袁繼龍, 葛春穎， 林立新

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論著-顴面部整形專題

無內固定顴骨復合體減低術的臨床應用

袁繼龍, 葛春穎， 林立新

目的 總結顴骨復合體減低一種新術式的臨床療效。方法 ⑴口內切口，顴骨復合體骨膜下脫套剝離，標記顴骨復合體最高點并磨骨。然后往復鋸進行顴骨體部的“L”形不完全截骨；⑵耳前發(fā)際內切口，在顴弓結節(jié)前1.0 cm斜行截斷顴弓，將顴骨復合體向后、內移位，無需內固定。沖洗、放置引流條，關閉切口。結果 本組300例求美者切口均Ⅰ期愈合。隨訪6～12個月，所有求美者均對顴骨高度滿意。結論 該術式手術創(chuàng)傷較小，無內固定，恢復快，是一種比較安全、有效的顴骨復合體減低的手術方法。

顴骨復合體； 不完全截骨； 口內切口； 發(fā)際內切口

面部輪廓整形與美容是用外科技術對面部軟組織、骨組織進行修整，使其恢復正常形態(tài)、功能或給予美化，近年來稱為面部輪廓外科。面部輪廓形態(tài)美在不同民族、不同年齡有不同的美學內涵。在東方人群中顴弓肥大、高聳，顯示出男性化傾向，甚至被認為是不吉利的面容，越來越多的人要求改變這種“棱形”面部輪廓。目前手術方法主要有顴骨復合體磨削術和截骨減低術。而常用的截骨術包括：經(jīng)冠狀切口[1-2]、口內[3-5]及口內加耳前切口[6-8]入路進行顴骨復合體截骨減低術，且均需要鋼絲或鈦板進行截骨部位的固定，術后大多求美者對“二次取出手術”存在焦慮。自2011年1月至2016年9月，筆者對“L”形截骨術進行了改良，設計了由口內入路加耳前切口無需內固定的顴骨復合體截骨減低術，臨床應用300例，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組求美者共300例，男性40例，女性260例；年齡18～33歲。均為單純性發(fā)育性顴骨復合體肥大。均采用口內切口及耳前切口雙側顴骨體 “L”形不完全截骨、顴弓完全截骨降低術。絕對禁忌證：⑴因顴骨區(qū)惡性腫瘤引起的顴骨顴弓肥大者；⑵伴有心、肺、肝、腎或血液系統(tǒng)疾病者；⑶伴有心理障礙者。

2 手術方法

2.1 術前準備 ⑴常規(guī)術前檢查。⑵攝頭顱正位、側位及顴弓位X線片。確定顴骨復合體與上頜竇位置關系，以明確安全截骨區(qū)。⑶測量顴弓寬度、面上1/3寬度及顴弓突度。明確顴弓最高點(一般認為，外眥、口角的連線與耳屏、鼻翼基底連線的交點)。

2.2 操作方法

2.2.1 麻醉與切口 經(jīng)鼻插管全身麻醉。采用0.10%～0.25%利多卡因+1∶20萬腎上腺素浸潤切口周圍皮下或黏膜下，以減少術中出血。取上頜前庭溝上3 mm處做尖牙窩向后至上頜第2磨牙近中緣平行于咬牙合面的黏骨膜切口。用骨膜剝離器進行骨膜下剝離，范圍包括：上頜骨外1/3前份、眶外下緣、顴骨體及顴弓前1/4的前外側，充分顯露截骨區(qū)。

2.2.2 顴骨復合體減低 對術前標記的顴弓最高點(一側外眥、口角的連線與耳屏、鼻翼基底連線的交點)，將其打磨降低；再用來復鋸將顴骨體部的“L”形不完全截骨，截骨線由眶外下緣的上頜骨跟顴骨突處斜形截骨和顴骨體前份的垂直截骨兩部分組成(圖1)。從顴眶凹(顴弓與眶外側壁的夾角處的凹陷)向內下口角方向進行斜行截骨，從咬肌顴骨附著點外緣與第1條截骨線成90°進行截骨，兩條截骨線之間距離外側面約2 mm，內側面約3 mm。取鬢角發(fā)際后緣長約1.0 cm的垂直切口，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離其下方組織，直至顴弓骨膜，切開骨膜，用骨膜剝離器剝離截骨區(qū)域的骨膜，截骨位置在顴弓結節(jié)前0.5～1.0 cm處，截骨線過后會影響同側顳下頜關節(jié)的功能。往復鋸垂直截斷顴弓部，將顴弓顳突側斷端用骨錘敲動使其移向后內側，避免過大外力產(chǎn)生內陷，根據(jù)術前對求美者雙側顴骨復合體的寬度和對稱性進行移動距離的調整。保留顴骨復合體內側顳肌止點與咬肌附著點的軟組織，平衡兩側肌肉張力及維持顴骨復合體骨段的血供。用生理鹽水徹底沖洗，觀察口內口外切口無活動性出血，關閉口腔內切口，放置引流。耳前切口逐層縫合。對側手術相同。加壓包扎固定。

2.2.3 術后處理 術后常規(guī)應用抗生素2 d。術后6～8 h開始進流質飲食，24 h拔出引流。5 d后去除敷料，7 d拆線。術后2、4、8周復查顴骨的X線片，明確骨折斷端愈合情況。

3 結果

所有求美者傷口均Ⅰ期愈合。隨訪6～12個月，面形改善滿意，術后X線結果提示中面部寬度較術前明顯縮小。求美者無張口受限、上唇麻木及面中部明顯松垂等并發(fā)癥發(fā)生。見圖2。

圖1 截骨示意 (圓形區(qū)域為骨保留區(qū)域)

Fig 1 Schematic depiction of the osteotomy, the marked circle zone is the bone retention region.

4 討論

位于中面部的顴突顴弓，是三庭五眼中的中庭，決定著一個人的面形。在不同民族、不同年齡層次有不同的美學內涵?，F(xiàn)代女性以“卵圓形”和“瓜子形”面形為美，且要求“越小越美”。KI Uhm和JM Lew等(1991年)將顴骨復合體突出分為3類：⑴真性突出。分為顴骨體突出、顴弓突出和混合性突出。⑵假性突出。頜骨發(fā)育正常，顳部或頰部凹陷所導致的顴骨復合體假性突出。⑶混合性突出。顴骨復合體突出同時伴有顳部及頰部凹陷。

顴骨復合體減低術主要是針對真性突出和混合性突出的求美者，部分求美者也要綜合治療，例如顳部或頰部注射填充等。根據(jù)切口入路術式可以分為3類：⑴冠狀切口入路。 在顴骨根部楔形截骨，顴弓遠端截斷，離斷骨塊內旋、下移，鈦板固定。此術式暴露范圍大，截骨確切，但創(chuàng)傷較大，術后恢復時間較長，且顳部發(fā)際內有瘢痕，對于皮膚松垂的患者比較適用[1-2]。⑵口內切口入路。在顴骨體部“L”或楔形截骨，顴骨根部斜形截骨致完全骨折或青枝骨折使顴骨復合體降低、前移。骨斷端鈦板固定。此術式較冠狀切口創(chuàng)傷小，但是術野狹窄，顴弓遠端截骨的操作較難，且骨膜下剝離范圍大，術后易產(chǎn)生面中部軟組織松垂[4,8]。⑶口內加耳前切口入路。顴骨體部截骨同口內入路，同時耳前顴弓上小切口，進行顴弓遠端截骨，這樣可以減少剝離的范圍，在一定程度上減輕軟組織下垂的可能[6-9]。但這些截骨方法大都需要使用鈦板或鋼絲進行內固定，術后X線片有鈦板或鋼絲的影像，往往需要二次手術取出。即使不取出，這些異物影像也往往難以接受，甚至會造成心理障礙。再次手術取出鋼絲或鈦板，手術帶來的創(chuàng)傷和恢復時間也令求美者恐懼。此外，鈦板或鋼絲的使用也限制了將來的一些檢查項目，如磁共振檢查等。

圖2 43歲女性顴骨、下頜角整形手術前后對比 a. 術前 b. 術后2周

Fig 2 Comparison of frontal and lateral views of the preoperative and postoperative of a 43-year-old woman with prominent malar and mandibular angle. a. preview. b. postview at 2 weeks.

一些學者對無內固定顴骨復合體減低術式進行了研究[5,10]。YJ Hwang等(1997年)提出將顴弓根部完全截斷、顴弓前方青枝骨折的手術方法，無需內固定。N Sumiya等(2004年)對手術方法進行了改良，顴弓前青枝骨折，后方斜行截斷顴弓根部，將其向后內移位，前后均不需固定，這種方法對于顴弓寬大的求美者效果較好，但不適合于顴骨體肥大的顴骨復合體高突者[10]。也不適用于雙側不對稱肥大的求美者。筆者總結各種手術方法，采取顴骨體部“L”形不完全截骨術和顴弓根部完全截骨的手術方法，通過口內切口進行顴骨體部“L”形不完全截骨，其口內剝離范圍小，顯露磨骨和截骨部位即可，降低中面部軟組織下垂的可能性；耳前切口直接用骨鑿截斷顴弓根部，可以根據(jù)術前設計對雙側顴骨復合體的后內側移位距離進行調整，更適用于中面部不對稱的求美者。由于顴骨體部的截骨線為“L”形，解決了Sumiya等顴骨體部直線形青枝骨折的降低度過小的困惑。對于單純顴骨體肥大同樣有效。與顴骨體部“I”形截骨相比，筆者認為這種術式雖然沒有固定，但其穩(wěn)定性優(yōu)于用鋼絲或鈦板固定。

綜上所述，無內固定顴骨復合體減低術的術式設計簡單，手術時間較短、創(chuàng)傷較小，恢復時間較短、并發(fā)癥較少，且無需內固定，效果確切，是理想的顴骨復合體肥大整形的手術方法。

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Clinical application of zygomatic complex reduction plasty with no internal fixation

YUANJi-long,GEChun-ying,LINLi-xin.

(DepartmentofPlasticSurgery,ThePeople′sHospitalofLiaoningProvince,Shenyang110016,China)

Objective To introduce a new surgical procedure of zygomatic complex reduction for correcting prominent malar complex deformity. Methods ⑴Through an intraoral incision, the zygomatic complex below the periosteum was peeled off, and the highest area of zygomatic complex and grinding bone was marked. Then an "L" shaped incomplete osteotomy of the zygomatic body was performed with a reciprocating saw. ⑵An incision was made in the hairline before the auricle, and an oblique cut was made to cut off the zygomatic arch with 1.0 cm distance anterior to the zygomatic arch tubercle. The zygomatic complex was moved to the backward and inward side. Internal fixation was unnecessary. The incision was rinsed, drained and closed. Results All the incisions healed primarily. During postoperative follow-up for 6 to 12 months, all the patients were satisfied with the height of the zygomatic bone. Conclusion This modified method has many advantages. It is minimally invasive, without internal fixation and involves a short recovery period. This technique is an effective and safe method to reduce the zygomatic complex.

Zygomatic complex; Incomplete osteotomy; Intraoral incision; Intrahairline incision

110016 遼寧 沈陽,遼寧省人民醫(yī)院 整形外科(袁繼龍)；大連大學附屬新華醫(yī)院 整形外科(葛春穎)；煙臺毓璜頂醫(yī)院 整形美容中心(林立新) 第一作者：袁繼龍(1971-)，男，遼寧沈陽人，主任醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.12.001

R782.2

A

1673-7040(2016)12-0705-03

2016-10-16)