盧蔥蘢

開腹、陰式、腹腔鏡三種術(shù)式治療子宮肌瘤的療效及其特點(diǎn)分析

盧蔥蘢

目的 探討開腹、陰式以及腹腔鏡三種手術(shù)方法治療子宮肌瘤的臨床效果。方法 將136例子宮肌瘤患者按不同術(shù)式分為A組(36例)、B組(51例)、C組(49例))，分別采用開腹、經(jīng)陰道以及腹腔鏡三種手術(shù)方法，對治療的效果進(jìn)行對比。結(jié)果 圍術(shù)期治療效果方面：B組患者在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面優(yōu)于A組和C組，P＜0.05；但C組在術(shù)后排氣時(shí)間與住院天數(shù)方面優(yōu)于A組和B組，P＜0.05。血清CRP方面：A組患者術(shù)后血清CRP增高最為明顯，與B組和C組比較，P＜0.01。A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率以及鎮(zhèn)痛藥的使用率均高于B組和C組，P＜0.05。結(jié)論 三種手術(shù)方式各有特點(diǎn)，臨床治療中建議以微創(chuàng)手術(shù)為主。

腹腔鏡；微創(chuàng)手術(shù)；開腹；子宮肌瘤

子宮肌瘤是婦科最常見的腫瘤，在30歲以上婦女群體中，發(fā)病率高達(dá)20%[1]，以往治療子宮肌瘤的手術(shù)方式以傳統(tǒng)的開腹式子宮肌瘤切除術(shù)為主，但隨著女性對生活質(zhì)量的要求日益提高以及對子宮生理功能的重視，再加上微創(chuàng)技術(shù)在婦科診療中的廣泛應(yīng)用，采用適合的手術(shù)方式已成為醫(yī)生和患者關(guān)心的問題[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012-01—2014-12我院收治的子宮肌瘤患者136例，所有患者均經(jīng)B超檢查確診以及分段診刮和細(xì)胞學(xué)診斷排除子宮內(nèi)膜及宮頸病變，均符合子宮肌瘤剔除術(shù)臨床指征。136例患者根據(jù)病情以及個(gè)人要求選擇手術(shù)方式，行開腹子宮肌瘤剔除者36例(A組)，平均年齡(33.7±6.7)歲；肌瘤部位：漿膜下17例，肌壁間19例；肌瘤個(gè)數(shù)：單發(fā)28例，多發(fā)8例。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除者51例(B組)，平均年齡(34.1±7.9)歲；肌瘤部位：漿膜下34例，肌壁間17例；肌瘤個(gè)數(shù)：單發(fā)35例，多發(fā)16例。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除者49例(C組)，平均年齡(35.2±9.1)歲；肌瘤部位：漿膜下22例，肌壁間27例；肌瘤個(gè)數(shù)：單發(fā)26例，多發(fā)23例。三組患者的年齡、肌瘤部位以及個(gè)數(shù)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 所有患者均取膀胱截石位+頭低臀高位，雙側(cè)肩部以肩托固定，常規(guī)消毒會(huì)陰部、陰道及腹部皮膚，鋪無菌手術(shù)巾。

A組：患者給予靜脈復(fù)合式麻醉，于患者下腹中間位置建立直切口，垂直切開腹壁，暴露子宮后直接行肌瘤切除手術(shù)，做好殘腔止血，止血后用1號可吸收縫合線做8字形縫合肌瘤殘腔創(chuàng)面，然后縫合好腹壁切口。

B組：患者常規(guī)清洗陰道3 d，給予腰－硬聯(lián)合麻醉，使用宮頸鉗向下牽拉宮頸口，使之暴露，在患者陰道前壁、后壁與宮頸交接處以及宮頸兩側(cè)黏膜處注射含0.2%腎上腺素的生理鹽水，以減少術(shù)后的出血量。根據(jù)肌瘤的部位選擇陰道穹窿切口，如子宮肌瘤部位于前壁的選擇切開前穹窿，打開膀胱反折腹膜進(jìn)入腹腔，子宮肌瘤部位于后壁的取陰道后穹窿橫切口，打開直腸反折進(jìn)入腹腔，前后壁均有肌瘤的患者選擇肌瘤大的一側(cè)進(jìn)入，待肌瘤剔除后將子宮翻出，逐個(gè)將剩余的小肌瘤剔除。用1號可吸收縫合線縫合肌瘤殘腔創(chuàng)面，剔除的肌瘤用電動(dòng)粉碎器旋切取出。最后檢查子宮周圍器官結(jié)構(gòu)是否完整，切口是否有活動(dòng)性出血。

C組：選擇臍孔部位氣腹針穿刺入腹，注入二氧化碳?xì)怏w，形成人工氣腹，氣壓維持在15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)左右，置入鏡頭觀察子宮肌瘤的位置、大小、數(shù)目以及腹腔內(nèi)是否出現(xiàn)粘連。在鏡頭直視下于腹部兩側(cè)各取1～2 cm大小操作孔，置入操作鉗等器械，再次探查腹腔臟器，存在粘連者先分離粘連。漿膜下肌瘤，用抓鉗抓住瘤體，用雙極電凝直接從肌瘤蒂部完整切除，創(chuàng)面電凝止血，如出血范圍較大可用1號薇喬可吸收線縫合止血；肌壁間子宮肌瘤，在肌瘤最突出處以單極電凝鉤切開肌瘤表面肌層達(dá)肌瘤包膜，以抓鉗鉗夾肌瘤向外牽拉，鈍性分離肌瘤包膜，完整剝出肌瘤。肌瘤剝離后創(chuàng)面用1號薇喬可吸收線褥式全層縫合達(dá)到徹底止血，觀察無活動(dòng)性出血。剔除的肌瘤用電動(dòng)粉碎器旋切取出。沖洗腹腔，排出二氧化碳?xì)怏w。操作孔及置鏡孔可用1號絲線縫合，敷料貼覆蓋切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及住院天數(shù)等。②觀察三組患者并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用情況。③三組患者分別于術(shù)前、術(shù)后抽取靜脈血2 mL檢測血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)的變化。采用美國Beckman-coulter公司生產(chǎn)的Array360全自動(dòng)分析系統(tǒng)，檢測方法采用散射比濁法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.00軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及住院天數(shù)等情況(表1) B組患者在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面優(yōu)于A組和C組，P＜0.05；但C組在術(shù)后排氣時(shí)間與住院天數(shù)方面優(yōu)于A組和B組，P＜0.05。

表1 三組患者圍術(shù)期情況比較(±s)

表1 三組患者圍術(shù)期情況比較(±s)

注：與A組和C組比較，*P＜0.05；與A組和B組比較，#P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間(min)住院天數(shù)(d)A組 74.3±25.7 226.8±51.6 24.5±1.9 5.9±1.2 B組 60.4±30.1*110.9±26.2* 16.8±1.3 3.6±1.6 C組 105.7±32.2 160.7±50.5 10.9±2.7# 2.5±1.8#術(shù)中出血(mL)術(shù)后排氣時(shí)間(h)

2.2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率以及鎮(zhèn)痛藥使用情況(表2)

表2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率以及鎮(zhèn)痛藥使用情況[n(%)]

2.3 三組患者治療前后血CRP指標(biāo)變化(表3)三組患者CRP術(shù)后都明顯升高，這說明患者機(jī)體都受到了較明顯的損傷和刺激，其中B組患者CRP升高幅度明顯低于A組和C組，這說明經(jīng)陰道手術(shù)對機(jī)體的刺激性最小，引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)也相對較小。

表3 三組患者治療前后血CRP指標(biāo)變化(±s)

表3 三組患者治療前后血CRP指標(biāo)變化(±s)

注：與A組術(shù)后比較，*P＜0.01；與C組術(shù)后比較，#P＜0.01

組別 例數(shù) CRP(mg/L) t P術(shù)前 術(shù)后A組 36 12.50±1.72 70.63±2.55 19.756 ＜0.01 B組 51 12.46±1.69 33.66±2.50*# 13.809 ＜0.01 C組 49 12.47±1.68 52.33±4.62* 16.991 ＜0.01

3 討論

3.1 開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的特點(diǎn) 該術(shù)式不受肌瘤位置、大小和數(shù)目的限制，適應(yīng)面較廣，對較小的肌壁間肌瘤的發(fā)現(xiàn)較全面且切除徹底，尤其是接近黏膜和子宮下段的肌瘤。但是由于開腹創(chuàng)口大，且患者腹部會(huì)留下瘢痕，給患者機(jī)體帶來的損傷和刺激較大，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長，且容易發(fā)生盆腹腔粘連等并發(fā)癥狀[3]。因此，在手術(shù)方案的選擇上，對于子宮肌瘤直徑較大、多發(fā)性子宮肌瘤患者選擇開腹子宮肌瘤剔除術(shù)比較適宜。

3.2 經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)的特點(diǎn) 經(jīng)陰道行子宮肌瘤剔除術(shù)是利用陰道這一天然渠道達(dá)到治療的目的，避免了腹部切口、疤痕等影響美觀的操作，與開腹手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛感輕，符合微創(chuàng)觀念[4-5]。該術(shù)式是子宮肌瘤剔除術(shù)最傳統(tǒng)的治療方案之一，但由于其暴露和操作困難，導(dǎo)致該術(shù)式的進(jìn)展緩慢。隨著近年來醫(yī)療器械的改進(jìn)，經(jīng)陰道行子宮肌瘤剔除術(shù)逐漸又被醫(yī)生和患者所關(guān)注。該術(shù)式可直接觸摸到子宮肌層肌瘤，近距離操作，縫合牢靠，手術(shù)時(shí)間短，成本低，對患者腹腔臟器干擾小。但經(jīng)陰道行子宮肌瘤剔除術(shù)不適宜多發(fā)性、肌瘤直徑較大以及有盆腹腔手術(shù)史且伴有嚴(yán)重盆腔粘連的患者。

3.3 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的特點(diǎn) 隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨完善，對肌瘤大小、位置等已無嚴(yán)格限制，且腹腔鏡下手術(shù)視野良好，對腸管干擾小，創(chuàng)口小，術(shù)中出血量小，不容易發(fā)生遺漏病變的情況，患者術(shù)后恢復(fù)較快。但與經(jīng)陰道和開腹手術(shù)不同的是，腹腔鏡手術(shù)對于肌壁間小肌瘤不能直接觸摸，探查時(shí)容易遺漏，因此，術(shù)前B超明確肌瘤的類型、位置和大小對腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)是非常必要的。該術(shù)式對操作醫(yī)生的要求較高，腹腔鏡下完成縫合、止血等操作需要熟練的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，對于子宮肌瘤的治療仍以手術(shù)為主，本文中的三種方法各有其特點(diǎn)，利弊不同。本研究顯示，以經(jīng)陰道和腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)患者在圍手術(shù)期治療效果以及治療后血清CRP指標(biāo)變化等方面均優(yōu)于開腹手術(shù)的患者，可見，微創(chuàng)手術(shù)更值得在臨床上推廣。

[1]路彩俠，李雯，王瓊.三種不同手術(shù)方式治療子宮肌瘤的方法及療效[J].中外健康文摘，2015(25)：147.

[2]李傳征，溫玉庫.三種途徑子宮肌瘤剔除術(shù)115例臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13(1)：55-56.

[3]吳華.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)55例臨床分析[J].中國婦幼保健，2010，25(21)：2954-2955.

[4]朱珠，倪觀太，周毅惠，等.子宮肌瘤剔除術(shù)3種術(shù)式臨床結(jié)局分析[J].醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29(1)：33-36.

[5]李正芬，彭冬先，郭遂群.經(jīng)陰道、腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(16)：2085-2086.

2015-05-15)

1005-619X(2016)02-0167-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.02.026

124000 遼寧省盤錦市中心醫(yī)院婦產(chǎn)分院