜合治療； 脈沖染料激光； 強脈沖光； 等離子束治療

燒傷是一種突發(fā)的、不可預(yù)測性的意外損傷[1]，特別是面部燒傷，燒傷后的色素沉著、瘢痕萎縮或增生，給患者帶來較大的痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2]。因此，早期消除色素沉著，抑制瘢痕形成至關(guān)重要。自2014-2015年，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍燒傷整形外科中心對88例面部燒傷患者進行瘢痕修復(fù)治療，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共88例。男性52例，女性36例；年齡5～48歲，平均(22.6±2.1)歲。將88例患者隨機分為觀察組和對照組，每組44例。兩組患者的性別、年齡等一般情況，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書。

2 治療方法

對照組面部創(chuàng)面脫痂后，常規(guī)外用預(yù)防瘢痕藥物治療，防曬。觀察組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上行綜合治療，具體方法如下。

2.1 藥物導(dǎo)入

面部燒傷掉痂后，早期可通過離子噴霧、離子導(dǎo)入及超聲促滲的方法進行藥物導(dǎo)入。我們應(yīng)用“復(fù)春散Ⅱ號”和外用橄欖油進行離子導(dǎo)入，再通過冷噴使毛孔擴張，使藥物吸收效果更好。

2.2 激光治療

2.2.1 脈沖染料激光 燒傷創(chuàng)面掉痂后，行瘢痕預(yù)防性治療，一般從低能量開始，7.25～8.00 J/cm2，脈寬1.5 s,光斑10 mm，治療間隔4～6周，一般2、3次即可有明顯效果。治療過程中根據(jù)皮損的不同反應(yīng)逐步調(diào)節(jié)能量，以輕度紫癜為宜。

2.2.2 強脈沖光 燒傷恢復(fù)期第3個月，根據(jù)皮損部位色素沉著和紅斑的程度，選擇波長500、550和570 nm手具治療，建議治療能量比正常皮膚能量低0.50～1.00 J/cm2，脈寬15.0 s，均勻涂抹0.5 cm厚的冷凝膠，治療后間斷冰敷1 h，治療2、3次[3]。

2.2.3 等離子束治療 適用于真皮深層或皮膚全層及皮下的瘢痕。一般多見于深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷后的瘢痕。治療頭有設(shè)定定點和移動2個模式，根據(jù)瘢痕的分型選擇治療方法。一般面部治療能量為60～100 W，身體治療能量為50～90 W，每次治療可在1個部位重復(fù)4～6遍，但注意重復(fù)治療時調(diào)整滑動的方向，即水平-垂直-斜形。治療間隔約為40 d，一般治療3～5次。

2.3 手術(shù)治療

對于瘢痕增生明顯或面部器官已有畸形的患者，一般采用手術(shù)治療。通過瘢痕直接切除、縫合；皮片、皮瓣移植術(shù)；以及皮膚軟組織擴張器進行治療。

2.4 康復(fù)治療

患者面部腫脹基本消退后,指導(dǎo)患者進行面部功能鍛煉，如抬眉、微笑、閉眼、睜眼等[4]。修復(fù)期指導(dǎo)患者佩戴面部彈力套壓迫；患者離院后外出時，要遮蓋暴露部位[5]。每天熱敷面部創(chuàng)面后，涂抹抗瘢痕藥物(硅凝膠等)，每天2次，每次按摩15 min，早期感覺輕度疼痛為力度適中，瘢痕增生處可適當(dāng)增強力度。小面積的創(chuàng)面可應(yīng)用瘢痕貼，剪成與瘢痕大小相同的面積，貼敷于創(chuàng)面[6]。

3 結(jié)果

圖1 脈沖染料激光治療面部燒傷后瘢痕增生前后對比 a.治療前 b.治療后3個月 圖2 強脈沖光治療聯(lián)合等離子束治療面部燒傷后色素沉著伴表淺瘢痕前后對比 a.治療前 b.治療后10個月 圖3 強脈沖光治療面部燒傷后瘢痕前后對比 a.治療前 b.治療后2個月 圖4 離子束聯(lián)合脈沖染料激光治療手術(shù)切除皮瓣修復(fù)后前后對比 a.治療前 b.治療后6個月

Fig 1 Comparison between preview and postview of facial scars after burn treated with pulsed dye laser. a. preview. b. postview at 3 months. Fig 2 Comparison between preview and postview of facial pigmentation and scars after burn treated with intense pulsed light and plasma beam. a. preview. b. postview at 10 months. Fig 3 Comparison between preview and postview of facial scars after burn treated with intense pulsed light. a. preview. b. postview at 2 months. Fig 4 Comparison between preview and postview of facial scars after burn treated with plasma beam and pulsed dye laser. a. preview. b. postview at 6 months.

觀察組中，10例患者為追求更好的療效共行7、8次治療，治療區(qū)色素沉著面積減小，術(shù)區(qū)膚色與周圍正常皮膚相近，瘢痕淡化。10例基本痊愈，25例顯效，5例有效，4例無效，總有效率為91%。隨訪3、6、12個月，無一例出現(xiàn)創(chuàng)面感染及色素過度減退、色素加重和瘢痕攣縮嚴(yán)重等情況(圖1～4)。觀察組和對照組患者掉痂后，紅斑持續(xù)時間分別為(65.5±5.4) d和 (98.2±6.8) d；創(chuàng)面色素沉著發(fā)生率分別為56%和85%；組瘢痕萎縮和增生的發(fā)生率分別為43%和78%，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4 討論

燒傷后色素沉著形成機制尚不完全清楚，其產(chǎn)生原因可能是燒傷后局部皮膚代謝功能紊亂導(dǎo)致色素平衡被擾亂，局部炎性反應(yīng)刺激，使創(chuàng)面色素增加，或創(chuàng)面脫痂時表皮再生不完全，表皮層較薄，對紫外線照射敏感，黑素細(xì)胞功能增強，黑素顆粒合成異常增高等引起[7-8]。早期通過離子噴霧、離子導(dǎo)入和超聲促滲的方法，使藥液以離子狀態(tài)滲透皮膚進入體內(nèi)，促進藥物吸收。噴霧機進行蒸氣蒸面可使皮膚膨脹，毛孔開大，皮膚血液循環(huán)加速，軟化瘢痕；超聲波可快速細(xì)微振動，使細(xì)胞膜孔徑增大，同時能使應(yīng)用皮膚的修復(fù)藥物產(chǎn)生霧化，使其顆粒體積變小，使有效成分更能順利滲透入肌膚細(xì)胞[9]，增強皮膚色素的分解代謝、淡化色素斑，抑制黑素的生成，使色素沉著的皮膚逐漸變白[10]。面部燒傷創(chuàng)面愈合后常遺留紅斑樣色素沉著，是由于創(chuàng)面在修復(fù)過程中殘留了擴張的微血管而造成的，由此可見，面部燒傷后創(chuàng)面的瘢痕增生與微血管的過度生長有密切關(guān)聯(lián)[11]。脈沖染料激光以選擇性光熱作用為理論基礎(chǔ)，選擇性地破壞瘢痕淺層的微血管，以血紅蛋白的顏色為靶目標(biāo)，能量被傳導(dǎo)至瘢痕內(nèi)的毛細(xì)血管，使血管堵塞，毛細(xì)血管數(shù)量下降，抑制瘢痕成纖維細(xì)胞的功能狀態(tài)，從而減少膠原合成[12]。強脈沖光為寬光譜多波長光，波長550～1200 nm，組織可選擇性地吸收不同波長的光能量，在不破壞正常皮膚的前提下，使色素團和色素細(xì)胞破壞、分解，分解的黑素顆粒部分經(jīng)皮膚滲出，部分經(jīng)吞噬細(xì)胞吞噬后排出體外[13]。等離子束對瘢痕有剝脫和熱效應(yīng)兩種治療方式，異化的瘢痕表皮受到等離子束剝脫損傷后，啟動了皮膚創(chuàng)傷修復(fù)機制，通過皮損周圍正常表皮細(xì)胞的增殖、遷移及分化進行修復(fù)受損表皮，從而使瘢痕外觀接近正常皮膚；熱效應(yīng)一方面刺激成纖維細(xì)胞在正常調(diào)控下合成新的膠原纖維及基質(zhì)，一方面可以使瘢痕組織中原有排列紊亂的膠原纖維進行重排，隨著新膠原纖維的新生、重新排列，達(dá)到填充缺損組織空隙、組織重塑的結(jié)果。

真皮深層或皮膚全層及皮下的瘢痕，多見于深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷。因此，對面部燒傷患者早期采取有效的干預(yù)治療措施極為重要。本研究中，對44例患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，實施綜合干預(yù)治療，結(jié)果表明，觀察組的紅斑持續(xù)時間，創(chuàng)面色素沉著、瘢痕萎縮和增生的發(fā)生率明顯低于對照組，其效果較為顯著。說明對于面部燒傷瘢痕修復(fù)期早期干預(yù)綜合治療可顯著提高臨床的治療效果，改善患者的預(yù)后。但有些瘢痕到后期需要通過手術(shù)來改善，以獲得更好的療效，須聯(lián)合多種激光治療以及康復(fù)治療，因此，采取一系列的綜合治療方法才能有效提高面部燒傷患者瘢痕的修復(fù)療效[14]，明顯提高患者的滿意度，對進一步促進醫(yī)患關(guān)系的和諧性及患者的康復(fù)程度具有實際臨床意義。故目前尚無任何一種單一的方法能徹底解決面部燒傷后瘢痕的修復(fù)問題，多數(shù)在治療中采用綜合治療的手段 。但尚有一些問題仍需我們進一步地深入研究，臨床治療參數(shù)如何進行標(biāo)準(zhǔn)化？每種治療何時介入能使治療區(qū)的色澤無限接近正常，且不會發(fā)生色脫、色素加重等不良反應(yīng)[15]？逐步闡明這些問題，才能進一步推動面部燒傷綜合治療的發(fā)展。

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Comprehensive treatment of facial burn scar repair

LIUYan,LIUYi,JIANGjiang.

(CenterofMilitaryBurnsandPlasticSurgery,LanzhouGeneralHospitalofLanzhouMilitaryCommandofChinesePLA,Lanzhou730050,China)

Objective To explore the clinical effect of various treatments in the course of facial burn scar repair. Methods A total of 88 cases with facial burns were randomly divided into two groups, the observation group (n=44) and the control group (n=44). The cases in the observation group were treated with comprehensive treatments of drug delivery and pulsed dye laser in the early stage and ion beam and intense pulsed light in the later stage, after the wound scar off, based on the conventional treatment. The cases in the control group underwent conventional smear anti-scar drug treatment. The curative effects of the treatments in the two groups were compared and analyzed. Results Compared with the control group, the duration of the erythema period, the incidence of wound pigmentation, scar atrophy, and hyperplasia were significantly different (P<0.05). Conclusion In the process of facial burn scar repair, comprehensive treatment can significantly reduce the incidence of pigmentation, scar contraction, and hyperplasia as well as improve the therapeutic effect and the prognosis of facial burns.

Facial burn; Scar repair; Comprehensive treatment; Pulsed dye laser; Intense pulsed light; Plasma beam therapy

劉 巖(1986-),女，遼寧沈陽人，技師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.003

R619.6

A

1673-7040(2016)11-0648-03

2016-06-10)