丁振興，張　泓

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽 合肥　230022)

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降鈣素原在發(fā)熱伴血小板減少綜合征與膿毒癥鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

丁振興，張泓

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽 合肥230022)

摘要：目的分析降鈣素原及常用炎癥指標(biāo)在發(fā)熱伴血小板減少綜合征和膿毒癥中的鑒別診斷價(jià)值。方法選取發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者21例、膿毒癥組21例，測(cè)定入院24h內(nèi)血清降鈣素原濃度及常用炎癥指標(biāo)并進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)熱伴血小板減少綜合征組降鈣素原為(0.43±0.45)μg·L-1、C反應(yīng)蛋白為(30.87±61.41)mg·L-1；膿毒癥組降鈣素原為(15.62±23.48)μg·L-1、C反應(yīng)蛋白為(54.51±55.89)mg·L-1。降鈣素原在兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C反應(yīng)蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論降鈣素原在發(fā)熱伴血小板減少綜合征與膿毒癥的早期鑒別診斷有一定的鑒別作用，臨床值得推廣。

關(guān)鍵詞：布尼亞病毒科感染；膿毒癥；降鈣素；C反應(yīng)蛋白質(zhì)；診斷,鑒別

發(fā)熱伴血小板減少綜合征(severefeverwiththrombocytopeniasyndrome,SFTS)是近幾年來國(guó)內(nèi)新發(fā)的一種危害極大的人獸共患自然疫源性疾病，已證實(shí)其病原體為新型布尼亞病毒(severefeverwiththrombocytopeniasyndromebunyavirus,SFTSV)[1]。SFTS臨床癥狀并無明顯特異性，主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴血小板減少、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、肌痛等，部分患者病情危重可因呼吸衰竭、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、合并重癥胰腺炎[2]等導(dǎo)致多臟器功能衰竭而發(fā)生死亡，病死率約為12%[3]。由于臨床表現(xiàn)的無特異性及病情急、危，在SFTS診斷、鑒別診斷上臨床醫(yī)師往往與常見的細(xì)菌性膿毒癥、血小板減少性紫癜等疾病相混淆，從而導(dǎo)致延誤病情、不合理的治療、不恰當(dāng)?shù)拇罅繌V譜抗生素的使用、二重感染發(fā)生率增加等，影響患者的預(yù)后。

降鈣素原(procalcitonin,PCT)是降鈣素前肽，健康人體內(nèi)含量極低，但當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌時(shí)，由于細(xì)菌毒素及促炎因子作用，PCT迅速升高。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)PCT濃度升高對(duì)于細(xì)菌性感染的早期診斷具有重要的價(jià)值[4]。而在一些全身性炎癥綜合征和多臟器功能衰竭綜合征病例中，即使沒有明確的細(xì)菌感染，PCT亦會(huì)升高，但水平通常低于那些有細(xì)菌感染的患者；在病毒感染、自身免疫性疾病、過敏等炎癥反應(yīng)時(shí)，血清PCT濃度僅維持低水平。SFTS作為一種新發(fā)的病毒感染性疾病，目前國(guó)內(nèi)外鮮有研究關(guān)注PCT在此類患者中的檢測(cè)意義。為提高SFTS的早期診斷成功率，研究PCT在SFTS與常見膿毒癥中的診斷和鑒別診斷價(jià)值，本文回顧性分析21例SFTS患者的臨床資料，以同期收治的膿毒癥患者為對(duì)照組，以探討PCT在SFTS中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年10月入住安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院SFTS患者21例，其中男性10 例，女性11 例，年齡42～76歲，平均60.5歲。另外，選取同期收治的膿毒癥患者21例為對(duì)照組，其中男性 11例，女性10 例，年齡16～99歲，平均61歲。21例患者感染部位分布情況：肺炎9例，血流感染5例，泌尿系統(tǒng)感染4例，腸源性感染1例,膽道感染1例，肝膿腫1例。兩組患者入院后均進(jìn)行病情嚴(yán)重程度APACHEⅡ評(píng)分(SFTS組8.6±3.7分，膿毒癥組9.1±3.9分)，兩組臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1SFTS診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2010年衛(wèi)生部制定的《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南》[5]，其中臨床疑似病例包括流行病學(xué)病史(流行季節(jié)在林區(qū)、丘陵、山地等居住、工作或旅游史，出現(xiàn)臨床癥狀前兩周內(nèi)有蜱蟲叮咬史)，典型的發(fā)熱、胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及血小板減少；確診病例至少包括以下情況中的一種：(1)病例標(biāo)本中SFTSV核酸檢測(cè)陽性；(2)SFTSV特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期升高至少4倍以上；(3)血清標(biāo)本SFTSV分離試驗(yàn)陽性。

1.2.2膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)發(fā)布的《2012拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng):嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理治療指南》[6]。膿毒癥是由感染引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng),可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥(繼發(fā)于已有或可疑感染的急性器官功能障礙)和膿毒性休克(嚴(yán)重膿毒癥雖經(jīng)液體復(fù)蘇仍存在難以逆轉(zhuǎn)的低血壓)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為在全身炎癥反應(yīng)綜合征基礎(chǔ)上已確診或疑似的感染。感染的相關(guān)依據(jù)可為臨床癥狀、體征、影像學(xué)資料及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室陽性檢查結(jié)果。

1.3研究方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)采用回顧性對(duì)照研究，所有患者于入院24h內(nèi)行血常規(guī)、血PCT、C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)等檢測(cè)。臨床懷疑膿毒癥患者依據(jù)可能的感染部位進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)培養(yǎng)；21例發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者血清送至安徽省疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行SFTSV特異性抗體監(jiān)測(cè)。PCT檢測(cè)由安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科完成，正常值范圍為0～0.5μg·L-1。

2結(jié)果

2.1兩組間常用炎癥指標(biāo)CRP、白細(xì)胞總數(shù)(WBC)、及血小板計(jì)數(shù)(PLT) 比較兩組CRP濃度均明顯升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。SFTS組WBC、PLT數(shù)值絕大多數(shù)降低，符合疾病發(fā)病特點(diǎn)；而膿毒癥組兩者數(shù)值有高有低，或在正常參考值范圍，兩組間WBC、PLT數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組間血清PCT比較膿毒癥組血清PCT明顯升高，而SFTS組血清PCT值絕大部分在正常參考值范圍(<0.5μg·L-1)，僅個(gè)別輕度升高，但均未超過2μg·L-1，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　SFTS組與膿毒癥組相關(guān)指標(biāo)對(duì)比±s

3討論

近幾年來，我國(guó)中東部地區(qū)河南、安徽、江蘇等地相繼出現(xiàn)一種以發(fā)熱伴血小板減少為主要表現(xiàn)的新發(fā)傳染病，部分患者發(fā)病前有蜱蟲叮咬史。2011年Xu等[7]利用RT-PCR方法發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者的血清內(nèi)分離出SFTSV，故命名為SFTS。SFTS臨床表現(xiàn)多樣，重癥患者可出現(xiàn)昏迷、彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭而死亡。SFTS典型臨床表現(xiàn)分為4個(gè)階段：潛伏期(1～7d)、發(fā)熱期(8～10d)、多臟器功能損傷期(11～13d)、恢復(fù)期(14d后)[8],其中多臟器功能損傷期是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵時(shí)期，此期臟器損傷越多預(yù)后越差。目前SFTS發(fā)病機(jī)制尚不明確，加上臨床表現(xiàn)亦無特異性，因此，SFTS的臨床診斷、鑒別診斷、及時(shí)有效的治療對(duì)臨床醫(yī)師特別是急診科醫(yī)師來說往往是不易的。

臨床上SFTS需與眾多發(fā)熱伴血小板減少的疾病相鑒別。發(fā)病早期，最容易被誤診為流感、胃腸炎、膿毒癥等常見感染性疾病；當(dāng)患者出現(xiàn)明顯血小板減少，需與血小板減少性紫癜等血液系統(tǒng)疾病相鑒別；當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙，則容易被誤診為中樞神經(jīng)感染；危重患者，出現(xiàn)器官功能衰竭時(shí)，往往在臨床上被認(rèn)為是某臟器的功能衰竭，或者直接考慮診斷為多臟器功能衰竭、膿毒性休克。另一方面，SFTS在確診方面亦存在問題。臨床疑似病例患者血清標(biāo)本均需送至省疾病預(yù)防與控制中心檢測(cè)， 24h內(nèi)無法提供檢測(cè)結(jié)果。以上諸多因素造成SFTS早期診斷困難，患者初始治療方案往往不合理，甚至導(dǎo)致抗生素大量不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用、患者病情延誤、二重感染增加，病死率上升。

PCT自發(fā)現(xiàn)以來，即作為感染標(biāo)志物廣泛應(yīng)用于感染性疾病的早期診斷。1993年,Assicot等[9]就提出了PCT在區(qū)分細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染方面的應(yīng)用。正常情況下PCT由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，在健康人的血漿中PCT的含量非常小，一般是低于0.1μg·L-1，故一般不會(huì)被檢驗(yàn)出來，但嚴(yán)重感染(如細(xì)菌或真菌感染)并有全身感染時(shí)，PCT水平顯著升高并超過10μg·L-1，當(dāng)感染控制后血中PCT值會(huì)下降，而在病毒感染或局部細(xì)菌感染和非感染性疾病中不會(huì)引起PCT值升高或輕度增加[10]，只有當(dāng)細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放引起感染后的PCT濃度才會(huì)增加[11]，而且PCT濃度的變化率與膿毒癥患者的預(yù)后有相關(guān)性；與細(xì)菌感染不同的是，在病毒感染時(shí)，由于干擾素-γ的作用，PCT的產(chǎn)生被阻滯從而導(dǎo)致呈現(xiàn)低水平[12]。SFTS作為一種病毒感染的新型傳染病，PCT在該類患者中診斷與鑒別診斷價(jià)值如何，是很多臨床急診科醫(yī)師急切關(guān)注的問題。本文研究發(fā)現(xiàn)，雖然SFTS組患者大部分均出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和血小板計(jì)數(shù)下降，但膿毒癥組中部分患者也會(huì)出現(xiàn)兩者的下降，故臨床工作中根據(jù)血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果做為兩種疾病診斷和鑒別診斷的應(yīng)用價(jià)值不高。CRP作為最常用的炎癥指標(biāo)在兩組間均有明顯升高，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而PCT作為一種鑒別細(xì)菌感染與病毒感染早期的一個(gè)診斷指標(biāo)，在膿毒癥組中明顯升高，而SFTS組中多數(shù)患者數(shù)值在正常參考值范圍內(nèi)，僅個(gè)別輕度升高，且均未超過2μg·L-1，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，筆者認(rèn)為，在臨床疑似SFTS患者中，早期進(jìn)行PCT的檢測(cè)，若PCT提示在正常范圍內(nèi)或輕度升高，則更傾向于SFTS的診斷，有利于早期評(píng)估病情、制定合理的治療方案、改善患者預(yù)后。當(dāng)然本研究仍有不足之處，病例數(shù)偏少，且未對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分組和亞組分析，有待下一步大樣本分層分析研究,期待后期很多的研究報(bào)道。

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通信作者：張泓，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：急危重癥，E-mail：zhanghong20070703@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.029

(收稿日期：2016-03-03，修回日期：2016-03-24)