吳云

小劑量阿替洛爾聯(lián)合地高辛治療老年慢性心衰伴非陣發(fā)性房顫的臨床分析

吳云

目的 觀察小劑量阿替洛爾聯(lián)合地高辛治療老年慢性心衰伴非陣發(fā)性房顫的療效。方法 將84例慢性心衰伴非陣發(fā)性房顫的患者隨機分為兩組，單用地高辛的為對照組，聯(lián)合應(yīng)用阿替洛爾的為觀察組。結(jié)果觀察組總有效率為100%，對照組總有效率為88.1%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組在心室率的控制及心功能的改善方面明顯優(yōu)于對照組，觀察組較對照組靜息心室率下降更明顯(P＜0.01)，活動后心率降低(P＜0.01)，心功能改善明顯(P＜0.05)，射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)更佳(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 小劑量阿替洛爾聯(lián)合地高辛治療老年慢性心衰伴非陣發(fā)性房顫效果顯著。

小劑量；阿替洛爾；地高辛；慢性心衰；非陣發(fā)性房顫

心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負荷過重、炎癥等多種原因引起的心肌損傷，造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下。慢性心力衰竭(CHF)是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以穩(wěn)定、惡化或失代償。治療心衰的目標(biāo)不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，而且針對心肌重構(gòu)的機制，延緩和防止心肌重構(gòu)的發(fā)展，降低心衰的住院率和死亡率。心房顫動(AF)是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長，房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達10%。房顫時心房激動的頻率達300～600次/min，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可達100～160次/min，不僅比正常人心跳快得多，而且不整齊，心房失去有效的收縮功能。兩者常伴隨出現(xiàn)，互相影響。慢性心衰伴非陣發(fā)性房顫對老年患者危害極大，有效的控制顯得突出重要。筆者對我院2010—2014年間84例接受住院治療的慢性心衰伴非陣發(fā)性房顫患者的臨床病歷進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010-01—2014-12在我院接受治療的慢性心衰伴持續(xù)性或永久性房顫患者84例，其中男38例，女46例；年齡58～84歲，平均年齡69歲；心臟病病史5～14年，平均8.4年；心衰病史1～5年，平均2.6年，按紐約心臟病協(xié)會(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)心功能分級均為Ⅱ～Ⅳ級[1]。將84例患者隨機分為兩組，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用地高辛治療，或先靜脈應(yīng)用西地蘭后應(yīng)用地高辛維持治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用地高辛，最初或治療過程中聯(lián)合小劑量阿替洛爾治療。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均以利尿劑、血管擴張劑等常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上對照組應(yīng)用地高辛，0.25 mg，口服，1次/d，維持治療，或先靜脈應(yīng)用西地蘭，0.2～0.4 mg，1～2次后應(yīng)用地高辛(0.25 mg，口服，1次/d)維持治療，觀察組在應(yīng)用地高辛基礎(chǔ)上最初或治療過程中聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿替洛爾，6.25～12.5 mg，口服，2次/d，觀察3周，觀察期間不聯(lián)合其他抗心律失常藥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療效果；對比兩組房顫控制、心功能改善情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心功能減少2級；有效：心功能減少1級；無效：癥狀無改善或加重。

房顫控制：患者達到目標(biāo)心室率，即靜息時心室率65～75次/min，輕微活動后心室率＜100次/min。

心功能改善：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，入選前均行超聲檢查左室射血分?jǐn)?shù)，目標(biāo)增加值為0.05。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料采用t檢驗，采用(±s)表示，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果(表1～3)

對照組靜息時的心室率控制較好(P＜0.01)。對活動后心室率控制欠佳；觀察組進一步降低了靜息時的心室率(P＜0.01)，對活動后心室率控制顯著優(yōu)于對照組(P＜0.01)，另有2例恢復(fù)竇性心律。觀察組對患者心功能的改善明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)更佳。

表1 兩組靜息時、活動后心室率控制的比較(±s)

表1 兩組靜息時、活動后心室率控制的比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.01;與對照組比較，#P＜0.01

活動后心室率(次/min)對照組(n＝42) 治療前 110.6±84.2 163.4±72.5治療后 98.5±11.9* 122.4±18.7*觀察組(n＝42) 治療前 110.7±84.1 163.3±72.6治療后 68.6±7.8*# 86.7±12.3*#組別 靜息時心室率(次/min)

表2 兩組患者射血分?jǐn)?shù)的比較(±s)

表2 兩組患者射血分?jǐn)?shù)的比較(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 治療前LVEF 治療后LVEF對照組 0.42±0.11 0.44±0.10觀察組 0.41±0.09* 0.48±0.10*

表3 兩組患者心功能改善的比較[n(%)]

3 討論

有研究表明，慢性心衰患者存活率與惡性腫瘤患者存活率相當(dāng)，隨著病情的發(fā)展，可對患者心臟造成新的損害并逐漸引發(fā)心律失常，形成惡性循環(huán)[2-3]。心臟結(jié)構(gòu)及功能的變化，BNP、CRP的變化，多種物質(zhì)和因素相互影響促進慢性心衰患者心肌重構(gòu)，心肌細胞凋亡等，從而并發(fā)心房顫動[4]，進而引起惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者的死亡率明顯升高，因此有效地提高慢性心衰合并房顫患者的治療效果十分重要。有效地控制心室率對慢性心衰伴房顫患者病情的恢復(fù)具有非常積極的作用。房顫沒有統(tǒng)一的分類，按持續(xù)時間可以分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。后兩類不易轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)后易復(fù)發(fā)，筆者把其并稱為非陣發(fā)性房顫。對于心衰合并房顫患者是采取節(jié)律控制還是室率控制一直是學(xué)者爭相討論的焦點話題。單純就房顫而言，對于整體人群，室率控制和節(jié)律控制在總病死率、進行性加重的心衰、血栓栓塞事件、出血事件的治療策略差異無統(tǒng)計學(xué)意義[5]。理論上說，恢復(fù)并維持竇律對于心衰伴房顫的患者更優(yōu)。而老年慢性心衰伴非陣發(fā)性房顫患者，轉(zhuǎn)復(fù)成功概率低，即使轉(zhuǎn)復(fù)成功，短期內(nèi)復(fù)發(fā)的概率非常大，且存在抗凝藥物是否繼續(xù)應(yīng)用的問題，故而臨床上室率控制較節(jié)律控制更優(yōu)。地高辛的應(yīng)用相對普及，在老年CHF合并AF中，地高辛既可減慢心率，又可減輕心衰癥狀，減少因CHF再住院率，且不影響CHF病死率，因而成為老年CHF合并AF的首選[6]。地高辛具有正性肌力和負性頻率作用，對慢性心衰患者心功能的改善具有明顯作用，通過對心肌電活動的直接作用和對迷走神經(jīng)的間接作用，降低竇房結(jié)自律性；提高普肯野氏纖維自律性；減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，延長其有效不應(yīng)期，導(dǎo)致房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)增加，可減慢心房纖顫的心室率[7]。但是，單用常規(guī)劑量的地高辛對部分CHF伴房顫患者常達不到治療要求，增加藥物劑量則易中毒[8]。阿替洛爾為心臟選擇性β受體阻斷劑，無膜穩(wěn)定作用，無內(nèi)源性擬交感活性，具有腎上腺素β受體部位競爭性地抑制兒茶酚胺的作用。通過減弱或防止β受體興奮而使心臟的收縮力與收縮速度下降，通過傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度減慢，使心臟對運動或應(yīng)激的反應(yīng)減弱，減低心肌氧耗，增加運動耐量，聯(lián)合阿替洛爾治療后，心率較聯(lián)合治療前顯著下降。綜上所述，應(yīng)用地高辛聯(lián)合小劑量阿替洛爾治療CHF伴非陣發(fā)性房顫，療效滿意，值得推廣。

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2015-09-15)

1005-619X(2016)02-0190-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.02.038

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