柯東港，路　坦

(1.大冶市中醫(yī)院骨2科，湖北 大冶　435100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，河南 衛(wèi)輝　453100)

?

手術(shù)入路對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換患者預(yù)后影響的2年隨訪觀察

柯東港1，路坦2

(1.大冶市中醫(yī)院骨2科，湖北 大冶435100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，河南 衛(wèi)輝453100)

摘要：目的探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換患者預(yù)后影響的2年隨訪觀察。方法擇期行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者84例作為研究對(duì)象，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，根據(jù)手術(shù)入路方式分為兩組，A組經(jīng)前外側(cè)肌間隙入路，B組經(jīng)后外側(cè)常規(guī)入路，記錄兩組傷口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，隨訪2年，記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率；對(duì)比術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1年、術(shù)后2年人工全髖關(guān)節(jié)療效Harris評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分量表(SF-36)。結(jié)果A組手術(shù)切口、術(shù)中出血量、住院時(shí)間分別為(9.14±1.02)cm、(334.61±13.11)mL、(14.11±1.69)d均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后Harris評(píng)分與SF-36評(píng)分均顯著上升，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組術(shù)后2周、術(shù)后1年的Harris評(píng)分與SF-36評(píng)分均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后2年Harris評(píng)分與SF-36評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后感染、假體脫位、下肢深靜脈血栓、骨水泥反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)前外側(cè)肌間隙入路行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)有利于患者恢復(fù)，但遠(yuǎn)期效果與經(jīng)后側(cè)路手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,髖/方法;治療結(jié)果;隨訪研究

近年來，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病臨床常見術(shù)式，能夠恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[1-2]。目前，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路方式主要包括3種，即：前外側(cè)入路、外側(cè)入路和后外側(cè)入路，其中前外側(cè)和后外側(cè)入路方式較為常見，但兩種入路方式的優(yōu)劣及遠(yuǎn)期手術(shù)效果還有待進(jìn)一步探討。對(duì)此，筆者做如下研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；(2)單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(3)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤30kg·m-2；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)腫瘤患者；(3)合并強(qiáng)直性脊柱炎；(4)凝血功能障礙；(5)肥胖；(6)合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或既往髖關(guān)節(jié)外傷史；(7)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證；(8)失訪患者。

1.2一般資料選取2011年5月至2013年2月大治市中醫(yī)院擇期行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者84例作為研究對(duì)象，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，根據(jù)手術(shù)入路方式將患者分為兩組。A組42例經(jīng)前外側(cè)肌間隙入路(見圖1)，其中男性26例，女性16例，年齡為51～76歲，平均年齡(61.06±2.67)歲；體質(zhì)量為47～75kg，平均體質(zhì)量(60.54±2.11)kg；疾病類型：11例股骨頸移位骨折，23例股骨頸骨折，8例骨性關(guān)節(jié)炎?；枷ゲ课唬?7例左側(cè)，15例右側(cè)。B組42例經(jīng)后外側(cè)常規(guī)入路(見圖2)，其中男性24例，女性18例，年齡為53～77歲，平均年齡(63.24±2.85)歲；體質(zhì)量為48～72kg，平均體質(zhì)量(59.61±2.85)kg；疾病類型：15例股骨頸移位骨折，21例股骨頸骨折，6例骨性關(guān)節(jié)炎?；枷ゲ课唬?6例左側(cè)，16例右側(cè)。兩組年齡、性別、體質(zhì)量、疾病類型、患膝部位等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1　髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口

圖2　髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口

1.3手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后常規(guī)詢問病史，合并高血壓、糖尿病者，取藥物行對(duì)癥治療；術(shù)前常規(guī)檢查凝血指標(biāo)、C反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；常規(guī)行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線檢查，術(shù)前常規(guī)配血；術(shù)前1d予以抗生素治療，待患者患肢腫脹改善后再行手術(shù)治療。

1.3.2人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩組患者術(shù)中均行硬膜外麻醉，均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行操作。經(jīng)前外側(cè)肌間隙入路：輔助患者取健側(cè)臥位，術(shù)者立于患者前方，自大粗隆尖部近端及下方沿股骨中線取直切口(圖3)，切開皮下闊筋膜組織，充分顯露臀中肌和股外側(cè)肌，自大粗隆的尖部前2/3和后1/3交界部位取切口，分離臀中肌，其中后1/3仍與大轉(zhuǎn)子相連；于大粗隆遠(yuǎn)端取手術(shù)切口，切開股外側(cè)肌直至股骨，顯露關(guān)節(jié)囊，沿內(nèi)側(cè)取手術(shù)切口，切口呈“U”型，行股骨頭下截骨，調(diào)整患肢位置，直至殘余股骨頸充分顯露，再行低位股骨頸截骨，取出骨塊，測(cè)量股骨直徑和截骨長(zhǎng)度，取合適髖臼假體置入，并處理露出股骨頸外側(cè)部位，安裝假體，行髖關(guān)節(jié)復(fù)位。徹底止血，放置引流管。經(jīng)后外側(cè)入路：自髂骨后上峭前5cm處取手術(shù)切口直至股骨大轉(zhuǎn)子后緣，切口呈弧形。于闊筋膜上取手術(shù)切口，分離臀大肌，并沿纖維方向拉開，充分顯露分離外旋肌群(圖4)，結(jié)扎旋動(dòng)脈分支，切開并分離外旋肌群，顯露關(guān)節(jié)囊，于小粗隆上取手術(shù)切口，切除股骨頭、原韌帶等組織，術(shù)中取合適髖臼假體置入，顯露股骨近端并擴(kuò)髓，置入假體，并行髖關(guān)節(jié)復(fù)位。徹底止血，并放置引流管。

1.3.3術(shù)后處理兩組術(shù)后均常規(guī)予以抗生素治療，并行鎮(zhèn)痛、抗感染處理、抗炎等對(duì)癥治療；術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況制定康復(fù)訓(xùn)練方案。

圖3　術(shù)中前外側(cè)切口

圖4　右髖術(shù)前術(shù)后正位片

1.4觀察指標(biāo)(1)記錄兩組手術(shù)切口、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；(2)評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1年、術(shù)后2年人工全髖關(guān)節(jié)療效Harris評(píng)分，評(píng)估內(nèi)容包括疼痛、日?；顒?dòng)、行走、行走距離、活動(dòng)范圍等方面，總分為0～100分，>90～≤100分為優(yōu)，>80～≤90分為良，>70～≤80分為中，≤70分為差；行健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容包括：軀體健康、疼痛程度、生理功能、社會(huì)功能、總體健康等方面，總分為0～100分，分值越高提示生活質(zhì)量越高；(3)隨訪2年，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況和住院時(shí)間對(duì)比A組在手術(shù)切口、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等方面顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組手術(shù)情況和住院時(shí)間對(duì)比±s

2.2兩組Harris評(píng)分與SF-36評(píng)分對(duì)比兩組治療前Harris評(píng)分與SF-36評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后均顯著上升，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組術(shù)后2周、術(shù)后1年的Harris評(píng)分與SF-36評(píng)分均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組Harris評(píng)分與SF-36評(píng)分對(duì)比/(分,

注：與本組術(shù)前相比，aP<0.05；與B組同時(shí)間段相比，bP<0.05。

2.3兩年內(nèi)并發(fā)癥比較兩組術(shù)后感染、假體脫位、下肢深靜脈血栓、骨水泥反應(yīng)發(fā)生率等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　兩年內(nèi)并發(fā)癥比較/例(%)

3討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療髖部關(guān)節(jié)疾病的常見手術(shù)，能夠恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，促使其早期下床活動(dòng)，提高預(yù)后生活質(zhì)量[3]。目前，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的入路方法主要包括3種，即：外側(cè)入路、前外側(cè)入路、后外側(cè)入路，外側(cè)手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，臨床應(yīng)用較少；前外側(cè)入路、后外側(cè)入路在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中較為常見，但兩種入路手術(shù)方式在臨床應(yīng)用中均存在一定局限性[4]。

有研究指出，人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路方式與術(shù)后生活質(zhì)量存在顯著相關(guān)性[5]。經(jīng)外側(cè)后入路是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見的入路方式，解剖層次清晰，但術(shù)中不易暴露髖臼前部，易增加術(shù)后假體脫位的發(fā)生概率。有文獻(xiàn)指出，經(jīng)外側(cè)后入路行手術(shù)治療，可能出現(xiàn)假體放置不準(zhǔn)確的現(xiàn)象[6-7]。近年來，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸向微創(chuàng)性發(fā)展。經(jīng)前外側(cè)肌間隙是一種微創(chuàng)入路方式，具有手術(shù)切口小的特點(diǎn)，術(shù)中經(jīng)臀中肌前緣和闊筋膜張肌間隙入路，能夠減少對(duì)髖關(guān)節(jié)肌肉的損傷，縮短患者住院治療時(shí)間；充分顯露髖臼，減少對(duì)外展肌的損傷；術(shù)中可精準(zhǔn)放入假體(圖5)，促使髖臼杯與股骨頭準(zhǔn)確覆蓋，降低關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率；未破壞髖關(guān)節(jié)的完整性，能夠減少對(duì)關(guān)節(jié)囊的破壞[8-9]。但經(jīng)前外側(cè)肌間隙手術(shù)入路也存在一定局限性，即手術(shù)需借助特殊儀器完成。

本研究中，經(jīng)前外側(cè)肌間隙入路的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間短于經(jīng)后外側(cè)入路，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能與前外側(cè)肌間隙入路對(duì)關(guān)節(jié)囊、外展肌等損傷小有關(guān)[10]。本組研究中，兩組術(shù)后2周、術(shù)后1年Harris評(píng)分與SF-36評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后2年差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?，前外側(cè)肌間隙入路近期療效優(yōu)于經(jīng)后外側(cè)入路，但遠(yuǎn)期療效無差異。前外側(cè)肌間隙入路脫位的發(fā)生率略低于經(jīng)后外側(cè)入路，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相符[11]。有學(xué)者指出，受后外側(cè)入路髖臼前部暴露困難的影響，會(huì)增加術(shù)后脫位發(fā)生率[12]。

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為臨床治療髖關(guān)節(jié)病變的有效措施，經(jīng)前外側(cè)肌間隙入路的近期效果優(yōu)于經(jīng)后外側(cè)入路，但遠(yuǎn)期療效并無差異；兩種手術(shù)各有優(yōu)劣，臨床應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適入路方式，提高手術(shù)效果。

參考文獻(xiàn)

[1]趙紅蓮,劉曉麗,馮向春，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(23):6671-6672.

[2]曉牧.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和骨折內(nèi)固定術(shù)治療中老年人股骨頸骨折的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(7):1976-1977.

[3]余德濤,邢禎全,張福聰,等.改良外側(cè)小切口與后外側(cè)吉布森入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效對(duì)比[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(34):4196-4197.

[4]史占軍,王健,肖軍，等.全髖關(guān)節(jié)置換系列講座(一)全髖關(guān)節(jié)置換外側(cè)手術(shù)入路要點(diǎn)[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2012,6(1):125-126.

[5]朱永良,李煜明,王黎明，等.前外側(cè)肌間隙入路術(shù)式微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(20):5734-5735.

[6]吳小軍,陳秋生,譚志強(qiáng),等.微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折22例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(19):4898-4899.

[7]楊磊,趙德偉,郭林,等.小切口外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(17):3797-3798.

[8]吳若,徐耀增,耿德春，等.小切口外側(cè)入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)45例觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(31):3193-3196.

[9]梁榮偉,李先民,張琛海,等.前外側(cè)入路與后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效比較[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(5):718-720.

[10] 楊業(yè)靜,劉陽.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的兩種入路方式在髖關(guān)節(jié)疾病患者中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(6):819-821.

[11] 馬文澤,丁爾勤,李文成,等.不同入路方式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果的影響[J].中國(guó)矯形外科雜志,2013,21(9):929-932.

[12] 唐旭東,陳安富,黃凱,等.前外側(cè)微創(chuàng)入路與后外側(cè)常規(guī)入路全髖關(guān)節(jié)置換的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(3):106-108.

基金項(xiàng)目:河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(豫衛(wèi)科201304029)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.032

(收稿日期：2015-09-13，修回日期：2016-02-20)