張秋玲 劉廣洲（吉林市創(chuàng)傷醫(yī)院，吉林 吉林 132013）

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某院2013年～2014年硫酸依替米星注射液使用合理性的分析

張秋玲 劉廣洲
（吉林市創(chuàng)傷醫(yī)院，吉林 吉林 132013）

【摘要】目的 分析硫酸依替米星在某院應(yīng)用的合理性，為指導(dǎo)臨床合理用藥提供參考依據(jù)。方法 采用回顧性的調(diào)查分析方法，調(diào)取某院2013年1月至2014年12月住院患者病例，共計200份。結(jié)合大量文獻(xiàn)、藥品說明書等對取得的病例進(jìn)行統(tǒng)計與分析。結(jié)果 該院硫酸依替米星的使用在用藥途徑、聯(lián)合用藥方面比較合理，但是在用藥指征、用藥劑量、用藥診斷、用藥療程、遴選藥品方面存在問題。結(jié)論 該院在臨床使用依替米星的過程中存在一些不合理現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)對臨床用藥的監(jiān)督和管理以及對醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識的培訓(xùn)，以提高藥物使用的合理性。

【關(guān)鍵詞】硫酸依替米星；分析；合理用藥

依替米星屬半合成的一種新的水溶性廣譜抗生素，是慶大霉素的衍生物，是我國科研人員獨(dú)立研制開發(fā)的具有自主知識產(chǎn)權(quán)的國家一類新藥，具有高效、安全、廣譜抗菌、無交叉耐藥性等特點(diǎn)[1-2]。作為第三代氨基糖苷類藥物，與前二代相比，抗菌譜和抗菌活性進(jìn)一步增強(qiáng)。然而，在實際用藥過程中，硫酸依替米星的合理使用受到多方面因素的影響。如藥物的使用指征，用藥診斷，聯(lián)合用藥，用藥的劑量，用藥的療程，用藥的頻次等。因此，臨床醫(yī)師必須根據(jù)患者的年齡和病情，按照疾病的相關(guān)治療指南及藥品說明書合理使用藥物，避免濫用依替米星，引起不良反應(yīng)。

為了分析該藥在某院使用是否合理，本研究抽取該院2013年1月至2014年12月使用硫酸依替米星的住院患者病歷共計200份，進(jìn)行用藥分析，為臨床合理用藥提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用回顧性調(diào)查方法，從某院醫(yī)師電子病例系統(tǒng)中抽取2013年1月至2014年12月住院患者中使用硫酸依替米星的病例200例。其中普外科136例，急診科22例，內(nèi)分泌血液病區(qū)11例，耳鼻喉科病區(qū)8例，心胸外科1例，消化一科2例，消化二科3例，骨一科3例，骨二科4例，神經(jīng)內(nèi)科1例，綜合一內(nèi)科病區(qū)2例，心血管重癥病區(qū)3例，婦產(chǎn)科一病區(qū)2例，泌尿外科1例，呼吸老年病區(qū)1例。

1.2 分析方法：建立Excel表格，記錄患者的性別，年齡，入院診斷，用藥療程，用法用量，聯(lián)合用藥等資料。同時對記錄的各項指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，以大量文獻(xiàn)、藥品說明書及感染性相關(guān)疾病治療指南等作為參考依據(jù)，對結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 使用依替米星的科室分布：200份病例中，普外科136例，占比68%；急診科22例，占比11%；內(nèi)分泌血液病區(qū)11例，占比5.5%；耳鼻喉科病區(qū)8例，占比4%；其余23例?？梢?，使用依替米星的科室以普外科和急診科為主。結(jié)果見表1。

表1 200例病例科室分布

2.2 病例年齡分布：200份病例中，男性110例，女性90例；年齡17～84歲，其中＜20歲者5例，占比2.5%；20～40歲者54例，占比27%；40～60歲者93例，占比46.5%；＞60歲者48例，占比24%。見表2。

表2 200例病例年齡分布

2.3 患者疾病組成情況。200份病例疾病組成：腹部疾?。懩医Y(jié)石；膽總管結(jié)石；膽囊炎；脾破裂；急、慢性胰腺炎；腸梗阻；腸粘連；急、慢性闌尾炎；胃炎；膽管擴(kuò)張；閉合性腹部損傷；急性胃腸炎；消化性潰瘍；腹部腫物等）；婦科疾?。殉舶┬g(shù)后；乳腺炎；子宮肌瘤；盆腔包塊性質(zhì)待查等）；外傷（胸外傷；左足外傷；頭外傷；鼻外傷；足拇指外傷；頭面部外傷；腰部外傷；胸外傷；左手外傷；鼻骨骨折、左足跟骨骨折等）；耳鼻咽喉科疾?。毙匝恃住⒈浅鲅?、鼻息肉、外耳道炎等）；頸部疾病（甲狀腺腫物等）；胸部疾?。ǚ蝺?nèi)感染；肺部感染；食道癌等）；其他（泌尿道感染；左側(cè)輸尿管結(jié)石；糖尿??；腦血栓；冠心?。话l(fā)熱待查；褥瘡合并感染；背部膿腫；腹股溝斜疝；腦出血術(shù)后；左足背軟組織感染；右拇指軟組織缺損；腹痛待查；腰痛待查等）。

2.4 聯(lián)合用藥情況：200份病例中，單獨(dú)用藥99例，聯(lián)合用藥101例，其中，聯(lián)合1種抗感染藥物97例，聯(lián)合2種抗感染藥物4例，無聯(lián)合2種以上抗感染藥物的情況。常聯(lián)合使用的抗感染藥物有硝基咪唑類合成抗菌藥：甲硝唑、替硝唑；喹諾酮類抗菌藥：左氧氟沙星。

2.5 藥物用量及頻次：200份病例中，硫酸依替米星一日一次（qd），每次0.15 g使用者75例，占比37.5%；硫酸依替米星qd，每次0.20 g使用者73例，占比36.5%；硫酸依替米qd，每次0.10 g使用者26例，占比13%；其他藥物頻次及用量的使用者26例?？梢姡蛩嵋捞婷仔堑氖褂妙l次以qd為主，使用劑量以每次0.15 g或0.20 g為主。結(jié)果見表3。

2.6 用藥療程：硫酸依替米星的用藥療程為1天的患者150例，占比75%；硫酸依替米星的用藥療程為2 d的患者33例，占比16.5%；其他用藥療程的患者17例?？梢?，硫酸依替米星的用藥療程以1 d為主。結(jié)果見表4。

2.7 用藥不合理表現(xiàn)：使用依替米星的患者無指征用藥48例，占比24%；診斷與用藥不符41例，占比20.5%；聯(lián)合用藥不適宜31例，占比15.5%；用藥劑量不合理13例，占比6.5%；遴選藥品不適宜11例，占比5.5%。可見，依替米星的不合理表現(xiàn)以無指征用藥為主。結(jié)果見表5。

表3 200例病例的用藥劑量及用藥頻次分布

表4 200例病例的用藥療程

表5 用藥不合理表現(xiàn)

注：聯(lián)合用藥不適宜：用藥與診斷不符的聯(lián)合用藥和遴選藥品不適宜聯(lián)合用藥以及無指征聯(lián)合用藥

3 討 論

3.1 無指征用藥：有兩種表現(xiàn)：第一種為無感染指征用藥，如診斷冠心病、腦血栓、鼻出血、鼻息肉、甲狀腺腫物等。究其原因：臨床醫(yī)師對疾病缺乏了解，濫用抗菌藥物。第二種是患者可能存在感染但在病歷中并未記錄，如診斷為左側(cè)輸尿管結(jié)石、糖尿病等患者。無指征用藥不僅會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，同時也從側(cè)面反映了個別醫(yī)師對用藥及臨床知識掌握的不全以及對患者缺乏耐心和細(xì)心，希望這些情況能引起個別醫(yī)師的重視。

3.2 用藥劑量不合理：經(jīng)研究，氨基糖苷類藥物，一日一次的給藥方案優(yōu)于一日多次給藥，因為氨基糖苷類的耳毒性與藥物的積聚量成正比，在每日給藥量相同時，一次給予較大劑量，內(nèi)耳的藥物濃度較多次給藥低[3]。依替米星成年人的常規(guī)劑量為100～150 mg，qd或bid。老年人由于臟器功能下降及自身基礎(chǔ)疾病較多，用藥更易發(fā)生不良反應(yīng)，因此老年人用藥劑量應(yīng)較成年人常規(guī)劑量低。200份病例中60歲以上患者使用依替米星的病例48例，占比24%，其中有9例按照成人最大劑量“200 mg，qd”給藥，未予減量處理。2例年齡＜60歲的患者按“200 mg，bid”給藥，體內(nèi)一天蓄積的劑量過多，可能會造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)。1例患者按“50 mg，qd”給藥，劑量過小，達(dá)不到相應(yīng)的抗菌效應(yīng)。1例腎功不全患者按“250 mg，qd”給藥，劑量過大，會加重腎臟的負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步損害腎臟功能。因此為了確保用藥安全，應(yīng)根據(jù)患者年齡及肌酐水平確定用藥劑量。

3.3 用藥與診斷不符：使用依替米星的病例中共計41例診斷腹痛待查、腰痛待查、發(fā)熱待查等疾病，其臨床診斷不明確，用藥缺乏臨床依據(jù)，應(yīng)引起重視。

3.4 用藥療程：使用依替米星的科室以普外科和急診科為主，其中普外科136例，占比68%；急診科22例，占比11%。這兩個科室夜間患者較多，由于該院夜間不允許進(jìn)行藥物試敏且依替米星用前不需試敏可以直接用于患者，導(dǎo)致依替米星在這兩個科室應(yīng)用較多。用藥第二日，該院醫(yī)師大多會選擇更換可試敏的抗菌藥物如頭孢類抗菌藥物進(jìn)行治療，這就出現(xiàn)了上文依替米星多為使用一天的現(xiàn)象。但筆者認(rèn)為有些疾病可繼續(xù)應(yīng)用依替米星進(jìn)行治療，治療72 h后根據(jù)患者病情及相應(yīng)的檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，不應(yīng)無理由頻繁更換藥物。

3.5 遴選藥品不適宜：該情況主要體現(xiàn)在消化科、耳鼻喉、骨科等科室的病例，如骨科左足背軟組織感染、左拇指軟組織缺損等軟組織感染，耳鼻喉科的外耳道炎以及消化科常見的胃炎、消化性潰瘍等，選用依替米星治療。軟組織感染的病原菌主要是金葡菌、大腸埃希菌，肺炎克雷氨伯等腸桿菌科細(xì)菌、消化鏈球菌等革蘭陽性厭氧菌、脆弱擬桿菌等，第一代或第二代頭孢菌素對上述病菌抗菌活性強(qiáng)。外耳道炎的病原菌主要以金黃色葡萄球菌為主，其次為耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，真菌，綠膿桿菌[4]等，第一代或第二代頭孢菌素對上述病菌抗菌活性強(qiáng)。胃炎、消化性潰瘍的病原菌主要為幽門螺桿菌，目前臨床上關(guān)于幽門螺桿菌的治療主要采用二連法，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)、四聯(lián)法[5]。依替米星對需氧革蘭陰性桿菌作用強(qiáng)，對鏈球菌屬無效，陽性球菌中僅對葡萄球菌有抗菌活性，相比作用也較弱于第一代或第二代頭孢菌素，因此，以上病例應(yīng)選用針對革蘭陽性菌或幽門螺桿菌活性強(qiáng)的抗菌藥物，盡量不選擇依替米星進(jìn)行治療。

3.6 聯(lián)合用藥：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確的指征，對于單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，對于聯(lián)合一種藥物有效的，不需聯(lián)合兩種以上的藥物。統(tǒng)計顯示，該院聯(lián)合使用依替米星的病例共計101例，其中與依替米星聯(lián)合使用最多的是甲硝唑，其次是替硝唑和左氧氟沙星。聯(lián)合用藥大多分布在普外科，多見于診斷為急性闌尾炎、膽囊炎、膽結(jié)石、腸梗阻等的患者。由于甲硝唑和替硝唑均對厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，與依替米星聯(lián)合治療腹腔和盆腔方面的感染屬合理情況。左氧氟沙星對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌及金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性菌有較強(qiáng)的抗菌作用，與依替米星聯(lián)合治療急性闌尾炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石等疾病可以增強(qiáng)抗菌能力，也屬合理情況。除了診斷與用藥不符聯(lián)合用藥和遴選藥品不適宜聯(lián)合用藥以及無指征聯(lián)合用藥三方面，該院的聯(lián)合用藥比較合理。

綜上所述，本次調(diào)查表明該院硫酸依替米星的使用在用藥途徑、聯(lián)合用藥方面比較合理，但是在用藥指征、用藥劑量、用藥診斷、用藥療程、遴選藥品方面仍存在問題，其中以無指征用藥為主要不合理表現(xiàn)。建議臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握硫酸依替米星的使用指征，了解其藥效及藥動學(xué)，關(guān)注其不良反應(yīng)，做到合理使用依替米星，達(dá)到應(yīng)有的治療效果。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號：R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）09-0197-02