李懷云,丁　震

(合肥市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,安徽 合肥　230061)

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呼出氣一氧化氮測(cè)定對(duì)老年哮喘患者治療的指導(dǎo)價(jià)值

李懷云,丁震

(合肥市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,安徽 合肥230061)

摘要：目的探討呼出氣一氧化氮(FeNO)測(cè)定對(duì)不同時(shí)期老年哮喘患者治療的指導(dǎo)價(jià)值。方法收集該院住院或門(mén)診的老年支氣管哮喘患者40例，分別測(cè)定入院時(shí)、出院前及出院后3個(gè)月三個(gè)時(shí)期的FeNO水平，同時(shí)收集非吸煙健康者40例為對(duì)照組。結(jié)果哮喘組患者在治療前FeNO水平顯著高于出院前，21例隨訪(fǎng)的患者中，F(xiàn)eNO水平再次下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組三個(gè)時(shí)期FeNO水平均較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論FeNO值在不同時(shí)期老年支氣管哮喘患者中升高，對(duì)老年哮喘的治療有較好的指導(dǎo)作用。

關(guān)鍵詞：哮喘;一氧化氮;血?dú)夥治?診斷技術(shù),呼吸系統(tǒng);老年人

支氣管哮喘為常見(jiàn)的慢性氣道炎癥性疾病，一般多見(jiàn)于兒童，在老年時(shí)期呈增高趨勢(shì)。臨床上主要通過(guò)癥狀評(píng)估哮喘患者的診療效果及穩(wěn)定期控制水平，不能通過(guò)客觀(guān)的氣道炎癥指標(biāo)評(píng)估病情。哮喘是以嗜酸性粒細(xì)胞為主的慢性炎癥，這種氣道炎癥使易感者對(duì)塵螨、冷空氣、花粉等[1]各種激發(fā)源具有氣道高反應(yīng)性，并可引起咳嗽、喘息癥狀等。嗜酸性粒細(xì)胞炎癥對(duì)糖皮質(zhì)激素有較好的反應(yīng)性，而呼出氣一氧化氮(FeNO)是嗜酸性粒細(xì)胞炎癥標(biāo)志物，可直接量化氣道炎癥，并且具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)捷、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)[2]。該文旨在通過(guò)檢測(cè)不同時(shí)期支氣管哮喘患者FeNO值的變化情況，探討FeNO測(cè)定對(duì)支氣管哮喘治療的指導(dǎo)價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2014年3月至2015年3月在合肥市第一人民醫(yī)院住院或門(mén)診就診的老年支氣管哮喘患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合《2014年GINA全球哮喘處理和防治策略》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)年齡65～80周歲；(3)排除其他過(guò)敏性疾病及影響FeNO值的疾?。?4)既往無(wú)吸煙史或已戒煙2年以上；(5)近半月未使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物；(6)近4h未使用過(guò)支氣管舒張劑；(7)近4周內(nèi)無(wú)呼吸道感染；(8)能配合FeNO測(cè)定方法。所有患者參加研究前均知情同意，且本研究獲得合肥市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1FeNO檢測(cè)使用FeNO檢測(cè)儀(NIOXMINO，瑞典，AerocrineAB公司)，依據(jù)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)推薦的操作標(biāo)準(zhǔn)來(lái)完成。主要檢測(cè)指標(biāo):FeNO(ppb) ( 1ppb= 1×10-9mol·L-1)。按照瑞典N(xiāo)IOXMINO分析系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)程序:待患者調(diào)整好狀態(tài)，囑患者氣呼至殘氣位；對(duì)著口器深吸氣至最大肺活量；然后緩慢呼氣10s，使電腦屏幕表盤(pán)的指針顯示在綠色區(qū)域；自動(dòng)計(jì)算，90s后定量顯示結(jié)果。

1.2.2治療方法在實(shí)驗(yàn)組中，對(duì)所有入組患者在入院治療前測(cè)定FeNO值，然后在消除誘因、抗炎平喘的同時(shí)，依據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化治療，在出院時(shí)或門(mén)診1周后復(fù)診時(shí)再次檢測(cè)FeNO值，按照支氣管哮喘指南對(duì)所有個(gè)體進(jìn)行穩(wěn)定期治療，并囑3個(gè)月后復(fù)查FeNO值，期間電話(huà)隨訪(fǎng)患者用藥依從性。出院或門(mén)診復(fù)診后規(guī)范用藥且3月后完成隨訪(fǎng)的患者有21例，其余患者中有3例出院未滿(mǎn)3月，5例失訪(fǎng)，1例復(fù)發(fā)，10例未再次來(lái)院復(fù)查FeNO。健康對(duì)照組僅測(cè)定一次FeNO值。

1.2.3抗炎平喘藥物在消除誘因的同時(shí)，緩解患者胸悶氣喘癥狀。主要平喘藥物為注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、布地奈德混懸液、吸入用異丙托溴銨、特布他林、多索茶堿、氨茶堿、噻托溴銨、布地奈德福莫特羅、沙美特羅氟替卡松等。結(jié)合其他對(duì)癥治療方法。

1.2.4哮喘出院標(biāo)準(zhǔn)患者病情緩解到穩(wěn)定期狀態(tài)，沒(méi)有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥，符合出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.5支氣管舒張?jiān)囼?yàn)患者行常規(guī)通氣后吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑200μg，15min后復(fù)測(cè)FEV1%。以吸入硫酸沙丁胺醇后FEV1%改善12%且絕對(duì)值增加200mL以上為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。觀(guān)測(cè)資料主要為計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料比較入選的40例患者中，男性16例，女性24例，年齡65～80歲，平均年齡為71歲。其中單純性哮喘患者31例，合并慢性阻塞性肺病患者9例。選取40例健康人作為對(duì)照組，其中男性17例，女性23例，年齡65～80歲間，平均年齡為70歲。兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性，具體見(jiàn)表1。

2.2治療前后及隨訪(fǎng)情況哮喘組治療前較健康對(duì)照組FeNO值明顯升高(P<0.05)，出院或1周后門(mén)診復(fù)診時(shí)較入院時(shí)FeNO值下降(P<0.05)，出院3個(gè)月隨訪(fǎng)的21例患者中FeNO值較前仍有下降(P<0.05)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表1　一般臨床資料比較

表2　不同時(shí)期FeNO檢測(cè)值比較

注：與對(duì)照組比較aP<0.05;與治療前比較bP<0.05。

3討論

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病。一氧化氮(NO)廣泛存在于人體組織中，呼出氣FeNO主要起源于呼吸道皮細(xì)胞、氣道神經(jīng)細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞[4]。生理?xiàng)l件下，少量NO可以松弛氣道平滑肌、對(duì)抗氣道高反應(yīng)。而在炎癥狀態(tài)下，特別是嗜酸性粒細(xì)胞炎癥，NO便可大量產(chǎn)生。介導(dǎo)哮喘氣道炎癥的主要炎性細(xì)胞為嗜酸性粒細(xì)胞，提示FeNO值與哮喘嚴(yán)重程度高度相關(guān)。

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和激發(fā)試驗(yàn)是臨床上常用的診斷支氣管哮喘的方法，但是支氣管激發(fā)試驗(yàn)存在誘發(fā)支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)；痰誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管肺泡灌洗液是診斷嗜酸性粒細(xì)胞炎癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有有創(chuàng)性，且耗時(shí)耗力，對(duì)患者的耐受程度要求高，難以在臨床上廣泛開(kāi)展等缺點(diǎn)。FeNO檢測(cè)具有簡(jiǎn)單、安全、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，易被患者接受，但是FeNO不能作為診斷支氣管哮喘的獨(dú)立依據(jù)。

本研究通過(guò)選取支氣管哮喘急性發(fā)作的住院患者及健康人各40例，其性別及年齡、體質(zhì)量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組具有可比性。通過(guò)觀(guān)察實(shí)驗(yàn)組患者入院及出院時(shí)的FeNO水平，提示急性發(fā)作及出院時(shí)的FeNO水平均較對(duì)照組高，而急性發(fā)作時(shí)與出院時(shí)的FeNO值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究證實(shí)，F(xiàn)eNO值下降早于癥狀、氣道阻塞和氣道反應(yīng)性改善。因而FeNO值可作為炎癥控制、病情好轉(zhuǎn)的一個(gè)標(biāo)志。

在隨訪(fǎng)的患者中，21例患者具有較好的依從性，按時(shí)按量進(jìn)行穩(wěn)定期治療，3個(gè)月后復(fù)查FeNO值，較出院時(shí)進(jìn)一步下降，但仍較對(duì)照組高，提示支氣管哮喘為慢性氣道炎癥性疾病。FeNO值可用于監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)，亦可反映患者用藥依從性。

1例支氣管哮喘復(fù)發(fā)的患者FeNO水平較出院時(shí)升高，有研究證明，哮喘患者復(fù)發(fā)時(shí)FeNO值可再次升高，與之符合。FeNO值升高早于哮喘癥狀的出現(xiàn)，這對(duì)臨床上預(yù)測(cè)哮喘發(fā)作[5]，特別是預(yù)測(cè)重癥哮喘的發(fā)作極具價(jià)值，在減少患者痛苦的同時(shí)，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。并且FeNO對(duì)炎癥表型具有參考價(jià)值，根據(jù)不同表型采取針對(duì)性治療，也是重癥哮喘的研究趨勢(shì)[6-7]。

2011年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ATS/ERS)共同推出的FeNO臨床實(shí)踐指南[8]將FeNO分為三層，即低(兒童<20ppb，成人<25ppb)、中(兒童≥20～≤35ppb，成人≥25～≤50ppb)、高(兒童>35ppb，成人>50ppb)。FeNO<20/25ppb提示為非嗜酸性粒細(xì)胞炎癥且可能對(duì)激素治療無(wú)效，F(xiàn)eNO>35/50ppb提示很可能存在嗜酸性粒細(xì)胞炎癥并對(duì)激素治療有效，在具體患者中會(huì)有所差異，當(dāng)FeNO值處于中等水平時(shí)，則應(yīng)該結(jié)合患者具體情況考慮。故動(dòng)態(tài)觀(guān)察患者FeNO值有助于預(yù)測(cè)治療效果，避免不必要的使用糖皮質(zhì)激素。

哮喘的藥物治療主要在于改善癥狀、減輕氣道炎癥及預(yù)防其急性發(fā)作。然而臨床上哮喘的癥狀及氣道炎癥并非平衡，即部分患者癥狀較重而氣道炎癥輕，部分患者癥狀較輕而氣道炎癥重。FeNO可客觀(guān)量化氣道炎癥，故可以對(duì)癥狀輕而炎癥重的患者給予減輕氣道炎癥為主的治療。從而提高臨床醫(yī)生治療效率。有實(shí)驗(yàn)研究肺功能與FeNO之間沒(méi)有相關(guān)性，提示FeNO主要反映氣道炎癥程度，而FEV1主要表明氣道受限的程度，再次表明了氣道炎癥與氣道受限程度不完全平行。而對(duì)于哮喘表型來(lái)說(shuō)，中性粒細(xì)胞性重癥哮喘患者肺功能損害更為嚴(yán)重[9]。

FeNO檢測(cè)值受多種因素影響，比如年齡、性別、體質(zhì)量等一般情況對(duì)FeNO值有不同程度影響[8]，但缺乏統(tǒng)一性；咳嗽變異性哮喘(CVA)，嗜酸性粒細(xì)胞性氣管炎，過(guò)敏性鼻炎等過(guò)敏性炎癥性疾病對(duì)FeNO值影響較大，可引起FeNO值升高；呼吸道感染，特別是病毒感染可以引起FeNO水平增高[10]；支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺動(dòng)脈高壓也有不同程度影響，但現(xiàn)有研究結(jié)果不一致[11]。鑒于影響FeNO值的混雜因素較多，評(píng)估時(shí)需綜合考慮。

對(duì)于已明確診斷的哮喘來(lái)說(shuō)，F(xiàn)eNO測(cè)定可指導(dǎo)哮喘的治療、評(píng)估激素治療效果、反映患者用藥依從性及復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)等，所以FeNO測(cè)定對(duì)支氣管哮喘的管理具有指導(dǎo)價(jià)值。雖有FeNO測(cè)定診斷哮喘的相關(guān)研究出現(xiàn)[12]，但是對(duì)未明確的哮喘，F(xiàn)eNO測(cè)定仍推薦用于輔助診斷，不作為獨(dú)立診斷依據(jù)。故FeNO測(cè)定作為快捷、無(wú)創(chuàng)的氣道炎癥檢測(cè)方法，在哮喘的診斷方面，需要更多研究，從而更好的應(yīng)用于臨床。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.041

(收稿日期：2016-02-01，修回日期：2016-03-28)