代妮娜，劉　超，張文君

(1.十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院，湖北 十堰　442000；2.天津國際旅行衛(wèi)生保健中心超聲科，天津　300457)

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超聲對濾泡型甲狀腺乳頭狀癌和濾泡性腺瘤的鑒別診斷價值

代妮娜1，劉超2，張文君1

(1.十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院，湖北 十堰442000；2.天津國際旅行衛(wèi)生保健中心超聲科，天津300457)

摘要：目的探討超聲在濾泡型甲狀腺乳頭狀癌(FVPTC)和濾泡性腺瘤(FA)鑒別診斷中的應用價值。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的42例FVPTC和57例FA的超聲聲像圖特征，結(jié)合病理對照研究。結(jié)果依據(jù)病灶有無包膜，F(xiàn)VPTC分為包膜內(nèi)型和非包膜內(nèi)型。非包膜內(nèi)型FVPTC結(jié)節(jié)平均大小顯著小于FA結(jié)節(jié)(17.42±11.34vs30.14±13.21，P<0.05)。包膜內(nèi)型FVPTC與FA結(jié)節(jié)形態(tài)、聲暈、實性成分回聲均勻性等聲像圖特征差異有統(tǒng)計學意義。非包膜內(nèi)型FVPTC與FA結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、縱橫比、聲暈、回聲、實性成分均勻性、鈣化、血流分布特征差異均有統(tǒng)計學意義。27例包膜內(nèi)型FVPTC超聲特征表現(xiàn)為 “可能良性” 12例和 “可疑惡性” 15例，15例非包膜內(nèi)型FVPTC超聲特征均表現(xiàn)為“可疑惡性”。結(jié)論不同病理類型FVPTC超聲表現(xiàn)差異較大，結(jié)合形態(tài)、聲暈、實性成分回聲均勻性等特征將有助于FA的鑒別診斷。

關(guān)鍵詞：甲狀腺腫瘤；超聲檢查,多普勒,彩色；診斷,鑒別

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲狀腺最常見的惡性腫瘤。眾多的PTC的亞型已被報道，經(jīng)典型PTC是最常見的亞型，濾泡型甲狀腺乳頭狀癌(follicular variant of papillary thyroid carcinoma，F(xiàn)VPTC)是第二種常見的亞型，約占所有PTC的9.0%～22.5%[1-2]。與經(jīng)典型PTC不同，F(xiàn)VPTC既有相對良性的超聲表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為經(jīng)典惡性。本研究回顧性分析FVPTC和濾泡性腺瘤(follicular adenoma，F(xiàn)A)的高頻超聲表現(xiàn)，結(jié)合病理結(jié)果進行分析，探討超聲在FVPTC和FA鑒別診斷中的價值。

1資料與方法

1.1臨床資料選取自2009年1月至2015年6月在湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院就診并經(jīng)手術(shù)病理證實的FVPTC患者共42例，其中男7例，女35例，年齡23～65歲，平均年齡(43.37±10.61)歲。另擇取同期在湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的FA57例，其中男14例，女43例，年齡27～67歲，平均年齡(46.54±12.43)歲。

1.2儀器與方法采用Philips IE33、Philips HD15、Aloka α7、Siemens Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)行甲狀腺多切面二維及彩色多普勒超聲檢查，并在檢查過程中儲存影像資料。由經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師回顧性分析所有病例的超聲影像資料，觀察并記錄結(jié)節(jié)的大小、形狀、邊界、聲暈、回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、實性成分回聲均勻性、鈣化、血流分布情況。邊界分為清晰、不清晰，形態(tài)分為規(guī)則(橢圓形)、不規(guī)則(毛刺、成角或微小葉)，縱橫比分為≥1和<1(結(jié)節(jié)的前后徑大于等于橫徑為縱橫比為≥1，否則為<1)，聲暈分為規(guī)則暈(完整、薄厚均勻)、不規(guī)則暈(薄厚不均或不完整)、無暈，內(nèi)部結(jié)構(gòu)分為實性、實性為主(實性成分≥50%)、囊性為主(實性成分<50%)，實性成分回聲分為極低回聲、低回聲、等回聲、高回聲，實性成分均勻性分為均勻或大體均勻、不均勻(斑片狀低回聲)，鈣化分為微小鈣化(直徑<2 mm)、粗大鈣化(直徑≥2 mm)、無鈣化。彩色多普勒血流成像(CDFI)觀察結(jié)節(jié)血流分布情況，參考相關(guān)文獻[3]將血流分為3型：Ⅰ型，結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊未見血流信號；Ⅱ型，結(jié)節(jié)周邊可探及較豐富血流信號，內(nèi)部無或僅有少許血流信號；Ⅲ型，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富，而周邊無或少許血流信號。在這些特征中，我們將極低回聲、形態(tài)不規(guī)則、微小鈣化、縱橫比≥1認為是惡性結(jié)節(jié)的指征[4-5]。當結(jié)節(jié)沒有上述的任何一個特征時，超聲判定其為“可能良性”；當有其中至少一個特征時，超聲判定其為“可疑惡性”。對42例FVPTC的病理切片進行復閱，重點觀察：(1)病灶的形態(tài)；(2)有無包膜。依據(jù)病灶有無包膜情況將FVPTC分為2種類型：包膜內(nèi)型FVPTC和非包膜內(nèi)型FVPTC。

2結(jié)果

2.1一般情況FA結(jié)節(jié)平均直徑(30.14±13.21)mm，包膜內(nèi)型FVPTC結(jié)節(jié)平均直徑(27.31±14.64)mm，非包膜內(nèi)型FVPTC結(jié)節(jié)平均直徑(17.42±11.34)mm。非包膜內(nèi)型FVPTC結(jié)節(jié)平均大小顯著小于FA結(jié)節(jié)(P<0.001)，包膜內(nèi)型FVPTC與FA結(jié)節(jié)平均大小相比，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1　包膜內(nèi)型FVPTC、非包膜內(nèi)型FVPTC

注：與FA相比,aP=0.143,bP<0.001。

病理診斷包膜內(nèi)型FVPTC 27例，超聲特征表現(xiàn)為“可能良性”12例，“可疑惡性”15例，病理診斷非包膜內(nèi)型FVPTC 15例，超聲特征均表現(xiàn)為“可疑惡性”。

2.2包膜內(nèi)型FVPTC、非包膜內(nèi)型FVPTC與FA結(jié)節(jié)超聲特征比較包膜內(nèi)型FVPTC與FA結(jié)節(jié)邊界、回聲、內(nèi)部成分、鈣化、血流分布、縱橫比表現(xiàn)相似，結(jié)節(jié)形態(tài)、聲暈、實性成分回聲均勻性等聲像圖特征差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。非包膜內(nèi)型FVPTC與FA結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、縱橫比、聲暈、回聲、實性成分均勻性、鈣化、血流分布特征差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。FA最常見的超聲特征為形態(tài)規(guī)則(94.7%)、邊界清晰(89.5%)、規(guī)則暈(82.5%)、等回聲(54.4%)或低回聲(43.9%)、實性(73.7%)、實性成分回聲均勻或大體均勻(89.5%)，無鈣化(86.0%)，縱橫比<1(100%)，周邊為主血流(73.7%)。包膜內(nèi)型FVPTC最常見的超聲特征為形態(tài)不規(guī)則(55.6%)，邊界清晰(92.6%)，不規(guī)則暈(59.3%)，低回聲(51.9%)或等回聲(48.1%)，實性(88.9%)，實性成分回聲不均勻(77.8%)，無鈣化(74.1%)，縱橫比<1(96.3%)，周邊為主型血流(55.6%)。非包膜內(nèi)型FVPTC最常見的超聲特征為形態(tài)不規(guī)則(100.0%)，邊界不清晰(100.0%)，無暈(86.7%)，極低回聲(60.0%)，實性(93.3%)，實性成分回聲不均勻(86.7%)，微小鈣化(53.3%)，縱橫比≥1(53.3%)，中央為主型血流(46.6%)，見表2，圖1。

3討論

作為甲狀腺乳頭狀癌的一種常見亞型，F(xiàn)VPTC在近年來被越來越多地報道。組織學上，F(xiàn)VPTC主要由濾泡組成，病理診斷需要依據(jù)其內(nèi)典型乳頭狀癌細胞核特征的存在(如核內(nèi)包涵體、核溝、毛玻璃樣核等)。依據(jù)組織學生長方式的不同，F(xiàn)VPTC分為非包膜(浸潤和彌漫)內(nèi)型和包膜內(nèi)型，前者侵襲性生長和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式類似于經(jīng)典型PTC，后者生物學行為更像濾泡型腫瘤[6]。FVPTC兩種類型的超聲表現(xiàn)與其組織病理學的不同緊密相關(guān)。本組資料顯示，包膜內(nèi)型FVPTC組結(jié)節(jié)中無1例為極低回聲；13例(48.1%)呈等回聲，鏡下表現(xiàn)為其瘤體由無乳頭狀結(jié)構(gòu)的大小不等的濾泡構(gòu)成，膠質(zhì)豐富，由于膠質(zhì)與濾泡上皮聲阻抗大，在聲像圖中形成強反射界面，故表現(xiàn)為等回聲；14例(51.9%)呈低回聲，鏡下表現(xiàn)為其瘤體由較均一的小濾泡及頓挫型乳頭狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成，膠質(zhì)含量少，在聲像圖中不會形成強反射界面，回聲較低。包膜內(nèi)型FVPTC與FA回聲的相似性，與瘤體內(nèi)豐富的濾泡、纖維化和細胞構(gòu)成有關(guān)，可能是包膜內(nèi)濾泡來源腫瘤組織學特征相似性的體現(xiàn)。非包膜內(nèi)型FVPTC多表現(xiàn)為極低回聲和低回聲，等回聲較少，可能與其惡性程度高，瘤細胞呈乳頭樣結(jié)構(gòu)排列，膠質(zhì)成分較少有關(guān)。微小鈣化在病理學中代表了沉積在PTC上皮細胞的砂粒體[7]，對診斷PTC有較高的特異性。雖然有研究認為FVPTC中微小鈣化的顯示率低于典型PTC[8]，但在本組非包膜內(nèi)型FVPTC中微小鈣化仍占較高的比率，與FA有顯著差異，對鑒別結(jié)節(jié)的良惡性仍有重要價值。

表2　包膜內(nèi)型FVPTC、非包膜內(nèi)型FVPTC與FA結(jié)節(jié)超聲特征比較/個數(shù)(%)

注：B與A相比，aP<0.05；C與A相比，bP<0.05；B與C不比較。

注： 圖①包膜內(nèi)型FVPTC聲像圖，圖①a二維超聲示低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲不均勻,圖①b彩色多普勒血流成像示結(jié)節(jié)周邊為主型血流信號;圖②包膜內(nèi)型FVPTC聲像圖，二維超聲示結(jié)節(jié)聲暈不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，見斑片狀低回聲;圖③非包膜內(nèi)型FVPTC聲像圖,圖③a二維超聲示低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見微小鈣化,圖③b彩色多普勒血流成像示結(jié)節(jié)中央為主型血流信號;圖④非包膜內(nèi)型FVPTC聲像圖，二維超聲示極低回聲結(jié)節(jié)，縱橫比≥1，內(nèi)見微小鈣化;圖⑤濾泡性腺瘤聲像圖，二維超聲示等回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲均勻，周邊有規(guī)則暈。

圖1FVPTC和FA的聲像圖

甲狀腺結(jié)節(jié)聲暈是指環(huán)繞于結(jié)節(jié)周邊的帶狀低回聲，被認為是結(jié)節(jié)的包膜、受壓的甲狀腺實質(zhì)或周圍被擠壓的血管[9]。邊界清晰、規(guī)則的包膜是病理醫(yī)生診斷濾泡性腺瘤的重要依據(jù)。本研究中，F(xiàn)A周邊多為包膜形成的聲暈，暈較完整規(guī)則，與以往報道一致[10]。Silley等[11]認為，聲暈更多見于良性濾泡腫瘤，厚度均勻、連續(xù)完整的聲暈多提示結(jié)節(jié)為良性。包膜內(nèi)型FVPTC由于有相對完整的包膜，有7例(7/27,25.9%)也表現(xiàn)為規(guī)則暈，但多數(shù)(16/27,59.3%)表現(xiàn)為薄厚不均或不完整的不規(guī)則暈，表明部分包膜內(nèi)型FVPTC向周圍組織的浸潤生長。非包膜內(nèi)型FVPTC大多為無暈(13/15，86.7%)。無暈或不規(guī)則暈時提示腫瘤的惡性風險增加，尤其是無暈時惡性風險系數(shù)較高[12]。主要原因是無包膜時，惡性結(jié)節(jié)向外侵襲性生長，與周圍組織缺乏明顯邊界。

本研究結(jié)果顯示，有55.6%的包膜內(nèi)型FVPTC表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，與其病灶向包膜的侵犯生長有關(guān)，超聲表現(xiàn)為成角或微小葉。在部分包膜內(nèi)型FVPTC中，邊緣成角或微小葉是其提示惡性的唯一超聲征象。包膜內(nèi)型FVPTC由于有包膜包繞，病變傾向于與周圍組織水平生長，因此縱橫比≥1少見。非包膜內(nèi)型FVPTC由于缺乏包膜的局限，向周圍組織浸潤生長，故較多見縱橫比≥1，且均表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則。非包膜內(nèi)型FVPTC的平均大小顯著低于FA，而包膜內(nèi)型FVPTC的平均大小與FA相比差異無統(tǒng)計學意義。正如上面所述，包膜內(nèi)型FVPTC在聲像圖中有相對良性的超聲表現(xiàn)，而非包膜內(nèi)型FVPTC有更多的可疑惡性超聲征象，因此，非包膜內(nèi)型FVPTC能更早地被超聲醫(yī)生診斷并通過手術(shù)治療，而包膜內(nèi)型FVPTC除非超過10 mm大小或直到它們的大小引起臨床癥狀，它們不會被予以相關(guān)的診斷措施比如細針抽吸活檢。

常見的可疑超聲征象，如形態(tài)不規(guī)則、極低回聲、微小鈣化、縱橫比≥1對鑒別PTC有較高的診斷率，這同樣適用于非包膜內(nèi)型FVPTC。本組結(jié)果顯示15例非包膜內(nèi)型FVPTC均表現(xiàn)為“可疑惡性”超聲征象，類似于典型PTC的超聲表現(xiàn)，與以往的研究結(jié)果一致[13]。但這種“可疑惡性”超聲征象對鑒別包膜內(nèi)型FVPTC并不同樣有效。包膜內(nèi)型FVPTC有15例結(jié)節(jié)提示“可疑惡性”， 但有12例均表現(xiàn)為“可能良性”超聲征象。這12例“可能良性”包膜內(nèi)型FVPTC有相對良性的超聲表現(xiàn)，如橢圓形，邊界清晰，有聲暈等。我們再重點觀察這12例“可能良性”結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)，有6例結(jié)節(jié)內(nèi)部實性成分回聲不均勻，其中2例內(nèi)可見斑片狀低回聲。值得注意的是，包膜內(nèi)型FVPTC和非包膜內(nèi)型FVPTC內(nèi)部實性成分大多不均勻，與FA相比差異有統(tǒng)計學意義。Wang等[14]發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)細胞內(nèi)纖維間質(zhì)的多少決定了結(jié)節(jié)回聲是否均勻或不均勻，有相當比例的纖維間質(zhì)(顯微鏡下觀>20%)與結(jié)節(jié)回聲不均有關(guān)。這些結(jié)節(jié)內(nèi)的不均質(zhì)回聲，可能與其病灶內(nèi)纖維間質(zhì)成分的增多有關(guān)，而部分結(jié)節(jié)內(nèi)的斑片狀低回聲為間質(zhì)成分在聲像圖中發(fā)生后方回聲衰減造成[15]。

在結(jié)節(jié)的血流方面，F(xiàn)A多表現(xiàn)為周邊完全或部分環(huán)繞的豐富血流，易被正確診斷。本研究中，包膜內(nèi)型FVPTC多見周邊為主型血流，與FA相比差異無統(tǒng)計學意義。非包膜內(nèi)型FVPTC多見中央為主型血流，與FA差異顯著。有研究表明[16-17]，中央為主型血流多見于惡性結(jié)節(jié)內(nèi)，結(jié)節(jié)內(nèi)部的高血供血流提示可疑惡性。結(jié)合結(jié)節(jié)內(nèi)部的豐富血流，我們對非包膜內(nèi)型FVPTC較易作出正確診斷，但部分包膜內(nèi)型FVPTC因周邊豐富的血流與FA較難鑒別，也許這也是FVPTC易被誤診為良性的原因。

綜上所述，不同病理類型的FVPTC超聲表現(xiàn)差異較大，非包膜內(nèi)型FVPTC往往有經(jīng)典型PTC的超聲表現(xiàn)易于診斷，而包膜內(nèi)型FVPTC由于其相對良性的超聲表現(xiàn)，與FA的鑒別存在一定的困難，需要對結(jié)節(jié)多切面重點觀察，結(jié)合形態(tài)、聲暈、實性成分回聲均勻性等特征綜合判斷，將有助于超聲對其進行鑒別診斷。

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Value of ultrasonography in the differential diagnosis of follicular variant of papillary thyroid carcinoma and follicular adenoma

DAI Ni-na1,LIU Chao2,ZHANG Wen-jun1

(1.DepartmentofUltrasound,TaiheHospital,TheAffiliatedHospitalofHubeiUniversityofMedicine,Shiyan，Hubei442000,China;2.DepartmentofUltrasound,TianjinInternationalTravelHealthCareCenter,Tianjin300457,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the usefulness of ultrasonography in distinguishing follicular variant of papillary thyroid carcinoma (FVPTC) from follicular adenoma (FA).MethodsWith corresponding pathological features taken into account,sonographic features of 42 patients with FVPTC and 57 patients with follicular adenoma confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed.ResultsAccording to the lesion with or without capsular,the FVPTC was categorized into encapsulated and nonencapsulated types.Mean tumor diameter was markedly lower in nonencapsulated FVPTC compared to FA (17.42±11.34vs30.14±13.21 mm,P<0.05).Sonographic features of shape,sonographic halo,and echotexture were statistically significant between encapsulated FVPTC and FA.Sonographic features of shape,margin,aspect ratio,sonographic halo,echogenicity,echotexture,calciications,and color flow were all statistically significant between nonencapsulated FVPTC and FA.Of the 27 nodules diagnosed as encapsulated FVPTC,12 showed “probably benign” US features and 15 showed “suspicious malignant” US features,while 15 nodules diagnosed as nonencapsulated FVPTC all showed “suspicious malignant” US features.ConclusionsDifferent pathological subtypes of FVPTC have different sonographic appearances.Combining with US features such as shape,sonographic halo,and echotexture,it will be useful in the differential diagnosis of these lesions and FA.

Key words:Thyroid neoplasms;Ultrasonography,doppler,color;Diagnosis,differential

通信作者：張文君，女，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：心臟及小器官疾病超聲診斷，E-mail：zhangwenjun2016@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.021

(收稿日期：2016-02-14 ,修回日期：2016-05-07)